沈睿,王俊杰

(浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,浙江 杭州 310053)

肌肉減少癥簡稱肌少癥,是以骨骼肌質(zhì)量和力量進(jìn)行性和全身性喪失為特征的綜合征[1]。肌少癥的發(fā)病率與年齡增長呈正相關(guān),60～70歲患病率為5%～13%,80歲以上人群則高達(dá)11%～50%[2]。肌少癥與多種不良結(jié)局有關(guān),如跌倒、骨折、殘疾甚至死亡[3]。隨著老齡化日益嚴(yán)峻,肌少癥患者數(shù)量增加,給醫(yī)療保健系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,加之生產(chǎn)力損失、自主能力喪失、心理問題等間接成本從未被量化,故實(shí)際經(jīng)濟(jì)支出遠(yuǎn)大于已有預(yù)估數(shù)值[4]?？棺柽\(yùn)動(dòng)是指肌肉主動(dòng)收縮拮抗自身或外界阻力的運(yùn)動(dòng)方式,被公認(rèn)為干預(yù)肌少癥最有效的運(yùn)動(dòng)類型[5]。研究[6]表明,抗阻運(yùn)動(dòng)的負(fù)荷遠(yuǎn)高于有氧運(yùn)動(dòng),具有強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間短、力竭性等特征,因而對改善肌肉力量更為顯效。本文主要探討抗阻運(yùn)動(dòng)在老年肌少癥患者中的應(yīng)用進(jìn)展,從抗阻運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度、頻率和時(shí)間、組間休息時(shí)間、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)以及效果方面進(jìn)行綜述,以期為老年肌少癥患者運(yùn)動(dòng)方案的制訂提供參考。

1 老年肌少癥患者抗阻運(yùn)動(dòng)的類型

1.1 彈力帶阻力訓(xùn)練(elastic resistance training,ERT) 它因攜帶方便、成本低、受限少、使用簡單靈活等優(yōu)點(diǎn)[7]被廣泛應(yīng)用于改善老年人肌肉情況和軀體功能方面。ERT多以Thera-Brand為運(yùn)動(dòng)工具,不同顏色代表不同阻力,使用者可根據(jù)自身情況選擇彈力帶,靈活調(diào)整動(dòng)作難易、幅度以及阻力等級[8]。Seo等[9]在老年肌少癥患者中開展了ERT研究,上半身利用彈力帶做肩部推舉、前舉、側(cè)舉等運(yùn)動(dòng),下半身利用彈力帶做深蹲、弓步、高抬腿等動(dòng)作。Liao等[10]使用彈力帶對肌少癥老年女性進(jìn)行從低阻力彈力帶逐步過渡到適合自己阻力強(qiáng)度的彈力帶阻力訓(xùn)練,高級物理治療師全程培訓(xùn)和監(jiān)督,結(jié)果顯示老年女性肌肉力量、質(zhì)量和身體功能得到顯著改善。彈力帶優(yōu)點(diǎn)眾多、療效確切,但阻力無法量化;此外,由于我國護(hù)理人員對ERT認(rèn)知較淺,臨床開展較少,缺乏運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),阻礙了ERT在我國老年人群中的推廣和應(yīng)用[11]。

1.2 自由重物訓(xùn)練 該訓(xùn)練一般包括克服自身體重和克服自身體重外額外施加的自由重量訓(xùn)練[12]。自由重物器材包括杠鈴、啞鈴、壺鈴、實(shí)心球、重物背心以及自身體重。其中,克服自身體重完成運(yùn)動(dòng)是其最基本形式,如蹲起、弓箭步、仰臥起坐、俯臥背屈伸等。肌少癥老年人相關(guān)的抗阻運(yùn)動(dòng)研究中多采用自由重物訓(xùn)練,如Hong等[13]通過視頻遠(yuǎn)程監(jiān)督和指導(dǎo)社區(qū)老年人阻力訓(xùn)練,主要練習(xí)內(nèi)容包括在額平面進(jìn)行肱三頭肌彎舉和深蹲,在矢狀面進(jìn)行小腿抬高、二頭肌彎舉、抬腿等。有研究[14]基于患者自身體重,并囑其穿配重背心進(jìn)行下蹲、坐起、半弓箭步等,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該訓(xùn)練計(jì)劃有效維持了患有先兆肌少癥老年人的軀體功能。Chen等[15]設(shè)計(jì)了適合肌少癥老年人的壺鈴訓(xùn)練,包含壺鈴擺動(dòng)、壺鈴硬拉、壺鈴杯蹲、深蹲弓步、壺鈴劃船、單臂壺鈴劃船、二頭肌彎舉、三頭肌伸展、兩臂壺鈴軍推、土耳其起床、全面動(dòng)態(tài)鍛煉的11個(gè)動(dòng)作,結(jié)果發(fā)現(xiàn),參與壺鈴訓(xùn)練的老年人握力、背部力量顯著提高。自由重物訓(xùn)練可采用的器材種類繁多,多見于健身中心,器具形態(tài)各異,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度容易量化,缺點(diǎn)在于安全性不佳,需要專業(yè)人員保護(hù)。而克服自身體重鍛煉不需借助輔助工具即可完成,但缺點(diǎn)是個(gè)人進(jìn)行鍛煉時(shí),難以把握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和保證動(dòng)作的規(guī)范性。因此,可考慮由物理治療師或運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士開發(fā)設(shè)計(jì)適合老年人操作的自由重物訓(xùn)練方案,并由相關(guān)醫(yī)療保健人士給予指導(dǎo)與監(jiān)督。

