管輝琴 周麗玲

支氣管肺炎是兒童常見呼吸系統(tǒng)疾病，因患兒支氣管管腔狹窄，加上肺部發(fā)育不成熟，導(dǎo)致痰液不易排出，阻塞呼吸道，易引起反復(fù)咳嗽、咳痰、呼吸困難，加重患兒病情，甚至危及生命[1]。如何促進(jìn)支氣管肺炎患兒有效排痰，對促進(jìn)康復(fù)、改善預(yù)后尤為重要。多頻振動(dòng)治療儀是利用物理定向叩擊法，對氣管黏膜表面及其分泌物，產(chǎn)生松弛作用，促進(jìn)痰液排出，且其振動(dòng)功能還能促進(jìn)已松弛的痰液排出患兒體外[2]。多頻振動(dòng)治療儀操作簡單，可根據(jù)個(gè)體病情調(diào)節(jié)治療頻率，且不受體位影響，在呼吸系統(tǒng)疾病中得到廣泛應(yīng)用[3]。分期運(yùn)動(dòng)是根據(jù)患兒病情分期采取的針對性運(yùn)動(dòng)干預(yù)，使患兒在不同疾病分期得到合理的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，提高肺功能[4]。因此本研究將多頻振動(dòng)治療儀與分期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合用于支氣管肺炎患兒護(hù)理中，旨在為促進(jìn)支氣管肺炎患兒肺康復(fù)護(hù)理提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機(jī)對照研究，選取2020 年4 月—2022 年4 月?lián)嶂菔信R川區(qū)第一人民醫(yī)院收治的支氣管肺炎患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《兒科學(xué)（第9 版）》中支氣管肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸急促，肺部聽診可聞及濕啰音，且經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診；（2）病變局限于單側(cè)肺部；（3）年齡2～6 歲；（4）病程超過5 d，或重度支氣管肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并混合感染性肺炎、大葉性肺炎及支原體、衣原體肺炎等其他類型肺炎；（2）合并肺結(jié)核、支氣管哮喘等其他呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）智力發(fā)育遲緩、聽力障礙或依從性差不能配合分期運(yùn)動(dòng)干預(yù)；（4）合并嚴(yán)重心血管、消化系統(tǒng)疾??；（5）生命體征不穩(wěn)定或病情急劇惡化；（6）入組前3 d 已接受支氣管肺炎相關(guān)治療。脫落標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間＜1 周，隨訪過程中失訪或主動(dòng)退出。共納入90 例支氣管肺炎患兒進(jìn)行研究，每組30 例；研究期間A 組失訪2 例，C 組失訪1 例，B 組1 例患兒住院期間病情變化轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)病房。最終A 組納入28 例，B 組、C 組各納入29 例。患兒家屬均簽署研究知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

A 組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括住院期間對患兒及家屬進(jìn)行健康教育，通過建立微信群，向患兒家屬推送支氣管肺炎相關(guān)知識，指導(dǎo)患兒家屬合理搭配患兒飲食，以清淡為主，忌生冷刺激食物；保持病房內(nèi)適宜溫度、濕度，遵醫(yī)囑給予吸氧、霧化吸入。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)叩背排痰，護(hù)理人員使用右手空心半握，利用腕部自下向上、自外向內(nèi)叩擊患兒背部。出院前再次進(jìn)行健康宣教，發(fā)放健康宣傳冊、建立微信群，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)微信群管理，每日在微信群中推送疾病相關(guān)知識。通過微信、電話方式進(jìn)行隨訪，為患兒進(jìn)行居家飲食、健康指導(dǎo)，跟蹤患兒居家恢復(fù)情況。

B 組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上使用多頻振動(dòng)治療儀進(jìn)行干預(yù)。住院期間協(xié)助患兒取側(cè)臥位，年齡偏小不能配合的患兒囑家屬將其直立抱在胸前背向護(hù)理人員，使用多頻振動(dòng)治療儀（無錫華納醫(yī)療科技，型號：Huana 220LD2），根據(jù)患兒年齡、病情選擇合適振動(dòng)頻率（10～20 Hz），護(hù)理人員將治療儀叩擊頭在患兒背部自外向內(nèi)、自下向上緩慢叩擊，每次治療15 min，3 次/d。

