毛雪雯,江穎,湯若男,趙雪桐,王南方,王玉玲

(1.中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院 研究生院,北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 輸血醫(yī)學(xué)科,北京 100853;3.解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心 神經(jīng)內(nèi)科,北京 100853;4.解放軍總醫(yī)院 衛(wèi)勤訓(xùn)練中心,北京 100853)

終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)是腎功能不可逆和進(jìn)行性喪失的晚期狀態(tài),維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治療是ESRD患者的主要選擇[1]。截止2021年底,我國MHD患者達(dá)74.9萬例,并呈逐年遞增趨勢[2]。MHD患者需終身堅(jiān)持治療,這不僅使患者身體承受極大痛苦,還給患者及其家庭帶來多重壓力,嚴(yán)重?fù)p害患者及其家人的精神心理健康。Bodenmann[3]的壓力應(yīng)對模型指出,當(dāng)個(gè)體應(yīng)對壓力能力不足時(shí)會(huì)向配偶尋求支持,而個(gè)人感知壓力將影響夫妻應(yīng)對的過程,其中夫妻應(yīng)對壓力過程中的互動(dòng)方式稱為二元應(yīng)對。Bandura[4]的社會(huì)認(rèn)知理論指出,自我效能是行為的決定因素,可預(yù)測患者個(gè)體的社會(huì)心理功能,有助于減輕身體癥狀和心理困擾。在應(yīng)對壓力、處理夫妻關(guān)系過程中自我效能起關(guān)鍵作用。夫妻積極的二元應(yīng)對可使患者更好地適應(yīng)治療,對MHD治療起積極作用[5-7]。目前,國內(nèi)外針對二元應(yīng)對影響因素的研究還不多,作用機(jī)制尚不明確。故本研究擬從患者壓力、自我效能角度出發(fā),調(diào)查MHD患者二元應(yīng)對的影響因素,為臨床制訂夫妻共同應(yīng)對MHD治療的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年12月至2022年12月,采用便利抽樣法選取北京市3所三級甲等醫(yī)院血液凈化病區(qū)的MHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)接受規(guī)律MHD治療至少6個(gè)月,且每周至少治療2次;(2)已婚且配偶存活,或有同居超過一年的異性戀人;(3)具備中文讀寫能力,可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已知有認(rèn)知障礙;(2)有精神病史;(3)合并急危重癥者。研究對象遵循自愿原則,均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(S2022-108-01)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì),包括原發(fā)病、透析齡、Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)等。

1.2.1.2 二元應(yīng)對問卷(dyadic coping inventory,DCI) 由Bodenmann等[8]編制,Xu等[9]漢化,用于評估患者及其配偶在壓力應(yīng)對過程中的支持程度。該量表包含壓力溝通(8個(gè)條目)、支持應(yīng)對(10個(gè)條目)、授權(quán)應(yīng)對(4個(gè)條目)、消極應(yīng)對(8個(gè)條目)、共同應(yīng)對(5個(gè)條目)及應(yīng)對質(zhì)量評價(jià)(2個(gè)條目)6個(gè)維度。其中,壓力溝通、支持應(yīng)對、授權(quán)應(yīng)對、消極應(yīng)對維度可測量自身應(yīng)對感知,也可測量配偶應(yīng)對感知。采用 Likert 5級評分,從“極少”到“非常頻繁”分別計(jì)1～5分。消極應(yīng)對維度為反向計(jì)分,應(yīng)對質(zhì)量評價(jià)維度用于評估夫妻對雙方應(yīng)對方式的滿意程度,不計(jì)入總分。總分35～175分,總分越高表示積極二元應(yīng)對行為越多。<111分為低水平,111～145分為中等水平(正常范圍),>145分為高水平。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.885。

1.2.1.3 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES) 由Schwarzer等[10]編制,王才康等[11]修訂,用于衡量個(gè)體在面對困難或遇到挫折時(shí)可能產(chǎn)生的心理狀態(tài)和行為。該量表為單維度,共10個(gè)條目,采用Likert 4級評分,從“完全不正確”到“完全正確”分別計(jì)1～4分,總分10～40分,得分越高代表自我效能水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.895。