1.3 低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)結(jié)合血流限制訓(xùn)練(low-load blood flow restriction,LL-BFR) 血流限制訓(xùn)練(blood flow restriction training,BFRT),也稱加壓訓(xùn)練,由上世紀(jì)60年代日本佐藤義昭博士開發(fā),是指在運(yùn)動(dòng)期間通過特殊加壓裝置對四肢進(jìn)行外部加壓,限制遠(yuǎn)端靜脈血液回流,以刺激肌肉生長、改善肌肉功能的新型訓(xùn)練方法[16]。相較于傳統(tǒng)力量訓(xùn)練,BFRT阻力小(30%1RM)、損傷風(fēng)險(xiǎn)低且易于接受,為運(yùn)動(dòng)干預(yù)障礙人群提供了新治療途徑。由于高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)在老年人中難以實(shí)現(xiàn),因此LL-BFR成為傳統(tǒng)阻力訓(xùn)練計(jì)劃的潛在替代方案[17]。研究[18]表明,通過血流限制來增強(qiáng)低負(fù)荷阻力運(yùn)動(dòng)在改善肌肉力量方面是有效的,甚至可在不鍛煉的情況下使用,防止早期制動(dòng)時(shí)發(fā)生肌肉萎縮。Vikberg等[19]指出,與單獨(dú)低強(qiáng)度訓(xùn)練相比,LL-BFR在增加肌肉力量方面更有效。Lopes等[20]研究發(fā)現(xiàn),對高齡老人運(yùn)用LL-BFR可在一定程度上延緩肌肉衰退,提高肌肉功能。LL-BFR訓(xùn)練能產(chǎn)生很多正面效益,但其在實(shí)施過程中的安全性仍值得關(guān)注。一項(xiàng)Meta分析[18]顯示,LL-BFR訓(xùn)練會(huì)誘導(dǎo)老年人發(fā)生急性血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng),包括心率和血壓的增加。因此對于需控制血壓的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用。此外,加壓帶帶寬、加壓部位、靜脈血流條件等對訓(xùn)練效益及安全性非常關(guān)鍵。故實(shí)施LL-BFR需考慮加壓帶寬度及肢體圍度,同時(shí)應(yīng)結(jié)合個(gè)人生活方式、病史和家族病史[21]。

2 老年肌少癥患者抗阻運(yùn)動(dòng)處方

2.1 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 通常用相對于一次能舉起的最大重量(1RM)的訓(xùn)練負(fù)荷(即百分比或絕對值)來表示。有研究[22]表明,與中等或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方案相比,高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)對肌肉力量的影響最大。美國國家體能協(xié)會(huì)關(guān)于老年人抗阻運(yùn)動(dòng)聲明[23]中建議,低到中等強(qiáng)度(50%～70%1RM)的抗阻運(yùn)動(dòng)可以改變肌肉形態(tài)和功能,70%～85%1RM的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可達(dá)到優(yōu)化肌肉力量和質(zhì)量效果。由于老年人身體功能衰退及大部分老年人無日常鍛煉的習(xí)慣,運(yùn)動(dòng)初期予以較高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可行性較低,需有適應(yīng)過程。有建議[24]提出,老年人抗阻運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低強(qiáng)度(40%～50%1RM)開始逐步過渡到中高等強(qiáng)度(60%～80%1RM)可為抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃提供參考。需注意的是老年人個(gè)體差異性,選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)需因人而異,訓(xùn)練期間專業(yè)人員可結(jié)合老年人Borg自覺費(fèi)力程度把控運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、循序漸進(jìn)。

