張玉杰,雷善言,楊芳

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院,浙江 杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院)

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)是嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病,2018年中國城市居民冠心病死亡率已達(dá)到120.18/10萬,且呈逐年增加趨勢(shì)[1]。有研究[2]表明,吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前,戒煙已成為冠心病預(yù)防和治療的重要干預(yù)措施[3]。戒煙動(dòng)機(jī)是指推動(dòng)吸煙者戒煙的內(nèi)部動(dòng)因或動(dòng)力[4],只有冠心病患者具有較強(qiáng)的戒煙動(dòng)機(jī)水平,才能推動(dòng)其采取戒煙措施,有效提升戒煙成功率。因此,有效識(shí)別冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)的影響因素,制訂針對(duì)性干預(yù)措施,提升其戒煙動(dòng)機(jī)水平至關(guān)重要。除個(gè)體特征因素外,社會(huì)支持[5]和心理韌性[6]與戒煙動(dòng)機(jī)存在關(guān)聯(lián),是促進(jìn)吸煙者采取戒煙行動(dòng)和提高戒煙效果的重要因素。同時(shí),社會(huì)支持與心理韌性也密切相關(guān),有研究[7]表明,社會(huì)支持水平的提高會(huì)增強(qiáng)冠心病患者的心理韌性?；诖?本研究以冠心病患者為研究對(duì)象,從個(gè)體特征、社會(huì)支持與心理韌性方面綜合探究冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)的影響因素,為制訂有效干預(yù)措施提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2021年7-12月,采用便利抽樣方法選擇杭州市3所醫(yī)院門診就診的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診冠心病;(2)有吸煙史,且調(diào)查前未戒煙;(3)病情穩(wěn)定,能獨(dú)立填寫問卷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有嚴(yán)重的軀體疾病或精神、神經(jīng)類疾病;(2)不同意參加本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(NFEC-2022-126)。根據(jù)樣本量至少為條目數(shù)的5～10倍,此調(diào)查共58個(gè)條目,考慮20%的無效問卷,確定樣本量為348～696例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì),主要包括年齡、居住地、民族、職業(yè)類型、文化程度等。

1.2.1.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 采用姜乾金等[8]修訂的中文版量表,包括家庭支持(4個(gè)條目)、朋友支持(4個(gè)條目)和其他支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 7級(jí)評(píng)分,“1分”表示“非常不同意”,“7分”表示“非常同意”?？偡?2～84分,條目總分越高個(gè)體領(lǐng)悟社會(huì)支持程度越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.949。

1.2.1.3 心理韌性量表(resilience scale,RS) 采用Yang等[9]修訂漢化版本,包括鎮(zhèn)靜(6個(gè)條目)、不斷地自我提高(7個(gè)條目)、有意義的生命體驗(yàn)(6個(gè)條目)、自信(6個(gè)條目)4個(gè)維度。采用Likert 7級(jí)評(píng)分,“1分”表示“非常不同意”,“7分”表示“非常同意”?？偡?5～175分,總分越高個(gè)體心理韌性水平越高。本研究中量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.941。

1.2.1.4 戒煙動(dòng)機(jī)量表 采用劉璐[6]修訂漢化版本,包括自主性動(dòng)機(jī)(6個(gè)條目)、外在動(dòng)機(jī)(4個(gè)條目)、內(nèi)攝動(dòng)機(jī)(2個(gè)條目)、無動(dòng)機(jī)(2個(gè)條目)4個(gè)維度。采用Likert 7級(jí)評(píng)分,“1分”為“一點(diǎn)也不對(duì)”,“7分”為“非常對(duì)”。得分14～98分。量表得分越高個(gè)體戒煙動(dòng)機(jī)水平越高。本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.935。

1.2.2 資料的收集 調(diào)查前,調(diào)查員向患者解釋研究目的、問卷填寫方法及注意事項(xiàng)。在征得其知情同意后,由其自主填寫問卷,現(xiàn)場收回,并以調(diào)查員自查和小組互查的方式保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。共發(fā)放問卷504份,有效回收464份,有效回收率為92.06%。

