楊麗敏,劉佳麗,王亞蘭,俞娟,覃惠英

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 護理部,貴州 貴陽 550001;2.中山大學(xué)腫瘤防治中心 護理部,廣東 廣州 510060;3.中山大學(xué)腫瘤防治中心 內(nèi)科)

肺癌是癌癥致死的主要原因之一[1]。多數(shù)肺癌患者確診時已處于中晚期,會經(jīng)歷一系列身心癥狀,嚴重影響其生活質(zhì)量[2-3]。癥狀體驗是指患者感知到的癥狀發(fā)生、嚴重程度和困擾程度[4]。據(jù)報道[5],93%的中晚期肺癌患者至少存在一種身體癥狀。然而,以往研究在探討肺癌患者癥狀體驗時多以整體人群為基礎(chǔ),忽略了個體在癥狀及困擾表現(xiàn)上的異質(zhì)性。有研究[6]指出,個體在癥狀體驗表現(xiàn)上的異質(zhì)性是有效管理癥狀的關(guān)鍵點。潛在類別分析(latent class analysis,LCA)是以個體為中心的分類研究方法,可根據(jù)個體在觀察指標(biāo)的應(yīng)答模式識別出具有相似特征的患者亞組[7]。因此,本研究擬采用LCA探索中晚期肺癌患者癥狀體驗的異質(zhì)性和相關(guān)特征,為不同類型人群的個性化癥狀管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年9月至2022年1月,便利抽樣法選取廣州市某三級甲等醫(yī)院住院治療的中晚期肺癌患者220例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診原發(fā)性肺癌;(2)臨床分期Ⅲb-Ⅳ期的非小細胞肺癌患者和廣泛期的小細胞肺癌患者;(3)年齡≥18歲;(4)知曉自身病情;(5)能順利完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他惡性腫瘤;(2)有精神病史、癡呆史或智力障礙;(3)處于孕期或哺乳期。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(L2022SYSU-HL-033)。根據(jù)多因素分析計算樣本量,樣本量至少為影響因素的10倍[8],本研究中納入的影響因素共計11個,考慮10%的無效應(yīng)答率,估算出樣本量至少為123例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計,包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、吸煙情況、病程、病理類型、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)突變、接受化療、接受靶向治療、接受免疫治療。

1.2.1.2 漢化修訂版安德森癥狀評估量表-肺癌模塊(lung cancer module of M.D.Anderson symptom inventory,MDASI-LC) 由張立力等[9]進行修訂,分成兩部分:第1部分為癥狀嚴重程度,包含13個癌癥核心癥狀和6個肺癌特異性癥狀;第2部分為癥狀困擾程度,包含6個癥狀困擾條目,如一般活動、情緒、工作、與他人的關(guān)系、走路、生活樂趣。該量表要求患者評估過去24 h內(nèi)這些癥狀的嚴重程度及其對日常生活造成的困擾程度。量表采用視覺模擬計分,“0分”表示“無癥狀或無干擾”,“10分”表示“能想象的最嚴重程度或完全干擾”。

因量表是在放化療肺癌患者中開發(fā),但目前中晚期肺癌患者多采用化療聯(lián)合靶向/免疫治療,因此本研究增加5個常見的靶向和免疫治療相關(guān)癥狀,即腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥、口腔黏膜炎[10-11]。本研究中共測量24個癥狀條目和6個困擾條目。本研究中該量表兩部分的Cronbach’s a系數(shù)分別為0.943和0.931。

1.2.2 資料收集方法 在患者辦理入院手續(xù)后,研究者查看病歷篩選患者。在患者入院后尚未開始治療的空閑時間,研究者向符合標(biāo)準(zhǔn)的患者解釋研究目的和流程,獲取知情同意后發(fā)放紙質(zhì)問卷。問卷填寫時間約10 min,研究者當(dāng)場回收并檢查問卷完整性。如有缺失條目,要求患者當(dāng)場補充。疾病資料由研究者從電子病歷中獲取。共發(fā)放問卷230份,有效回收220份,有效回收率為95.65%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述。采用Mplus 8.3軟件建立癥狀體驗的潛在類別模型,因發(fā)生率較低的觀察指標(biāo)難以擬合模型,使用發(fā)生率≥40%的癥狀和困擾來識別不同的潛在類別[12]。研究中共有21個癥狀和5種困擾的發(fā)生率≥40%,因而將這26個條目作為癥狀體驗的觀察指標(biāo)。

