樊明智,王柏林,曹劍冰,王媛,管文慧,劉維明

1.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250014; 2.山東省中醫(yī)院,山東 濟南 250011;3.山東中醫(yī)藥大學附屬濟南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟南 250012

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophy gastritis,CAG)是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病,以廣泛或局限性胃黏膜變薄,黏膜上皮及腺體萎縮,伴或不伴有腸上皮化生為主要臨床特征[1],屬中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“反酸”“嘈雜”等范疇。本病的發(fā)生與情志失調(diào)、脾胃虛弱、飲食不節(jié)、外邪侵襲等有關[2]。上述致病因素損傷脾胃,致脾胃功能失司,出現(xiàn)氣滯、火郁、血瘀、濕阻、寒凝等,又因肝與胃生理病理密切相關,肝木易乘脾土,橫逆犯胃,以致胃失和降,發(fā)為本病。筆者試基于“木郁達之”理論探討慢性萎縮性胃炎辨治如下。

1 “木郁達之”理論

“木郁達之”最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3],《素問·六元正紀大論》曰:“帝曰:五運之氣,亦復歲乎?岐伯曰:郁極乃發(fā),待時而作也……木郁之發(fā),太虛?；?云物以擾,大風乃至,屋發(fā)折木,木有變,故民病胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不通,食飲不下,甚則耳鳴眩轉(zhuǎn),目不識人,善暴僵仆?！标U述了木氣被郁所導致的病理變化[4],即胃脘痛、脅痛、食飲不下、耳鳴等?！端貑枴ちo大論》云:“帝曰:善。郁之甚者,治之奈何? 岐伯曰:木郁達之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁瀉之,水郁折之,然調(diào)其氣,過者折之,以其畏也,所謂瀉之。”就此提出了五郁的治療原則[5]。

1.1 “木郁”《管子·內(nèi)業(yè)》云:“憂郁生疾?！薄掇o?！费?“郁,閉結(jié)?！?王冰認為“郁”為“郁抑”,劉完素又曰:“郁,怫郁也,結(jié)滯壅塞而氣不通暢”,吳昆注解 《素問》曰:“郁,怫也,怫其常性。”[6]可見“郁”具有不舒暢、不調(diào)達之義,反映于人體,即為臟腑壅滯、閉阻、停滯、不通的狀態(tài)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將木郁、火郁、土郁、金郁、水郁統(tǒng)稱為五郁,朱震亨在五郁基礎上,認為氣郁為諸郁之首,將氣、血、濕、痰、火、食合稱為六郁[7]。而對于木郁的認識,始于五運六氣學說,孫一奎在《赤水玄珠》首次提出“肝郁”之名,趙獻可《醫(yī)貫·郁》認為,五郁以木郁為先導,張景岳在《類經(jīng)》中言:“凡木郁之病,風之屬也。其臟應肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃、在血分”[8]。何夢瑤于《醫(yī)碥》[9]中提出木郁即為肝氣不舒[10]。暢洪昇在前人理論的基礎上,將郁分為臟氣郁、病氣郁、客氣郁、情志郁、藥郁五類[11]。由此可見,醫(yī)家多認為“木郁”與臟腑、氣血津液及情志等因素相關。

1.2 “達”《說文解字》曰:“達,行不相遇也。” 王冰于《素問病機氣宜保命集》中曰:“達謂吐之,令其條達也?！币鉃橐酝路ㄖ委熌居?使之條達[12]?！饵S帝素問直解》曰:“五行之氣貴得其平,故木郁則達之。達,通達也[13]。” 《證治匯補》言:“此木郁也,治宜達之。達者,通暢之義。”認為達即通暢。多數(shù)醫(yī)家認為,通即為達。在對“通達”的理解和運用上,王冰認為“達謂吐之”,劉完素在《素問要旨論》中言:“達者,在上涌之,吐令條達……故曰木郁達之,所謂吐令條達也?！币舱J為吐之可使木郁條達[14]。張景岳認為:“木喜調(diào)暢,故在表者宜疏其經(jīng),在里者當疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達?！闭J為木郁之病應分表里而治,病在表者疏其經(jīng),病在里者疏其臟,以使氣血流通而達之。而《醫(yī)旨緒余》認為木郁于上者用吐法,若木郁于下,輕者可行氣活血、疏肝理氣,重者則用攻下之法。張錫純認為散即達之意,且提出了以補為達的理論。《吳醫(yī)匯講》云:“從其性,適其宜,而致中和,即為達道。”可見治療木郁,“達之”之法,可為條達、通達、疏肝利膽,更為審其病機,隨證立法,辨證論治[15]。