C 組在B 組基礎(chǔ)上聯(lián)合分期運(yùn)動(dòng)干預(yù)。建立運(yùn)動(dòng)分期干預(yù)小組，由1 名護(hù)士長與5 名責(zé)任護(hù)士組成，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)與定期考核，由小組成員進(jìn)行分期運(yùn)動(dòng)干預(yù)。具體干預(yù)措施包括（1）住院期間實(shí)施急性期運(yùn)動(dòng)干預(yù)。在患兒病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)患兒家屬輔助患兒進(jìn)行臥式體操，以握拳、伸屈肘關(guān)節(jié)為主，或采用游戲引導(dǎo)方式，如模仿小雞、小鴨等小動(dòng)物進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)，并引導(dǎo)患兒學(xué)小動(dòng)物叫發(fā)出“吼”“哈”“喵”等聲音，運(yùn)動(dòng)時(shí)間由每次10 min 開始，每周3 次；隨后逐漸增加至每次30 min，2 次/d。（2）出院1～2 周實(shí)施慢性持續(xù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)。通過微信群推送持續(xù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施，指導(dǎo)患兒家屬帶領(lǐng)患兒居家運(yùn)動(dòng)，主要以體位訓(xùn)練為主，保持病變部位在高處，如：①右肺上葉采取半坐位；②左肺上葉尖段采取屈背坐位，懷抱抱枕；③左、右肺中葉采取健側(cè)臥位，抬高床腳30°；④左、右肺下葉采取俯臥位，抬高床腳30°；體位訓(xùn)練每次10～20 min，2 次/d。（3）出院3～4 周實(shí)施恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)干預(yù)。根據(jù)患兒興趣愛好，選擇羽毛球、游泳、慢跑等低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，起始運(yùn)動(dòng)每次30 min，每周3 次，逐漸增加至，每次60 min，1 次/d。三組均住院期間干預(yù)1～2 周，出院后干預(yù)4 周，共5～6 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）癥狀消失時(shí)間。記錄三組患兒咳嗽、咳痰、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間。（2）排痰量。干預(yù)1、3、5、7 d 時(shí)，指導(dǎo)患兒家屬從晨起開始用醫(yī)用量杯收集患兒24 h 痰液標(biāo)本，記錄24 h 排痰量。（3）潮式肺功能。干預(yù)前、干預(yù)5～6 周后，使用肺功能儀（德國耶格，型號：MasterScreen）測定患兒潮式肺功能指標(biāo)，包括潮氣量（VT）、呼吸比（TI/TE）、達(dá)峰容積比（VPEF/VE）、達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）。（4）干預(yù)期間，記錄兩組患兒肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，（±s）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，多組間比較用單因素方差分析，多組間兩兩比較用LSD-t 檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

三組年齡、性別等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 三組癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較

C 組癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間均最短，其次為B 組，A 組均最長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較[d，（±s）]

表2 三組癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間比較[d，（±s）]

*與A 組比較，P＜0.05；#與B 組比較，P＜0.05。

組別 癥狀消失時(shí)間住院時(shí)間咳嗽 咳痰 肺部啰音A 組（n=28） 7.93±1.82 6.68±1.52 5.82±1.42 11.14±1.60 B 組（n=29） 7.03±1.50* 5.93±1.31* 5.10±1.21* 10.31±1.58*C 組（n=29） 6.21±1.37*# 5.10±1.18*# 4.38±1.18*# 9.14±1.36*#F 值 8.525 9.882 9.203 12.583 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 三組排痰量比較