模型適配度指標(biāo)包括:(1)似然比Log likelihood檢驗、艾凱克信息準(zhǔn)則(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion,BIC)和校正的貝葉斯信息準(zhǔn)則(adjusted BIC,aBIC),值越小說明模型擬合越好;(2)羅-夢戴爾-魯本校正似然比檢驗(Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test,LMR)和Bootstrap的似然比檢驗 (Bootstrapped likelihood ratio test,BLRT),當(dāng)P<0.05時說明k個模型比k-1個模型擬合更好;(3)熵(entropy),當(dāng)熵>0.8時,說明模型分類精確度達90%。

將最佳潛在類別結(jié)果作為因變量,采用χ2檢驗和Kruskal-WallisH檢驗分析癥狀體驗潛在類別在社會人口學(xué)資料、疾病資料、癥狀報告數(shù)量、癥狀嚴重程度和癥狀困擾程度上的分布差異,采用多分類Logistic回歸分析社會人口學(xué)資料和疾病資料對癥狀體驗潛在類別的影響。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中晚期肺癌患者的一般情況與癥狀體驗現(xiàn)狀 220例中晚期肺癌患者中,年齡>45歲占87.8%、男性占72.3%,癥狀報告數(shù)量13(7,19)個,癥狀嚴重程度得分1.36(0.64,2.51)分,發(fā)生率最高的癥狀是疲乏(74.1%),癥狀困擾程度得分為0.83(0,2.50)分,發(fā)生率最高的困擾是對情緒的困擾(53.2%)。

2.2 中晚期肺癌患者癥狀體驗的潛在類別分析 本研究共擬合5個潛在類別模型,模型適配度指標(biāo)見表1。隨著類別數(shù)增加,Log (L)的絕對值、AIC、BIC和aBIC不斷降低,當(dāng)類別數(shù)為3時,BIC最小,熵最大,且LMR和BLRT均顯著;而當(dāng)類別數(shù)為4時,BIC開始變大,熵變小,LMR不顯著。因此,3個類別模型為最佳潛在類別模型,C1、C2、C3的歸屬概率分別為0.967、0.970、0.973,說明分類結(jié)果可靠。

表1 中晚期肺癌患者癥狀體驗潛在類別模型適配度指標(biāo)(n=220)

2.3 中晚期肺癌患者癥狀體驗的潛在類別命名 基于最佳潛在類別模型,繪制C1、C2、C3在26個癥狀和困擾上的條件概率分布圖,見圖1。C1包含54例(24.6%),除咳痰和胸悶外,其余癥狀和困擾發(fā)生率較低,條件概率為0～0.600,命名為“癥狀低發(fā)-困擾低發(fā)組”。C2包含67例(30.4%),除便秘和與他人關(guān)系外,其余癥狀和困擾的發(fā)生率均較高,條件概率為0.361～1.000,命名為“癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組”。C3包含99例(45.0%),除便秘外,大多數(shù)癥狀和困擾的發(fā)生率處于中等,條件概率為0.165～0.804,命名為“癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組”。

圖1 中晚期肺癌患者癥狀體驗潛在類別特征分布

2.4 不同類別中晚期肺癌患者癥狀體驗比較 不同類別患者在癥狀報告數(shù)量、癥狀嚴重程度和癥狀困擾程度方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

表2 不同類別患者癥狀體驗比較[n=220, M(P25,P75)]

2.5 中晚期肺癌患者癥狀體驗潛在類別的單因素分析 3個潛在類別在性別、吸煙情況、有無EGFR突變和是否接受免疫治療方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),在年齡、文化程度、家庭人均月收入、病程、病理類型、是否接受化療和是否接受靶向治療方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

2.6 中晚期肺癌患者癥狀體驗潛在類別的多因素分析 以癥狀體驗的潛在類別為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的變量為自變量進行多分類Logistic回歸分析,以C1為參照組,最終模型獲得的似然比χ2值為49.103,P<0.05,說明最終模型成立。結(jié)果顯示,C2與C1相比,未接受免疫治療的患者更有可能歸于C1;C3與C1相比,男性、現(xiàn)在吸煙、無EGFR突變和未接受免疫治療的患者更有可能歸于C1,見表4。

表4 中晚期肺癌患者癥狀體驗潛在類別的多分類Logistic回歸(n=220)

3 討論

3.1 中晚期肺癌患者癥狀體驗存在群體異質(zhì)性 本研究發(fā)現(xiàn)中晚期肺癌患者的癥狀體驗可分成3個潛在類別,即癥狀低發(fā)-困擾低發(fā)組、癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組、癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組,說明患者的癥狀體驗存在異質(zhì)性。

