蔡蕓,王卉

天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300193

抽動障礙(tic disorder,TD)是以反復運動和/或發(fā)聲抽動為特征的神經發(fā)育障礙疾病,臨床多見快速、刻板、不自主的單一或多部位肌肉運動抽動和發(fā)聲抽動,包括短暫性抽動障礙、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、圖雷特綜合征(tourette syndrome,TS)等[1-2]。抽動障礙的發(fā)病年齡通常在4～6歲,10～12歲時抽動癥狀最嚴重,嚴重程度會隨時間的推移而增加,并在青春期前后達到頂峰[3]。一項流行病學研究顯示,中國6～16歲的中小學生TD的患病率為2.5%[4]。與正常人群相比,TD患兒及其父母的生活質量明顯降低[5],且其過早死亡的風險更高[6],病情嚴重的患兒甚至會因自尊受到傷害而出現自傷行為[7]。因此,兒童抽動障礙越來越受到學者們的關注,探索該領域相關研究的國內外發(fā)展變化過程、找到該領域現階段研究重點及熱點有重要意義。

CiteSpace是一款可視化軟件,可以識別某研究領域中的研究熱點和前沿方向,繪制知識圖譜,直觀地展現信息全景[8]。當前,國內外有關兒童抽動障礙的研究呈現穩(wěn)步增長趨勢,但缺乏對文獻的分析利用,本研究旨在運用CiteSpace軟件對兒童抽動障礙領域的文獻進行可視化分析,為臨床治療兒童抽動障礙的進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源在Web of Science (WOS)核心合集中檢索含“Tic Disorders or Tourette Syndrome”及“Pediatric or Children or Teenagers”主題詞的文獻,文獻類型設置為“Article or Review”,語種為“English”;在中國知網(CNKI)以中文檢索詞(“抽動障礙”+“抽動癥”+“抽動穢語綜合征”)、關鍵詞(“小兒”+“兒童”+“幼兒”+“青少年”+“患兒”)及“主題詞”結合的方式檢索文獻,檢索時間為2002年1月1日至2022年7月1日,初步得到英文文獻1 500篇,中文文獻1 457篇。

1.2 文獻納入標準以抽動障礙和兒童為主題的文獻;可獲得全文期刊文獻;重復發(fā)表的文獻僅納入最先發(fā)表的1篇。

1.3 文獻排除標準排除學位論文、綜述、報紙、會議論文等文獻;排除重復文獻;CNKI數據庫中排除英文文獻。

1.4 數據處理根據文獻納入與排除標準,閱讀題目和摘要后對中英文文獻進行篩選整理,排除了465篇WOS數據庫中的英文文獻,查重并排除了596篇CNKI數據庫中的中文文獻,共有1 035篇英文文獻和861篇中文文獻被納入,英文文獻以“全記錄與參考文獻”的純文本格式,中文文獻以Refworks格式導出,作為待處理的源數據。使用CiteSpace 5.8.R3軟件,對納入的中文和英文文獻分別進行可視化分析,繪制近20年兒童抽動障礙領域文獻知識圖譜。軟件設置:時間設置為“2002—2022年”,時間切片設置為“1年”,閾值設置為“TopN=50”,算法選擇Pathfinder,Prunning sliced networks,Pruning the merged network對圖譜進行剪輯,使圖譜更加清晰明了。經過一系列參數設置后對作者、研究機構及國家進行合作網絡可視化分析,對文獻中的關鍵詞部分進行共現分析、聚類分析和突現分析。程序運行后對可視化圖片中的節(jié)點、連線的參數進行調整以達到美觀、清晰,最終以科學知識圖譜展示研究結果。

2 結果

2.1 文獻發(fā)表年度趨勢分析近20年國外有關兒童抽動障礙的文獻數量一直處于波動上升態(tài)勢,其中2016年、2020年和2021年發(fā)文量最多,分別是72篇、89篇、83篇。和國外相比,我國有關兒童抽動障礙的發(fā)文量較少,但是也在不斷增加,2016—2022年國內發(fā)文量均在40篇以上,2021年的發(fā)文量超過國外,為87篇,WOS數據庫中也不乏中國學者發(fā)表的英文文獻,表明國內研究者對兒童抽動障礙的關注程度在不斷增加,未來可能會成為兒童精神障礙疾病的研究熱點之一。見圖1。

