程志華 劉上基

增生性瘢痕（hyperplastic scar，HS）為燒傷患 者常見并發(fā)癥，因創(chuàng)面愈合后仍繼續(xù)增殖而形成，色澤與正常皮膚存在明顯差異，患者以疼痛、瘙癢等為主要表現(xiàn)，會對其身心造成極大影響[1]。經研究發(fā)現(xiàn)，燒傷后HS 早期患者創(chuàng)面組織內部血管數(shù)量會顯著增加，且HS 嚴重程度與微血管擴張呈正相關，而晚期患者創(chuàng)面部位則存在纖維蛋白原過度增生、結締組織基質過度沉積等情況，由于激光具有封閉血供、氣化瘢痕組織的作用，因此在臨床應用廣泛[2-3]。脈沖染料激光具有促進血紅蛋白吸收的作用，能夠有效緩解紅斑癥狀，并抑制成纖維細胞的增殖，從而達到緩解HS 的目的，二氧化碳激光能夠破壞瘢痕組織，抑制纖維蛋白原的過度增生[4-5]。然而，單一療法存在局限性，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，聯(lián)用其他療法對患者而言具有重要意義。自體脂肪移植作為臨床新型療法，指將患者自身脂肪組織注射于瘢痕內部，起到改善局部微循環(huán)的作用，重塑微環(huán)境，并降低其疼痛感，改善瘢痕硬度[6]。目前，臨床關于自體脂肪移植聯(lián)合序貫激光治療燒傷后HS 的應用研究較少，鑒于此，本研究特對貴溪市中醫(yī)院收治的82 例燒傷后HS 患者進行觀察，探究自體脂肪移植聯(lián)合序貫激光治療燒傷后HS 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021 年1 月—2022 年2 月收治的82 例燒傷后HS 患者。納入標準：（1）符合文獻[7]《中國臨床瘢痕防治專家共識》中關于燒傷后HS 的診斷標準，即存在燒傷史，并于燒傷處出現(xiàn)瘢痕；瘢痕累及真皮層；早期瘢痕顏色鮮紅，并伴有疼痛、瘙癢等表現(xiàn)，皮膚彈性減弱，后期趨于穩(wěn)定。（2）年齡≥18 歲。（3）瘢痕增生處于穩(wěn)定期。（4）臨床資料完整。排除標準：（1）凹陷性瘢痕或具有瘢痕體質。（2）近期接受瘢痕相關治療。（3）合并重要臟器功能不全。（4）存在自身免疫性疾病。（5）中途退出或不配合研究。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（41 例）與觀察組（41 例），所有患者均對本研究知情同意，且研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受序貫激光治療，具體內容為：儀器選用脈沖染料激光治療儀（美國Candela，型號：Vbeam Platinum），采用低能量進行測試，主治醫(yī)師根據患者情況調整參數(shù)，光斑直徑8～12 mm，脈沖寬度1.5～3.0 ms，能量密度為8～10 J/cm2，治療時盡量避免區(qū)域重疊，治療1 次/月，當瘢痕充血程度減輕后行二氧化碳激光治療，儀器選擇二氧化碳激光治療儀（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，型號：UltraPulse Encor），治療前于瘢痕部位涂抹復方利多卡因乳膏（生產廠家：同方藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20063466，規(guī)格：每克含丙胺卡因25 mg 與利多卡因25 mg），劑量為每10 cm 大約涂1.5 g，涂抹均勻，使用透明薄膜覆蓋密封2 h后洗去藥物，主治醫(yī)師根據患者瘢痕厚度選擇儀器參數(shù)，當瘢痕厚度＜1 mm 時，選擇Deep FX 模式，治療密度為5%～10%，能量為25～50 mJ，當瘢痕厚度≥1 mm 時，選擇SCAAR FX 模式，治療密度為3%～5%，能量為80～150 mJ，治療間隔為3 個月，持續(xù)治療1 年時間。

觀察組接受自體脂肪移植聯(lián)合序貫激光治療，先行自體脂肪移植，具體內容為：患者麻醉后，連接注射器與脂肪抽吸針，于其下腹部或大腿皮下抽取脂肪，離心后取小顆粒脂肪，采用脂肪注射專用針進行多點、多隧道注射操作，由深至淺，使脂肪顆粒均勻置于瘢痕組織，注射劑量為0.5 mL/cm2，完成注射后檢查是否出血，治療間隔為2 個月。而后行序貫激光治療方法同對照組，持續(xù)治療1 年時間。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）治療效果：于治療1 年后進行評估，顯效：瘢痕體積較治療前縮小超過65%，瘢痕處皮膚彈性良好，色澤正常，對外觀的影響輕微；有效：瘢痕體積較治療前縮小30%～65%，瘢痕處皮膚彈性變軟，色澤有明顯改善；無效：患者瘢痕體積較治療前縮小不足30%，瘢痕處皮膚彈性、色澤均未得到明顯改善。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）瘢痕恢復情況：于治療前及治療1 年后采用改良溫哥華瘢痕量表（modified Vancouver scar scale，mVSS）進行評價，量表分為血管、柔軟度、痛感、顏色、厚度、瘙癢六個方面，總分為0～18 分，分值越高則代表瘢痕越嚴重。（3）瘢痕厚度與血流灌注量：于治療前及治療1 年后采用激光多普勒血流成像儀（英國MOOR，型號：LDI2）測定患者同一瘢痕部位的血流灌注量，并采用彩色超聲診斷儀（德國西門子，型號：ACUSON NX2）測定患者瘢痕厚度。（4）滿意率：于治療結束后向患者發(fā)放滿意度調查表，對治療效果進行評價，評價結果分為非常滿意、基本滿意、不滿意，滿意率=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男24 例，女17 例，年齡19～48 歲，平均（32.87±7.13）歲；瘢痕形成時間32～89 d，平均（59.43±14.09）d；瘢痕面積213～603 cm2，平均（382.29±45.47）cm2。觀察組男23 例，女18 例，年齡18～49 歲，平均（32.65±7.20）歲；瘢痕形成時間32～88 d，平均（59.16±14.22）d；瘢痕面積214～605 cm2，平均（385.12±46.36）cm2。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.905，P=0.048），見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[例（%）]