癥狀低發(fā)-困擾低發(fā)組占24.6%,此類患者除咳痰、胸悶的發(fā)生率與癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組接近外,其余癥狀和困擾的發(fā)生率明顯低于其他2個類別,說明患者的癥狀負擔(dān)相對較輕,但也提示我們應(yīng)積極關(guān)注癥狀低發(fā)-困擾低發(fā)組患者的呼吸系統(tǒng)問題。

癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組占45.0%,此類患者除便秘和與他人關(guān)系困擾的發(fā)生率較低外,多數(shù)癥狀和困擾的發(fā)生率在中等水平,其中較為突出的癥狀是疲乏和睡眠不安。

癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組占30.4%,此類患者在所有癥狀和困擾中均具有較高的發(fā)生率,其中100%的患者報告疲乏、氣短和健忘,與以往研究一致,疲乏和氣短是肺癌患者最常見的癥狀[13],值得注意的是,健忘在以往研究中卻很少報道,這提示醫(yī)護人員也應(yīng)高度關(guān)注患者的健忘癥狀。

本研究中,癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組報告了24種癥狀中的21種,高于Chen等[5]研究中肺癌患者報告的癥狀數(shù)量,說明僅使用平均值來表示患者的癥狀報告數(shù)量會低估患者的癥狀負擔(dān),不能識別出需要加強癥狀管理的患者。差異性分析發(fā)現(xiàn),癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組的患者癥狀嚴重程度和困擾程度得分也較高(癥狀嚴重程度得分為3.20(2.24,4.36)分,困擾程度得分為2.5(1.33,4.67)分),說明發(fā)生率高的癥狀和困擾,其嚴重程度也較高,這與Liao等[13]研究結(jié)果類似。此外,從條件概率圖可以看出,三個類別間,癥狀發(fā)生率高的患者,各項困擾的發(fā)生率也高,但在各類別內(nèi),癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組和癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組,多數(shù)困擾的發(fā)生率都較癥狀發(fā)生率低,說明并非癥狀發(fā)生都會產(chǎn)生困擾,這需要在今后研究中進一步驗證。

3.2 中晚期肺癌患者癥狀體驗潛在類別的影響因素 本研究顯示,相對于癥狀低發(fā)-困擾低發(fā)組,接受免疫治療的患者更有可能屬于癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組和癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組,女性、過去吸煙、有EGFR突變更有可能屬于癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組。

免疫治療已成為中晚期肺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)一線治療,以往研究[14]發(fā)現(xiàn),免疫治療患者的癥狀和困擾比化療輕,但本研究大多數(shù)接受免疫治療的患者都聯(lián)合使用化療,兩者聯(lián)合使用時不良反應(yīng)發(fā)生率更高[15],因而患者更易歸于中發(fā)組和高發(fā)組。

與以往研究[16]一致,癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組的女性患者比例更高,可能是女性患者更愿意表達自身的癥狀體驗。

Hammer等[16]研究發(fā)現(xiàn),吸煙情況與患者癥狀體驗無關(guān),但本研究中過去吸煙的患者癥狀及困擾的發(fā)生率更高,可能是Hammer等研究中乳腺癌和胃腸道腫瘤患者較多,而吸煙與肺癌的關(guān)系更密切。

EGFR突變是非小細胞肺癌最常見的突變,突變陽性的患者可接受EGFR抑制劑類靶向藥物,也常與化療聯(lián)用,從而導(dǎo)致患者的癥狀及困擾的發(fā)生率增加,但臨床中常用的靶向藥貝伐珠單抗不要求患者存在EGFR突變,這可能是導(dǎo)致本研究中是否接受靶向治療對癥狀體驗潛在類別影響不顯著的原因。因此,醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注女性、過去吸煙、有EGFR突變和接受免疫治療的中晚期肺癌患者的癥狀體驗。

4 小結(jié)

中晚期肺癌患者的癥狀體驗可分成癥狀低發(fā)-困擾低發(fā)組、癥狀中發(fā)-困擾中發(fā)組、癥狀高發(fā)-困擾高發(fā)組。性別、吸煙情況、有無EGFR突變和是否接受免疫治療是不同類別的影響因素。醫(yī)護人員可對存在這些高危因素的患者進行更詳細的癥狀評估,并針對特定患者進行更精準(zhǔn)的癥狀管理干預(yù)。本研究中患者的癥狀和困擾程度不高,可能是因為收集數(shù)據(jù)時患者已渡過不良反應(yīng)的嚴重階段,因此今后也可開展縱向研究探究其軌跡類別。此外,本研究僅調(diào)查一家醫(yī)院的肺癌患者,且樣本量相對較小,研究結(jié)果的推廣性受限,未來應(yīng)開展大樣本多中心研究對結(jié)果進一步驗證。