圖1 WOS和CNKI發(fā)文量年度趨勢圖

2.2 文獻作者分析通過對文獻作者進行可視化分析,可了解該領域主要研究人員、團隊合作關系、發(fā)文時間等信息。圖譜中作者名字的字號越大,表明發(fā)表論文越多,節(jié)點及線條的顏色越偏黃,時間越接近2002年,顏色越偏綠,時間越接近當下年份,節(jié)點之間的連線代表作者之間的聯系,連線越粗,說明他們在同一篇文獻中出現的頻率越高,由此可以看出作者之間的合作關系。英文文獻分析顯示,有7位學者發(fā)文量≥20篇,主要來自英國伯明翰和索利赫爾心理健康機構的Cavanna A E、美國耶魯大學的Leckman J F、意大利卡塔尼亞大學的Rizzo,Renata、德國德累斯頓工業(yè)大學的Roessner,Veit和加拿大的卡爾加里大學Martino,Davide,發(fā)文數量分別為40篇、29篇、26篇、25篇、25篇。中文文獻分析顯示,有5位學者發(fā)文量≥10篇,主要來自吳敏、韓新民、韓斐、張欣、馬融為代表的科研團隊,發(fā)文數量分別為25篇、14篇、14篇、12篇、12篇。由圖譜可知,國外不同國家間的團隊合作較緊密,相對集中于歐洲、北美洲等經濟發(fā)達地區(qū),我國兒童抽動障礙領域也存在研究團隊,且某些團隊間合作較多。見圖2、圖3。

圖2 國外文獻作者合作關系圖譜

圖3 國內文獻作者合作關系圖譜

2.3 研究機構分析國外研究機構合作關系圖譜中納入的機構共有477所,機構間的合作有914個,密度為0.008 1,有14所機構發(fā)文量≥20篇。我國研究機構合作關系圖譜出現了846個節(jié)點,連線為513條,密度為0.001 4,有8所機構發(fā)文量≥10篇。國內兒童抽動障礙領域的研究機構呈現數量多、范圍廣的特點,研究相對獨立分散,跨省合作較少;國外機構間的合作相對較密切。我國本領域發(fā)文量較多的機構有首都醫(yī)科大學上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院中醫(yī)科、天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院和中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院等;國外研究機構中倫敦大學、耶魯大學、伯明翰大學等發(fā)文量較多,另外中國的首都醫(yī)科大學的國外發(fā)文量有31篇。見表1、表2、圖4、圖5。

表1 國內外研究機構高頻發(fā)文量統計表

表2 我國研究機構高頻發(fā)文量統計表

圖4 國內外研究機構合作關系圖譜

圖5 我國研究機構合作關系圖譜

2.4 關鍵詞分析

2.4.1 關鍵詞共現分析將關鍵詞中的同義詞、縮略詞、單復數形式等進行合并,并將無意義、不相關的關鍵詞排除后進行可視化分析,如attention deficit/hyperactivity disorder、adhd合并為attention deficit/hyperactivity disorder;中醫(yī)、中藥合并為中醫(yī)藥;排除 questionnaire、reliability等詞,排除兒童、抽動障礙、抽動癥等檢索詞,提取中英文文獻信息中頻次排名前10位的關鍵詞。由關鍵詞共現圖譜及其詳細信息可知,英文的兒童抽動障礙研究領域的高頻關鍵詞為obsessive compulsive disorder、tic severity、Epidemiology、attention deficit/hyperactivity disorder等,出現頻次分別為210次、205次、192次、182次,中心性較高的關鍵詞有affective disorder、comorbidity、basal ganglia、autism等,見表3。中文文獻的高頻關鍵詞為氟哌啶醇、臨床經驗、中醫(yī)藥療法、阿立哌唑等,其中氟哌啶醇、針刺、中醫(yī)藥療法、托吡酯中心性較高,分別為0.30、0.22、0.21、0.18,見表4。對比中英文文獻關鍵詞分布情況,兩者的研究思路有所不同,英文文獻的高頻關鍵詞主要體現的是兒童抽動障礙的共患病及基礎醫(yī)學研究方面,本病患兒中最常見的共病是缺陷多動障礙和強迫癥,而抽動障礙和強迫癥在某些方面具有相似性,臨床上二者經常同時發(fā)生,并在一定程度上發(fā)生重疊,癥狀識別存在一些困難,特別是當邊緣性癥狀存在時,如重復運動[9]。而中文文獻高頻關鍵詞分布反應了兒童抽動障礙的治療方案的不斷變化,在臨床上,中藥治療能獲得較高的療效,且藥物安全性較高,具有獨特的優(yōu)勢[10],同時,針對抽動障礙的心理行為干預手段也越來越受到國內學者們的重視,有不少研究表明,行為治療能夠有效的減少抽動癥狀,可以作為單獨的治療方案或藥物治療的聯合治療方案應用于抽動障礙的治療[11]。