1.2.1.4 中文版血液透析患者壓力源量表(hemodialysis stressor scale,HSS) 由Baldree等[12]編制,Murphy等[13]修訂,何靜[14]根據(jù)中國文化背景進(jìn)一步修訂為中文版。該量表共3個(gè)維度27個(gè)條目,分別是心理壓力源(11個(gè)條目)、生理壓力源(9個(gè)條目)、社會(huì)壓力源(7個(gè)條目)。采用Likert 5級評分,從“無”到“嚴(yán)重”分別計(jì)0～4分,總分為0～108分,分?jǐn)?shù)越高表示患者壓力水平越高。本研究中該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.927。

1.2.2 資料收集方法 研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者,解釋研究目的及意義,獲得知情同意后發(fā)放問卷。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語告知填寫要求和注意事項(xiàng),為保證問卷質(zhì)量,保護(hù)患者隱私,填寫采取不記名方式。本研究共發(fā)放問卷333份,回收有效問卷309份,有效回收率92.79%。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者二元應(yīng)對得分及其單因素分析 309例MHD患者,年齡31～86歲,平均(59.51±12.43)歲;透析齡0.5～32年,平均4(2,8)年;婚齡1～65年,平均31(20,41)年;男性占62.46%,接受過高等教育者占30.74%。二元應(yīng)對總分為59～171分,平均(126.53±19.90)分,條目均分為(3.62±0.57)分,二元應(yīng)對各維度得分及條目均分見表1。不同文化程度的MHD患者,其二元應(yīng)對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 MHD患者的二元應(yīng)對各維度得分(分,

表2 MHD患者二元應(yīng)對的單因素分析(N=309)

2.2 MHD患者壓力水平、自我效能感與二元應(yīng)對的相關(guān)性分析 MHD患者的一般自我效能得分為12～40分,平均(30.01±5.44)分;壓力水平得分10～100分,平均(42.72±17.73)分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,MHD患者壓力水平與一般自我效能感、二元應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)(r=-0.280,r=-0.275,均P<0.01),一般自我效能感與二元應(yīng)對水平呈正相關(guān)(r=0.456,P<0.01)。

2.3 MHD患者二元應(yīng)對影響因素的多元線性回歸分析 以二元應(yīng)對得分為因變量,以患者文化程度及患者壓力值總分、一般自我效能感總分為自變量,擬合多元線性回歸模型。結(jié)果顯示,患者文化程度、壓力水平、自我效能是MHD患者二元應(yīng)對的主要影響因素(均P<0.01),見表3。

表3 MHD患者二元應(yīng)對影響因素的多元線性回歸分析(n=309)

3 討論

3.1 MHD患者二元應(yīng)對水平有待提升 本研究中MHD患者二元應(yīng)對處于中等水平,與Pankrath等[15]研究結(jié)果類似。其中患者的自我壓力溝通得分高于感知配偶壓力溝通得分,自我消極應(yīng)對二元應(yīng)對得分低于感知配偶消極二元應(yīng)對得分,提示MHD患者的壓力溝通行為、消極應(yīng)對行為更多,這可能與MHD患者需要面臨終身治療的壓力,其生活質(zhì)量嚴(yán)重受損;加之,患者對配偶的依賴程度較高有關(guān)。感知配偶授權(quán)二元應(yīng)對(患者感知到的配偶支持程度)、共同二元應(yīng)對(夫妻互相支持行為)條目均分高于美國938對普通夫妻的調(diào)查結(jié)果[16],這可能與中國傳統(tǒng)文化相關(guān)。臨床護(hù)理工作中,應(yīng)將患者-配偶當(dāng)作整體進(jìn)行二元評估,了解其心理困擾,增加互動(dòng)頻率,提升雙方應(yīng)對技巧,促進(jìn)情感交流。