C 組干預(yù)1、3 d 排痰量最多，干預(yù)5、7 d 排痰量最少，三組組間、時(shí)點(diǎn)、組間時(shí)點(diǎn)交互比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=19.625、P＜0.001，F(xiàn)時(shí)點(diǎn)=259.382、P＜0.001，F(xiàn)時(shí)點(diǎn)×組間=44.314、P＜0.001），見表3。

表3 三組排痰量比較[mL，（±s）]

表3 三組排痰量比較[mL，（±s）]

組別 干預(yù)1 d 干預(yù)3 d 干預(yù)5 d 干預(yù)7 d A 組（n=28） 7.43±1.36 8.24±1.57 7.68±1.52 5.26±0.91 B 組（n=29） 9.25±1.73 10.46±1.98 8.13±1.66 4.85±0.72 C 組（n=29） 12.18±2.32 12.86±2.49 6.27±1.25 2.15±0.46

2.4 三組潮氣肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，三組潮氣肺功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，C 組潮氣肺功能指標(biāo)均最高，其次為B 組，A 組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組潮氣肺功能比較（±s）

表4 三組潮氣肺功能比較（±s）

*與A 組比較，P＜0.05；#與B 組比較，P＜0.05。

組別 VT（mL/kg）TI/TE（%）VPEF/VE（%）TPTEF/TE（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后A 組（n=28） 6.06±0.34 6.53±0.57 82.46±3.72 85.23±4.15 25.67±2.46 31.27±3.46 23.76±2.18 30.75±3.28 B 組（n=29） 6.12±0.42 7.03±0.76* 81.95±3.46 87.85±4.83* 25.82±2.61 33.82±3.78* 23.31±2.05 33.42±3.67*C 組（n=29） 5.96±0.28 7.52±0.95*# 82.73±3.85 90.48±5.24*# 25.49±2.34 36.18±4.25*# 23.58±2.12 35.84±4.07*#F 值 1.597 11.835 0.338 8.640 0.129 11.563 0.324 13.552 P 值 0.209 ＜0.001 0.714 ＜0.001 0.879 ＜0.001 0.724 ＜0.001

2.5 三組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率比較

C 組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率最低，其次為B 組，A 組最高，采用Fisher 精確檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044），見表5。

表5 三組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

小兒支氣管肺炎起病急、易反復(fù)，由于患兒不能配合主動(dòng)咳痰，與成人患者相比更容易出現(xiàn)痰液在呼吸道黏附，影響呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，加重肺部感染程度，影響治療效果與疾病康復(fù)[6]。傳統(tǒng)叩背排痰法雖然能一定程度幫助患兒將痰液排出，但手法力度難以控制，較輕則無法達(dá)到振動(dòng)頻率，不能有效促進(jìn)痰液脫落、排出[7]。因此尋找有效干預(yù)措施促進(jìn)支氣管肺炎患兒痰液排出，可對促進(jìn)患兒康復(fù)起到積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，C 組癥狀消失時(shí)間及住院時(shí)間最短，其次為B 組，A 組最長，且C 組干預(yù)1、3 d 排痰量顯著高于B 組、A 組，說明多頻振動(dòng)治療儀聯(lián)合分期運(yùn)動(dòng)能有效促進(jìn)支氣管肺炎患兒痰液排出，改善患兒臨床癥狀。多頻振動(dòng)治療儀具有振動(dòng)、叩擊兩種功能，一方面能松弛液化痰液，一方面能促進(jìn)痰液脫落排出[8]。多頻振動(dòng)治療儀與傳統(tǒng)叩背排痰法相比，能根據(jù)患兒病情與耐受程度，調(diào)節(jié)振動(dòng)頻率，并保持恒定節(jié)律，使叩擊力量平穩(wěn)、持續(xù)，增加了患兒舒適感，提高了排痰效果[9]。分期運(yùn)動(dòng)通過根據(jù)疾病急性期、持續(xù)期與緩解期，制訂分期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，急性期以舒緩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，避免了劇烈運(yùn)動(dòng)造成的缺氧加重，也適當(dāng)?shù)卦黾恿诉\(yùn)動(dòng)量，通過引導(dǎo)患兒上肢運(yùn)動(dòng)配合發(fā)聲，能讓患兒吸氣時(shí)自然鼓起腹部，呼氣時(shí)收縮，促進(jìn)患兒咳嗽、咳痰[10]。將多頻振動(dòng)治療儀與分期運(yùn)動(dòng)聯(lián)合使用，增強(qiáng)了排痰效果，能更有助于促進(jìn)支氣管肺炎患兒痰液排出，進(jìn)而改善患兒臨床癥狀。