2 結(jié)果

2.1 冠心病患者的一般資料及領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理韌性與戒煙動(dòng)機(jī)的得分情況 464例冠心病患者中,年齡27～86歲,平均(55.89±12.06)歲;男451例(97.2%)、女13例(2.8%);在婚380例(81.9%)、非在婚84例(18.1%);學(xué)歷以初中或高中學(xué)歷為主,為370例(79.7%)。冠心病患者領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理韌性與戒煙動(dòng)機(jī)總分分別為(58.75±15.55)、(128.79±22.98)和(69.82±15.09)分。

2.2 不同人口社會(huì)學(xué)特征的冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平 不同年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)的冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05), 本研究僅列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目,見表1。

表1 冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平比較(N=464)

2.3 冠心病患者人口社會(huì)學(xué)變量、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理韌性與戒煙動(dòng)機(jī)的相關(guān)分析 年齡、婚姻狀態(tài)與戒煙動(dòng)機(jī)呈負(fù)相關(guān)(r1=-0.267,r2=-0.165,均P<0.01),文化程度、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理韌性與戒煙動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)(r1=0.176,r2=0.289,r3=0.288,均P<0.01)。將年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、領(lǐng)悟社會(huì)支持和心理韌性各維度與戒煙動(dòng)機(jī)各維度進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果表明,除文化程度與內(nèi)在動(dòng)機(jī)維度不具相關(guān)性(r=0.090,P>0.05)外,年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、領(lǐng)悟社會(huì)支持和心理韌性各維度與戒煙動(dòng)機(jī)各維度均具有相關(guān)性(均P<0.01),見表2。

表2 冠心病患者人口社會(huì)學(xué)變量、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理韌性與戒煙動(dòng)機(jī)的相關(guān)性(r)

2.4 冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型 運(yùn)用AMOS軟件進(jìn)行冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建,根據(jù)模型的修正指數(shù)、臨界比率等指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行逐步修正得出最終模型[10],模型中路徑的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)系數(shù)如圖l所示。本研究模型的卡方自由度比、漸進(jìn)殘差均方和平方根(root mean square error of approximation,RMSEA)、適配度指數(shù)(goodness-of-fit index,GFI)分別為2.040、0.047、0.958;調(diào)整后適配度指數(shù)(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)、規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)(normed fit index,NFI)、增值適配指數(shù)( incremental fit index,IFI)、比較適配指數(shù)(comparative fit idex,CFI)分別為0.939、0.972、0.985、0.985;簡約適配度指數(shù)(parsimony goodness-of-fit index,PGFI)、簡約調(diào)整規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(parsimony-adjusted normed fit index,PNFI)、簡約調(diào)整比較適配指數(shù)(parsimony-adjusted comparative fit index,PCFI)分別為0.648、0.758、0.769。各指標(biāo)均達(dá)到參考標(biāo)準(zhǔn)要求,說明模型擬合數(shù)據(jù)效果較好。

圖1 冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

結(jié)果顯示,年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、領(lǐng)悟社會(huì)支持、心理韌性均是冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)的影響因素,其中年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、心理韌性直接影響冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī),效應(yīng)值分別為-0.222、0.148、-0.132、0.232。領(lǐng)悟社會(huì)支持不僅直接影響冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī),還可以通過心理韌性的中介效應(yīng)影響冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī),總效應(yīng)為0.299,直接效應(yīng)和間接效應(yīng)分別為0.268和0.031。變量間的路徑及其效應(yīng)具體情況如表3所示。