2.3 兩組mVSS 評分比較

治療前，兩組mVSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組mVSS 評分均較治療前降低，且與對照組比較，觀察組mVSS 評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組mVSS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組mVSS評分比較[分，（±s）]

組別 治療前 治療1 年后 t 值 P 值對照組（n=41） 13.52±1.25 7.84±0.73 25.125 0.000觀察組（n=41） 13.47±1.31 4.67±0.56 39.551 0.000 t 值 0.177 22.062 P 值 0.860 0.000

2.4 兩組瘢痕厚度與血流灌注量比較

治療前，兩組患兒瘢痕厚度與血流灌注量差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組瘢痕厚度與血流灌注量均較治療前降低，且與對照組比較，觀察組瘢痕厚度與血流灌注量更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組瘢痕厚度與血流灌注量比較（±s）

組別 瘢痕厚度（mm）血流灌注量（灌注單位）治療前 治療1 年后 t 值 P 值 治療前 治療1 年后 t 值 P 值對照組（n=41） 9.84±0.67 4.16±0.43 45.684 0.000 87.52±14.53 78.61±12.19 3.008 0.004觀察組（n=41） 9.66±0.64 2.18±0.26 69.334 0.000 87.09±14.76 71.32±10.45 5.584 0.000 t 值 1.244 25.231 0.133 2.907 P 值 0.217 0.000 0.895 0.005

2.5 兩組滿意率比較

觀察組對治療效果的滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.656，P=0.000），見表4。

表4 兩組滿意率比較[例（%）]

3 討論

在燒傷后的創(chuàng)面修復過程中，受到多種生理機制的影響，人體膠原蛋白基因激活過度，引起纖維蛋白原、肥大細胞等水平異常增高，從而導致了HS 的出現(xiàn)[8]。臨床針對燒傷后HS 患者的傳統(tǒng)療法為壓力及藥物治療，以軟化瘢痕、減少瘢痕組織血供為主，但由于見效慢，治療周期長，患者接受程度較低[9]。近年來，激光療法在HS 的治療中應用廣泛，與常規(guī)激光相比，脈沖染料激光加強了對激光束的控制，以血紅蛋白為靶基，使其在極短時間內吸收大量熱量，進而產生破壞作用，完成對微血管的“關閉”，同時不會損傷人體正常組織，具有較高的安全性[10-11]。而二氧化碳激光的主要作用于瘢痕部位真皮組織，通過激光產生的熱能光波瓦解結締組織基質的沉積，加快受損組織細胞的修復，從而達到祛除瘢痕的目的。有學者研究認為，聯(lián)用脈沖染料激光與二氧化碳激光行序貫治療有助于提高療效，加速瘢痕的消退[12-13]。但朱熙昀等[14]認為，自體脂肪移植能夠改善瘢痕部位微環(huán)境，為燒傷后HS 的治療提供了新思路。自體脂肪移植作為新型治療方法，其能夠通過轉化生長因子通路實現(xiàn)抑制纖維蛋白原的生理活性，同時調節(jié)組織再生及修復，抵抗自由基引起的皮膚損傷，有助于改善燒傷后HS 患者病情[15-16]。

本研究結果顯示，在接受治療后，與對照組相比，觀察組治療有效率更高，mVSS 評分、瘢痕厚度與血流灌注量更低，對治療效果的滿意率更高（P＜0.05）。分析原因可能是：（1）激光療法基于光熱效應，其中脈沖染料激光可對患者瘢痕組織內部微血管中的血紅蛋白進行破壞，促使微血管閉塞，從而減少組織血供和氧供，從而改善HS 組織色澤。柔軟度等，同時其能夠影響P 物質等活性因子，降低患者神經元活性，有助于減輕疼痛感及瘙癢感，而二氧化碳激光利用局灶性光熱解原理，不僅抑制了過度增生的纖維蛋白原，還能啟動人體再生修復程序，改善瘢痕質地，同時，膠原纖維受熱后分解速度加快，在瘢痕組織中的沉積減少，促使瘢痕組織轉化為正常皮膚組織，兩種激光療法序貫治療對應了燒傷后HS 發(fā)展的病理學特點，大大提高了激光治療效果[17-18]。（2）自體脂肪移植主要使用患者自身抽取的脂肪細胞，其具有多項分化功能，即能夠向內皮細胞、軟骨細胞等定向分化，分泌各種生長因子以調節(jié)組織再生與修復，恢復真皮組織彈性，與序貫激光聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同效應，患者皮膚質地改善更為明顯，與單一療法相比，療效更好，患者瘢痕祛除更快，瘢痕厚度與血流灌注量降低更為顯著，同時患者對治療的滿意度隨之提高[19-20]。戴曉剛等[21]研究結果顯示，自體脂肪移植聯(lián)合激光治療燒傷后HS 患者可獲得更好的效果，瘢痕部位血流灌注降低明顯，與本研究結果一致，提示燒傷后HS 患者接受自體脂肪移植聯(lián)合序貫激光治療具有重要的臨床意義。

綜上所述，燒傷后HS 患者接受自體脂肪移植聯(lián)合序貫激光治療效果更好，加速瘢痕消退，瘢痕厚度及血流灌注明顯降低，且患者對治療有較高的滿意度。