肺功能檢測是評估支氣管肺炎患兒疾病損害程度的重要手段，由于小兒呼吸道解剖結(jié)構(gòu)與成人不同，呼吸道生理病理變化具有自身特點(diǎn)，肺功能參數(shù)一定程度能反映患兒肺部感染程度[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，C 組干預(yù)后VT、TI/TE、VPEF/VE、TPTEF/TE 最高，其次為B 組，A 組最低，說明多頻振動(dòng)治療儀聯(lián)合分期運(yùn)動(dòng)能提高支氣管肺炎患兒肺功能。多頻振動(dòng)治療儀通過促排痰作用，及時(shí)清除黏附在呼吸道黏膜上的痰液，增強(qiáng)纖毛清除能力，減輕氣道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而增強(qiáng)肺潮氣量，提高患兒肺功能[13]。但多頻振動(dòng)治療儀僅能在住院期間進(jìn)行連續(xù)干預(yù)，不能促進(jìn)支氣管肺炎患兒出院后恢復(fù)期肺功能恢復(fù)。分期運(yùn)動(dòng)中持續(xù)期運(yùn)動(dòng)計(jì)劃主要以呼吸訓(xùn)練為主，能有效增強(qiáng)膈肌、胸腹肌肉運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)氣體交換，增強(qiáng)患兒肺通氣功能[14]。緩解期的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃進(jìn)一步增強(qiáng)了患兒戶外運(yùn)動(dòng)量，增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，幫助養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，不僅能提高患兒肺功能，也有助于增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)患兒康復(fù)[15]。分期運(yùn)動(dòng)彌補(bǔ)了多頻振動(dòng)治療儀干預(yù)時(shí)間的局限，能針對性對支氣管肺炎患兒不同分期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，與多頻振動(dòng)治療儀聯(lián)合使用，更有助于促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)。

促進(jìn)痰液排出是預(yù)防支氣管肺炎患兒肺不張、肺膿腫、肺大泡等肺部并發(fā)癥的重要措施[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，C 組肺部并發(fā)癥發(fā)生率最低，其次為B 組，A 組最高，說明多頻振動(dòng)治療儀聯(lián)合分期運(yùn)動(dòng)能有效降低支氣管肺炎患兒肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。多頻振動(dòng)治療儀具有較強(qiáng)的穿透性，能作用于深部細(xì)小氣道，有效舒張支氣管平滑肌，進(jìn)而改善支氣管肺炎患兒肺部通氣狀況，預(yù)防肺不張、肺大泡的發(fā)生[17-18]。分期運(yùn)動(dòng)能通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)患兒胸廓運(yùn)動(dòng)，增加患兒通氣量，促進(jìn)萎縮肺泡擴(kuò)張，并減少痰液聚積，減輕起到水腫并改善管腔狹窄，減少了肺不張、肺大泡及肺膿腫等肺部并發(fā)癥的發(fā)生[19]。但在臨床應(yīng)用中也要注意多頻振動(dòng)治療儀與分期運(yùn)動(dòng)并不能稀釋痰液黏稠度，在治療時(shí)應(yīng)注意氣道濕化，若氣道黏膜干燥、分泌物干結(jié)，可能會(huì)引起繼發(fā)性下呼吸道感染。

綜上所述，多頻振動(dòng)治療儀聯(lián)合分期運(yùn)動(dòng)能有效改善支氣管肺炎患兒臨床癥狀，促進(jìn)患兒痰液排出，提高肺功能，并減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率。