表3 英文文獻高頻關鍵詞統計表

表4 中文文獻高頻關鍵詞統計表

2.4.2 關鍵詞聚類分析CiteSpace提供的可視化方式的選擇中默認的是聚類視圖,是通過對具有多項指標的信息數據按照信息程度進行分類,產生聚類標簽,以此可以達到了解該領域知識結構的目的[12]。運用CiteSpace對文獻中的關鍵詞進行聚類分析,每個多邊形為一個聚類,聚類編號越小,聚類范圍越大。本研究英文文獻圖譜的聚類模塊值(Q值)為0.715 4(>0.3),平均輪廓(S值)為0.896 1(>0.5);中文文獻圖譜的Q值為0.875 9(>0.3),S值為0.524 3(>0.5),表明該圖譜劃分出的聚類結構是顯著的,結果被認為是合理的。兒童抽動障礙領域國外研究熱點大體包括以下10類:“#0 tic disorders(抽動障礙)”聚類中主要有brain stimulation(大腦刺激)、cerebral blood flow(腦血流量)、basal ganglia(基底核)等主題詞;“#1 aripiprazole(阿立哌唑)”聚類中主要有risperiodone(利培酮)、botulinum toxin(肉毒桿菌毒素)、placebo controlled trial(安慰劑對照試驗)等主題詞;“#2 cerebral palsy(腦癱)”聚類中主要有dopamine(多巴胺)、attention deficit(注意力缺陷)、GABA(γ-氨基丁酸)等主題詞;“#3 comorbidity(共患病)”聚類中主要有affective disorder(情感障礙)、allergic disease(過敏性疾病)、epidemiology(流行病學)等主題詞;“#4 anxiety disorder(焦慮性障礙)”聚類中主要有cognitive behavioral therapy(認知行為療法)、bipolar disorder(雙向性障礙)、depression(抑郁)等主題詞;“#5 autoimmunity(自身免疫)”聚類中主要有human cerebral cortex(人類大腦皮層)、Anti-neuron antibody(抗神經元抗體)等主題詞;“#6 PANDAS(與鏈球菌感染相關的兒童自身免疫性神經精神疾病)”聚類中主要有obsessive compulsive disorder (強迫癥)、atypical antipsychotics(非典型抗精神病藥)等主題詞;“#7 connectivity(連結)”聚類中主要有response inhibition(反應抑制)、brain potential(腦電位)等主題詞;“#8 premonitory urges(前驅沖動)”聚類中主要有sensory phenomena(感官現象)、cholinergic neuron(膽堿能神經元)等主題詞;“#9 procedural memory(程序記憶)”聚類中主要有performance(言語行為)、symptom(征兆)等主題詞。聚類#0、#5、#7、#8 可歸為兒童抽動障礙的發(fā)病機制;聚類#1可歸為兒童抽動障礙的治療方法;聚類#2、#3、#4、#6 可歸為兒童抽動障礙的共患病;聚類#9可歸為兒童抽動障礙的臨床表現。兒童抽動障礙領域國內研究熱點大體包括以下6類:“#0 兒童”聚類中主要有五運六氣、動態(tài)腦電圖、中西醫(yī)結合療法等主題詞;“#1 抽動穢語綜合征”聚類中主要有臨床特征、祛風止動方、病因分析等主題詞;“#2 抽動癥”聚類中主要有中醫(yī)療法、中醫(yī)體質、托吡酯等主題詞;“#3 生物標記物”聚類中主要有代謝組學、一過性等主題詞;“#4 多發(fā)性抽動癥”聚類中主要有阿立哌唑、臨床研究、ygtss評分等主題詞;“#5 辨證論治”聚類中主要有中醫(yī)藥治療、臨證經驗、五臟辨證等主題詞。聚類#0、#1、#2、#5 可歸類為兒童抽動障礙的中西醫(yī)治療方法;聚類#3 可歸為兒童抽動障礙的生物學分析;聚類#4 可歸為兒童抽動障礙的臨床研究。見圖6、圖7。