2.2 運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間 運(yùn)動(dòng)頻率指每周運(yùn)動(dòng)次數(shù),多數(shù)研究建議為每周至少2 d,30 min/次。WHO[25]建議,老年人每周至少進(jìn)行2 d中等或較高強(qiáng)度的肌肉強(qiáng)化活動(dòng)。美國國家體能協(xié)會(huì)[23]建議,老年人抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中涉及的每個(gè)肌群需要進(jìn)行2～3組,每組1～2次的多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),且每周2～3 d。孫建琴等[26]建議抗阻運(yùn)動(dòng)20～30 min/d,且每周≥3 d。然而,運(yùn)動(dòng)頻率對效果的作用存在較大爭議。一項(xiàng)研究[14]發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)頻率與力量增益呈正相關(guān),但影響似乎主要由訓(xùn)練量驅(qū)動(dòng),當(dāng)訓(xùn)練量相等時(shí),頻率對肌肉力量增益無顯著影響。Ralston等[27]研究低(1天/周)、中(2天/周)或高(≥3天/周)頻率對肌肉力量的影響,結(jié)論與上述研究一致。上述證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)頻率并非力量增益的獨(dú)立決定因素,相比于增加運(yùn)動(dòng)頻率來說增加訓(xùn)練量則更有效。

2.3 組間休息時(shí)間 它是指在運(yùn)動(dòng)中組間恢復(fù)時(shí)間,很大程度上取決于其他運(yùn)動(dòng)變量的相互作用,包括運(yùn)動(dòng)方式、強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量等[28]。組間休息時(shí)間是增加肌力的重要變量,卻常被研究者忽視,鮮有文獻(xiàn)探討其對肌力的影響。研究[29]表明,抗阻運(yùn)動(dòng)中肌力提高可通過不同組間休息持續(xù)時(shí)間來實(shí)現(xiàn),但需持續(xù)超過2 min的休息才能最大限度地提高個(gè)體肌肉力量增益。對于先前無運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的個(gè)體,短(<60 s)到中等(60～120 s)的休息時(shí)間足以增加肌肉力量。de Salles等[30]研究表明,從心理和生理角度來看,3～5 min的組間休息時(shí)間可能更安全、更可靠,而極短的休息時(shí)間(20 s到1 min)可促進(jìn)肌肉耐力發(fā)展。在涉及老年人的抗阻運(yùn)動(dòng)中,組間休息時(shí)間通常為60～180 s,但在訓(xùn)練早期階段,組間休息時(shí)間應(yīng)取決于老年人對運(yùn)動(dòng)刺激的耐受性,并由專業(yè)人員制訂他們的休息時(shí)間[29]。關(guān)于組間休息時(shí)間長短對抗阻訓(xùn)練肌肉的影響研究仍有待大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究加以驗(yàn)證。

2.4 運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)前除評估老年人身體基本狀況,如用藥情況、心功能分級、肺功能情況等,還應(yīng)評估其社會(huì)偏好(獨(dú)處或社交)、鍛煉史、教學(xué)需求、目標(biāo)等[31-32]?？棺柽\(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)遵守個(gè)體化、分期、漸進(jìn)性原則,早期可能會(huì)偏愛以椅子、彈力帶、自身體重為基礎(chǔ)的鍛煉,適應(yīng)后可增加抗阻運(yùn)動(dòng)難度,使用杠鈴、壺鈴等練習(xí)[33]。動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)直接影響運(yùn)動(dòng)效果,予以適當(dāng)運(yùn)動(dòng)技術(shù)指導(dǎo)并提供咨詢服務(wù),可提高其效果和安全性。在運(yùn)動(dòng)期間,需實(shí)時(shí)監(jiān)測心率、血氧飽和度、呼吸、面色等。一般來說,合理運(yùn)動(dòng)負(fù)荷是本人最大運(yùn)動(dòng)心率的65%～85%[34]。主觀體力感等級評定量表(rating of perceived exertion,RPE)將自我感覺分為6～20級,6級相當(dāng)于不費(fèi)力,20級指的是最大努力。以RPE值乘以10預(yù)估負(fù)荷者的心率水平,通常>13分為有明顯呼吸和疲勞癥狀,≥17分則需要終止運(yùn)動(dòng),該量表用于評價(jià)自己在運(yùn)動(dòng)時(shí)感受到困難程度[35]。運(yùn)動(dòng)過后應(yīng)注意有無運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng),如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、疲勞、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)損傷等。其中,肌肉酸痛最常見,予以熱敷、按摩和適當(dāng)休息,3～5 d即可消失。對于心慌、氣急、昏厥等嚴(yán)重不良反應(yīng),須及時(shí)有效處理。