表3 模型變量間效應(yīng)分解表

3 討論

3.1 個(gè)體因素對(duì)冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)的影響 本研究結(jié)果顯示,年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)對(duì)冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)的效應(yīng)值分別為-0.222、0.148、-0.132,老年、文化程度較低、非在婚狀態(tài)冠心病患者的戒煙動(dòng)機(jī)水平相對(duì)更低。(1)年齡。年齡越大,戒煙動(dòng)機(jī)水平越低,這一結(jié)果與潘琨等[11]研究結(jié)果一致。年齡較小的冠心病患者煙齡較短,對(duì)尼古丁依賴程度相對(duì)較低,同時(shí)也更容易了解和接受戒煙的信息和相關(guān)建議,戒煙動(dòng)機(jī)水平相對(duì)更高。而老年人行為生活方式較為固定,尼古丁依賴程度相對(duì)較高,戒煙的難易程度相對(duì)更高,導(dǎo)致老年冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平相對(duì)較低。(2)文化程度。文化程度較低的冠心病患者健康素養(yǎng)水平可能相對(duì)較低,獲取相關(guān)信息的能力較差,對(duì)于吸煙危害、戒斷癥狀等認(rèn)識(shí)不足,很難認(rèn)識(shí)到吸煙對(duì)于自身健康的危害,對(duì)于焦躁不安、失眠等戒斷癥狀的預(yù)判和準(zhǔn)備程度不足,使得文化程度較低的患者戒煙動(dòng)機(jī)水平也相對(duì)更低。(3)婚姻狀態(tài)。非在婚狀態(tài)冠心病患者較為缺乏家庭支持,尤其對(duì)于離婚和喪偶的冠心病患者而言,在戒煙方面缺乏家人的督促,同時(shí)要獨(dú)自承擔(dān)家庭責(zé)任,家庭與工作壓力相對(duì)較大,吸煙行為可能已成為緩解自身壓力的方式,導(dǎo)致非在婚狀態(tài)冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平相對(duì)較低。

3.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持與心理韌性對(duì)冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)的影響 本研究顯示,領(lǐng)悟社會(huì)支持直接影響冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī),直接效應(yīng)值為0.268,表明領(lǐng)悟社會(huì)支持有助于促進(jìn)冠心病患者提高戒煙動(dòng)機(jī)水平。領(lǐng)悟社會(huì)支持水平較高的冠心病患者,其家人、朋友、同事等在督促采取戒煙行動(dòng)、戒煙過程行為監(jiān)督等給予更多的支持和幫助,在一定程度上使得戒煙動(dòng)機(jī)水平較高。同時(shí),本研究結(jié)果表明,領(lǐng)悟社會(huì)支持可通過心理韌性的中介效應(yīng)影響冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)。心理韌性動(dòng)態(tài)模型[12]指出,當(dāng)來自家庭、社會(huì)、同伴等的外部資源滿足個(gè)體心理需求時(shí),個(gè)體便能產(chǎn)生積極的個(gè)體特質(zhì),如心理韌性特質(zhì)。社會(huì)支持水平較高的冠心病患者能夠感受到來自家人、朋友、社會(huì)等多方面支持和幫助,使得其心理韌性水平較高,能更加主動(dòng)地利用各種外界支持資源,發(fā)揮心理韌性的積極作用,促使冠心病患者采取更積極、恰當(dāng)?shù)姆绞矫鎸?duì)戒煙問題,提升冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平。

3.3 建議 本研究提出以下建議:(1)要通過傳統(tǒng)媒體與新媒體平臺(tái)多種宣傳形式,針對(duì)吸煙與被動(dòng)吸煙危害、戒煙干預(yù)服務(wù)等內(nèi)容加大宣傳力度,如社區(qū)可通過宣傳欄、宣傳手冊(cè)、社區(qū)微信群、健康講座等多種方式普及相關(guān)知識(shí)信息[13],提升冠心病患者對(duì)煙草危害的認(rèn)知。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可通過多種形式提供戒煙服務(wù),如設(shè)立戒煙門診和戒煙熱線、提供戒煙健康教育、制訂戒煙干預(yù)計(jì)劃等,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒煙服務(wù)能力。(3)冠心病患者家屬可在戒煙相關(guān)信息獲取、戒煙門診就診、督促患者采取戒煙行動(dòng)等方面盡可能提供幫助,從而營造出冠心病患者戒煙的支持環(huán)境,提升冠心病患者戒煙動(dòng)機(jī)水平[14]。(4)不同的目標(biāo)人群應(yīng)有不同的工作側(cè)重點(diǎn),在覆蓋全局的基礎(chǔ)上[15],應(yīng)針對(duì)老齡、文化程度較低、非在婚狀態(tài)冠心病患者重點(diǎn)人群采取針對(duì)性措施,如對(duì)于老年患者、文化程度較低患者要采取通俗化宣傳用語,側(cè)重傳統(tǒng)媒體宣傳方式,盡可能提高其戒煙動(dòng)機(jī)水平。