圖6 英文文獻關鍵詞聚類網絡圖譜

圖7 中文文獻關鍵詞聚類網絡圖譜

2.4.3 研究前沿分析關鍵詞突現能清晰地映射出某一具體年份最受關注的主題,能夠分析出兒童抽動障礙領域的研究趨勢,以及學術界研究的前沿[13]。通過CiteSpace對兒童抽動障礙領域的中英文外文獻進行關鍵詞突現分析,共計算出前20個研究兒童抽動障礙的突現關鍵詞。英文文獻分析中突現強度高,持續(xù)時間較長的關鍵詞有“tourettes syndrome”(圖雷特綜合征)、“quality of life ”(生活質量)、“behavior therapy”(行為治療)等,其中“tourettes syndrome”在2002—2008年和2018—2022年的時間段突現強度最大,說明該關鍵詞在此期間最受國外學者們關注,“premonitory urge”(前兆沖動)“psychiatric disorder”(精神疾病)“quality”(質量)等詞至今還被學者們關注。前兆沖動是指抽動障礙患者在抽動時伴隨的一種不愉快的感覺,在進行抽動后會暫時緩解[14],可以預測近30%的抽動嚴重程度的差異,而這使得前兆沖動作為一種工具來控制和最終消除抽動成為了可能。例如,行為治療中的習慣逆轉訓練是一種積極的控制抽動的形式,通過訓練患者注意前兆沖動以防止相應的抽動表達,從而加強內感受性沖動信號和抑制性運動命令之間的習得聯系[15]。中文文獻分析中“臨床經驗”突現強度最高,“腦電圖”“誤診”“抽動癥狀”等被關注的時間較久,目前,較為活躍的關鍵詞是“綜述”“維生素D”“臨床經驗”等。國內學者在臨床中更為關注抽動障礙患兒的“腦電改變”研究,腦電圖可為兒童抽動障礙患者病情的診斷提供科學有效的參考依據。有研究顯示,慢性抽動障礙的腦電圖異常更加顯著,且病情越重的患者,腦功能障礙越明顯[16]。近年來,維生素D缺乏與抽動障礙的發(fā)生具有一定的相關性已被證實[17-19],且血清中維生素D水平在不同分型的抽動患兒中存在差異,并與癥狀嚴重程度呈負相關,說明低水平維生素D在抽動障礙的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著一定的作用[20],見圖8、圖9。

圖8 英文文獻關鍵詞突現圖譜

圖9 中文文獻關鍵詞突現圖譜

3 討論

從文獻數量上看,國外近10年的發(fā)文量較前有了明顯增加,且年均發(fā)文量大都為50篇以上,美國和英國研究機構發(fā)文量最多,不同國家間的機構合作較為緊密。我國近5年的發(fā)文量接近國外,首都醫(yī)科大學在國外的發(fā)文量居前位,但機構間的跨省合作較少,也缺乏與其他國家的合作。因此,國內的學者與機構,即各地方的中醫(yī)院校及其附屬醫(yī)院應該重視與其他國家研究機構進行合作,將中醫(yī)傳統文化進行傳播與發(fā)揚,探索兒童抽動障礙領域的新觀點。

抽動障礙的發(fā)病機制尚未明確,可能與遺傳、環(huán)境、免疫等有關。TD患兒的兄弟姐妹、同卵雙胞胎等患TS或慢性TD的風險較高,但目前尚未發(fā)現特異性的致病基因突變。一些學者認為,部分TS是由于A型 β 溶血性鏈球菌感染后引發(fā)的自身免疫性疾病,但其相關的診斷和治療還具有爭議[21]。抽動的病理生理學基礎與大腦皮層和基底神經節(jié)之間的通路異常有關,皮質-紋狀體-丘腦-皮質環(huán)路的調節(jié)可緩解TD臨床癥狀,從生物化學的角度來看,TD是由多巴胺能調節(jié)和組胺能傳遞的改變引起的[22-24],作用于該通路的藥物已在相當一部分患者中顯示出有益的作用?；疾∑陂gTD常會伴隨注意缺陷多動障礙、強迫癥、抑郁、自閉癥譜系障礙等精神疾病[25],55%的患兒可共患注意缺陷多動障礙、27%的患兒被診為強迫癥等[26],抽動和共病的存在可對TD患兒終身的社會功能和健康相關生活質量產生顯著影響[27]。國外學者認為,患有短暫性抽動障礙癥狀輕的兒童,病程短,幾乎不需要治療,而當抽動癥狀嚴重或導致相關的心理社會損害時,需進行治療,行為治療可使抽動癥狀平均減少約30%,藥物治療則可改善約50%[28],一些難治性病例可進行手術治療,如腦深部刺激[29]。