3.2 MHD患者二元應(yīng)對的影響因素分析

3.2.1 文化程度 本研究結(jié)果顯示,文化程度影響MHD患者的二元應(yīng)對水平,文化程度越高,二元應(yīng)對水平越強(qiáng),與Meier等[17]研究結(jié)果一致。究其原因,文化程度高的患者較文化程度低者對疾病認(rèn)知程度高,應(yīng)對疾病更加科學(xué)、理性,具備更好的自我護(hù)理能力,夫妻的精神負(fù)擔(dān)較小;同時(shí),文化程度高的患者具有更高的自尊,對親密關(guān)系更自在,更多使用積極的情緒調(diào)節(jié)策略,對夫妻關(guān)系的焦慮更少。該結(jié)果提示護(hù)理工作者,針對不同文化程度患者,應(yīng)靈活利用模型、照片、多媒體等開展有計(jì)劃、系統(tǒng)的健康教育,因人施教,在容量管理、血管通路維護(hù)、服藥、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等多維度提高其自我護(hù)理水平;鼓勵(lì)患者積極應(yīng)對,增強(qiáng)其自尊,以提高患者二元應(yīng)對水平。

3.2.2 壓力水平 本研究顯示,壓力水平是MHD患者二元應(yīng)對的影響因素,壓力水平越高,患者二元應(yīng)對水平越低,與Yurkiw等[18]研究結(jié)果一致。分析其原因:壓力會(huì)對患者夫妻互動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響,處于壓力下的支持過程中多出現(xiàn)貶低與敵對,從而增加互相批評、退縮等行為。且由于受MHD治療的影響,患者很難在維持積極夫妻關(guān)系的同時(shí)管理高水平的外部壓力。此外,應(yīng)對疾病壓力占用了患者自我調(diào)節(jié)資源,減少了管理夫妻關(guān)系的精力,使得患者無法有效利用積極的應(yīng)對技巧,降低了有效應(yīng)對夫妻關(guān)系的能力。既往研究[19]證實(shí),壓力管理訓(xùn)練適用于MHD患者,該方法屬于認(rèn)知行為療法,從MHD患者情緒、時(shí)間管理、壓力應(yīng)對技能等角度切入,為患者提供以問題、情緒為中心的應(yīng)對策略,增強(qiáng)患者自信、自尊,減輕焦慮,提升其應(yīng)對能力,改善心理適應(yīng),故建議此方法可逐步在我國的臨床中開展。

3.2.3 自我效能 本研究結(jié)果顯示,自我效能是MHD患者二元應(yīng)對的影響因素,自我效能越強(qiáng),患者二元應(yīng)對水平越高,與An等[20]研究結(jié)果一致。自我效能影響患者的思維模式、抗壓能力,它反應(yīng)了患者挑戰(zhàn)疾病的信心和對疾病的適應(yīng)程度,促進(jìn)患者主動(dòng)與配偶進(jìn)行疾病決策、情感溝通等二元管理行為[21]。自我效能水平高的患者與低效能患者相比心理困擾更少,更能直面困難,而較高的心理壓力、低自我效能會(huì)引發(fā)患者對配偶的認(rèn)知偏見,從而導(dǎo)致二元應(yīng)對中的不良行為。既往研究[22]發(fā)現(xiàn),肌肉放松訓(xùn)練、團(tuán)體心理治療等均可增強(qiáng)患者的自我效能。護(hù)理工作者可以此為切入點(diǎn)制訂干預(yù)方案,調(diào)動(dòng)夫妻能動(dòng)性,激發(fā)積極情感,提高應(yīng)對疾病的信心,促進(jìn)夫妻雙方共同參與疾病的管理,從而提升患者的二元應(yīng)對能力。

4 小結(jié)

本研究顯示MHD患者二元應(yīng)對處于中等水平,受文化程度、壓力水平和自我效能影響。提示護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注MHD患者中文化程度低、壓力水平高、自我效能低者。針對以上因素,以患者-配偶為中心制訂個(gè)性化的二元干預(yù)方案,減輕夫妻壓力,提升雙方自我效能以增強(qiáng)其二元應(yīng)對能力,從而有效改善患者及其配偶的健康狀況,提高生活質(zhì)量。