3 老年肌少癥患者抗阻運(yùn)動(dòng)鍛煉的效果

3.1 肌肉質(zhì)量和力量的影響 抗阻運(yùn)動(dòng)對肌肉影響主要體現(xiàn)在肌肉質(zhì)量和肌肉力量。肌肉質(zhì)量主要通過雙能X線吸收法、生物電阻分析方法、肌肉超聲等方法和途徑測量;而肌力測量較為簡便,主要包括握力指數(shù)、膝蓋伸展、屈膝試驗(yàn)、腿部按壓等評估。前者對設(shè)備要求較高,成本高、耗時(shí)、場景限制等導(dǎo)致較難廣泛使用;后者評估人員是否專業(yè)對結(jié)果準(zhǔn)確性有較大影響[36]。證據(jù)[37]表明,抗阻運(yùn)動(dòng)可通過刺激肌肉蛋白質(zhì)合成和肌纖維肥大,從而有效改善肌肉質(zhì)量和力量。Chen等[38]通過測量老年人的身體成分、握力、最大背伸肌力、最大膝伸肌力,發(fā)現(xiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)組的骨骼肌質(zhì)量以及握力表現(xiàn)優(yōu)于未接受訓(xùn)練的老年人。Vitale等[39]設(shè)計(jì)了居家抗阻運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,通過雙能X射線吸收測定法和磁共振成像評估參與者肌肉力量,結(jié)果顯示老年人的下肢力量得以改善,但對其肌肉質(zhì)量的影響不明顯,可能與研究者未收集受試對象居家期間久坐數(shù)據(jù)以及飲食控制相關(guān)。由此可見抗阻運(yùn)動(dòng)對肌肉質(zhì)量的作用還需探討。國內(nèi)研究者可考慮設(shè)計(jì)居家抗阻訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)方案并加以推廣。

3.2 軀體功能的影響 軀體功能是指自我照顧能力和執(zhí)行需融合平衡、協(xié)調(diào)、靈敏、耐力等任務(wù)的能力,是人體完成各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)、維持日常生活活動(dòng)的能力[40]。亞洲肌少癥工作組共識[41]中推薦,使用簡易機(jī)體功能評估法(short physical performance battery,SPPB)、6 m步速、5次起坐試驗(yàn)評估軀體功能。由于軀體功能主要受身體成分、肌肉情況以及心肺功能等影響,老年肌少癥患者的軀體功能并不理想,抗阻運(yùn)動(dòng)被眾多研究者所青睞。有研究[42]表明,抗阻運(yùn)動(dòng)可改善老年肌少癥患者的日常生活活動(dòng)能力和身體表現(xiàn)。Coelho-Junior等[43]進(jìn)行的每周2次、為期26周的抗阻訓(xùn)練顯示,受試者步速以及單腿站立測試有所改善,并降低了衰弱風(fēng)險(xiǎn)。盡管肌少癥老年人通過抗阻訓(xùn)練可提高軀體功能,但由于目前評價(jià)指標(biāo)較為單一,且未將做家務(wù)、帶孩子等活動(dòng)和社交活動(dòng)納入,無法確保老年肌少癥患者通過抗阻干預(yù)可以回歸正常生活。

3.3 心理健康的影響 對于老年肌少癥患者的心理健康需引起重視。在社區(qū)居住的老年人中,肌少癥或抑郁癥狀的患病率很高,分別為7.1%和8.2%,并且肌少癥與抑郁癥狀顯著相關(guān)[44]。Wu等[45]發(fā)現(xiàn),肌肉質(zhì)量和肌肉力量狀況越差,老年人的抑郁癥狀越明顯。研究[46]證明,通過運(yùn)動(dòng)減少肌少癥帶來的一系列危害將對老年人的心理健康產(chǎn)生積極影響。然而,目前老年肌少癥心理健康相關(guān)研究較少,運(yùn)動(dòng)對老年肌少癥患者負(fù)性情緒的影響仍有待驗(yàn)證,未來應(yīng)積極開展大樣本、長周期、高質(zhì)量的干預(yù)性研究,探討運(yùn)動(dòng)對老年肌少癥患者心理健康的影響因素及機(jī)制,以便有針對性的提高干預(yù)效果。

4 小結(jié)

目前,老年肌少癥患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)臨床實(shí)踐較少,結(jié)合文獻(xiàn)回顧內(nèi)容,對未來研究提出以下建議:肌少癥的抗阻運(yùn)動(dòng)研究雖多,但具體的運(yùn)動(dòng)數(shù)值設(shè)定各不相同,最佳界值仍有待探究;設(shè)計(jì)不同場景可使用的老年肌少癥運(yùn)動(dòng)方案;探索多樣化的抗阻訓(xùn)練方法,如團(tuán)體治療、互聯(lián)網(wǎng)+結(jié)合等。