抽動障礙是一種復雜、慢性的精神障礙,如果兒童時期不及時規(guī)范治療,會導致癥狀遷延,并延續(xù)到成年時期,所以選擇合適的治療方案很重要[30]。中文文獻關鍵詞圖譜提示,目前在臨床上治療兒童抽動障礙以西醫(yī)藥物治療和中醫(yī)治療為主,使用較多的西藥為氟哌啶醇、阿立哌唑等。氟哌啶醇屬于典型的抗精神病藥物,是多巴胺D2受體阻滯劑,對抽動癥狀有明顯的改善作用,但是不良反應更為突出,如錐體外系反應和遲發(fā)性運動障礙等[31]。阿立哌唑作為非典型的抗精神病藥物,是多巴胺系統穩(wěn)定劑,安全性、有效性以及可耐受性好,錐體外系反應較輕[32],長期使用能顯著降低抽動的頻率,藥物依從性好[33]。中醫(yī)治療此類疾病則顯現出其獨特的優(yōu)勢,現代醫(yī)家結合古代醫(yī)籍,總結臨床經驗,辨證施治,針藥結合,療效顯著[34]。兒童抽動障礙本源在肝,“肝風內動”是其主要病機,風和痰為主要的病理因素[35]。肝喜條達主疏泄,其聲為呼,其變?yōu)槲?故肌肉不自主收縮及發(fā)聲與肝風有關。風痰戀肺、脾虛生痰、腎虛肝亢等引動肝風,痰火風動,阻滯經絡、四肢,發(fā)為抽搐[36]。在臨床用藥中,各位醫(yī)家多采用平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風類中藥,諸如龍骨、牡蠣等,抑或搜風止痙類中藥,如蟬蛻、僵蠶、全蝎等[37],也根據不同部位抽動及輕重加減相應藥物,如擠眉弄眼者,酌加蔓荊子、菊花等;伸頸扭脖者,加葛根、伸筋草等[38]。本病癥狀復雜多變,部位交替,時輕時重,臨床上各位醫(yī)家立足小兒生理病理特點,辨證論治,精準施方,如銀翹散可疏風清熱、熄風止痙;柴胡桂枝龍骨牡蠣湯可和解少陽、祛邪補虛;和肝理脾湯可暢達肝氣、健脾化痰等,效果甚佳[39-41]。此外,中醫(yī)在治療此病時,還廣泛運用針灸、推拿、耳穴等外治療法,臨床療效得到了驗證,其實用性和有效性不可忽視[42-44]。

總之,近20年國內外兒童抽動障礙領域文獻數量多,研究熱點突出,國外不同研究機構間的合作較為密切,研究內容較為廣泛;國內研究機構以各地方中醫(yī)藥大學及其附屬醫(yī)院為主,形成了一定的研究團隊。根據可視化分析結果可以看出,國內外的研究思路有所不同,國外學者注重抽動障礙領域的基礎醫(yī)學研究、共患病和藥物替代療法等,而中醫(yī)藥療法、中西醫(yī)結合、針灸等是國內該領域的研究熱點。相對于國外兒童抽動障礙研究的發(fā)展,我國應改善兒童抽動障礙學科發(fā)展模式,中西醫(yī)并重,加強國內外學術交流,拓寬研究新思路。今后,國內應加強研究團隊和研究機構間的合作,改善發(fā)展模式,中醫(yī)內治和外治相結合,合理應用中成藥,中西醫(yī)并重,探討兒童抽動障礙領域的最佳治療方案。同時,開展大樣本、多中心、高質量的臨床研究,不斷提高中藥治療抽動障礙證據質量,加大成果產出。