2 慢性萎縮性胃炎病因病機

慢性萎縮性胃炎的發(fā)生主要與情志失調(diào)、脾胃虛弱、飲食不節(jié)、外侵襲等因素相關[16],諸因素或單獨致病,或合而為病。其病位在胃,與肝、脾密切相關。而對于本病病機,各醫(yī)家學術觀點各有側(cè)重,但總體以肝胃不和[17]、脾胃虛弱、氣滯血瘀等為主,肝氣郁滯、脾胃虛弱為其核心病機。

3 基于“木郁達之”辨治慢性萎縮性胃炎

郁即抑遏,木郁,指肝木條達之本性被抑遏,使肝失條達,或肝郁化火,或肝郁乘脾,隨之出現(xiàn)一系列病理反應。達之是木郁的關健治法[21],即順應木之本性,升發(fā)疏達肝木之氣,根據(jù)疾病的病因病機,采用吐法、疏肝理氣法、補肝法、柔肝等治法,使之舒暢條達,以恢復人體各臟腑正常生理功能。

3.1 疏肝法情志不調(diào),憂思惱怒,以致肝木失于疏瀉,肝失條達,橫逆犯胃,中焦氣機不暢,升降失調(diào),致胃氣上逆?！毒霸廊珪酚涊d:“怒氣傷肝,肝氣未平而痞?！鼻橹静粫?日久肝郁氣滯,胃脘痞滿不適,或肝氣橫逆犯胃,胃氣上逆動膈,引發(fā)呃逆[22]。肝藏血,具有統(tǒng)攝調(diào)節(jié)全身血液的作用。若肝氣郁結(jié),日久損傷血絡,易致血行不暢,氣血互結(jié),脈絡瘀阻,發(fā)為胃癌。肝氣郁滯型慢性萎縮性胃炎臨床常見痞滿、胃脹、納呆、呃逆、脅肋脹痛等癥狀,常以疏肝和胃解郁立法,用柴胡疏肝散加減,藥選郁金、蘇葉、香附、青皮、香櫞等。劉軍等[23]以加味逍遙散治療肝郁脾虛型CAG,發(fā)現(xiàn)其可改善患者癥狀,降低患者胃鏡積分及病理積分。

3.2 清肝法《丹溪心法》曰:“氣有余便是火?！备螢閯偱K,體陰而用陽,若肝失條達,肝氣郁滯,久之郁而化火,又因肝與胃同居中焦,肝火易橫逆犯胃,木勝克土,肝勝克胃,則肝胃郁熱[24]。若脾土原有濕邪,復加肝熱,則中焦脾胃濕熱之勢更盛。肝胃郁熱型慢性萎縮性胃炎臨床常見燒心、口干口苦、嘈雜、反酸、脅痛等癥狀,治以清肝泄熱和胃,肝熱清則胃得和,多用柴胡、郁金等藥物,方劑多應用左金丸加減。鄧向林等[25]用養(yǎng)胃清肝湯治療肝胃郁熱型CAG,結(jié)果顯示總有效率為86.7%。

3.3 柔肝法肝為剛臟,為風木之臟,喜條達而惡抑郁,五行屬木;胃腑喜潤而惡燥,五行屬土,與脾臟共為氣血生化之源。若肝陰虧虛,傷及胃陰,胃陰不足,化熱化燥,以致肝胃陰虛。肝胃陰虛型慢性萎縮性胃炎臨床常見口干、胃脘嘈雜,頭暈耳鳴、饑不欲食、胃脘灼熱、納呆等癥狀,臨床治療以益胃生津、柔肝養(yǎng)陰立法,多用沙參、石斛、女貞子、麥冬等藥物。石鵬巖[26]從陰傷輕重程度出發(fā),以酸甘化陰立法治療CAG,療效顯著。

3.4 補肝法肝體陰而用陽,以血為體,以氣為用,陰陽互根互用,肝主藏血,若肝血充盛,則肝氣得通,又肝胃經(jīng)脈相同,肝血又可濡養(yǎng)胃腑,若肝血不足,血虛不能濡養(yǎng)胃腑,則易致血瘀,導致胃絡瘀阻。胃絡瘀阻型慢性萎縮性胃炎臨床常見胃脘痛,且痛有定處,頭暈耳鳴、甚或伴有黑便。臨床治療以活血化瘀,補肝養(yǎng)血立法,多用當歸、白芍、桃仁等藥物。林存博[27]采用一貫煎合失笑散加味治療慢性萎縮性胃炎陰虛血瘀證,發(fā)現(xiàn)其可改善患者臨床癥狀及病理表現(xiàn)。

4 驗案舉隅

徐某,女,34歲,2021年10月16日初診,主訴:胃脹4月余?；颊咦允?月余前因情緒不佳出現(xiàn)胃脘部脹痛不適,噯氣,胸悶,口干口苦,生氣后加重,未系統(tǒng)治療?？滔掳Y見胃脘脹痛不適,噯氣,自覺胸中憋悶感,胃冷,喜溫喜按,口干喜熱飲,晨起口苦,偶有右脅下脹痛。小便調(diào),大便2日1行,質(zhì)黏,納眠可,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,舌下絡脈(+),脈弦細。2021年10月8日某醫(yī)院胃鏡示:慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷:痞滿,肝郁氣滯證;西醫(yī)診斷:慢性萎縮性胃炎。治宜疏肝和胃,理氣止痛。處方:自擬和胃飲加減:柴胡10 g,白芍20 g,香附10 g,木香10 g,清半夏 9 g,炒枳殼20 g,炒白術10 g,茯苓 10 g,陳皮10 g,吳茱萸3 g,炒神曲10 g,厚樸10 g,炒萊菔子15 g,延胡索30 g,三七粉(沖服)6 g。7劑,日1劑,水煎400 mL,早晚餐后分溫再服。清淡飲食,保持心情舒暢,適寒溫。

2021年10月23日二診:服上方7付后患者胃脘脹痛減輕,噯氣減輕,偶有胸中憋悶感及右脅下脹痛,小便調(diào),大便2日1行,納可,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,舌下絡脈(+),脈弦細。上方改茯苓為茯神30 g,加丹參 15 g,酸棗仁30 g。7劑,每日1劑,水煎400 mL,早晚餐后分溫再服。

2021年10月30日三診:服上方7付后諸癥減輕,自覺飲食無味,納可,偶難以入睡,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,舌下絡脈(+),脈弦。上方加葛根10 g,14劑,每日1劑,水煎400 mL,早晚餐后分溫再服。

2021年11月6日四診:服上方7付后諸癥皆減,偶有情緒不佳時胸中憋悶感,余無明顯不適。舌淡紅,苔薄白,舌下絡脈(-),脈弦。守原方繼服14劑,水煎400 mL,早晚餐后分服。

按語:葉天士《臨證醫(yī)案指南》指出:“肝為起病之源,胃為傳病之所”[28]。本案患者痞滿屬肝郁氣滯之證,治療應謹守病機,辨證論治,治宜疏肝和胃,理氣止痛。方中柴胡、陳皮、香附疏肝理氣,白芍柔肝緩急,白術健脾燥濕,半夏降逆化痰止嘔,茯苓健脾安神,吳茱萸降逆止痛,枳殼、木香理氣健脾,行滯消脹,神曲消食和胃,萊菔子消食除脹降氣,厚樸行氣消積除脹,延胡索活血行氣,三七粉活血散瘀補虛。諸藥共用,共奏疏肝和胃,理氣止痛之功。二診時患者胃脘脹痛不適明顯減輕,噯氣減輕,偶有胸中憋悶感及右脅下脹痛,小便調(diào),大便2日1行,納可,偶難以入睡,故守方改茯苓為茯神30 g,加丹參15 g以活血化瘀清心,酸棗仁30 g以養(yǎng)心安神,寧心補肝,潤腸通便。三診時患者余癥皆有好轉(zhuǎn),唯自覺食之無味,故加葛根10 g以升脾胃清陽以助運化。四診時諸證皆減,故守方繼續(xù)服用以鞏固療效。

5 小結(jié)

慢性萎縮性胃炎病機復雜,病位在胃,但與肝密切相關,肝為剛臟,喜條達,治療應謹遵葉天士“忌剛用柔”之法則,順應木性,謹守病機,辨證論治。同時,還應重視醫(yī)學-心理-社會醫(yī)學模式的應用,積極對患者進行心理疏導,二者相合,療效更佳。