賴霞 曾邕萍 楊有國 劉媛 熊健斌

1.廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院風濕免疫科,廣西 柳州 545006

2.廣西醫(yī)科大學附屬柳州市人民醫(yī)院骨科,廣西 柳州 545006

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種由于骨組織微結構破壞與骨量減少,進而增加骨脆性及骨折風險性的骨骼代謝性疾病[1]。骨質(zhì)疏松癥是類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)的最常見并發(fā)癥之一,其特征主要是滑膜炎、血管翳的形成,造成了關節(jié)軟骨、骨破壞及畸形的功能障礙,從而增加了OP的發(fā)生率。研究表明,RA患者中OP 和椎體骨質(zhì)疏松性骨折的患病率分別為 33.6 % 和 20.2 %[2]。因此,早期、準確地發(fā)現(xiàn)骨密度的改變在臨床的診治上尤為重要。目前,臨床上應用廣泛的兩種檢測骨密度(bone mineral density, BMD)的技術分別為雙能X線吸收法(DXA)和定量計算機斷層掃描(quantitative CT, QCT),它們能夠有效地反映患者的骨骼結構和功能狀態(tài)。由于DXA具有低劑量、易于操作、低成本且精度較高的優(yōu)勢,在全球范圍內(nèi)被廣泛應用[3]。但近年來,QCT在臨床上的使用率也較前增加。QCT測量的骨密度結果準確性在臨床研究中得到了認可,因為其結果不受體重、脊柱側凸、退行性變和主動脈壁鈣化等各種因素的影響[4-5]。因此,本研究通過分析類風濕關節(jié)炎患者的臨床癥狀、影像學檢查、實驗室檢查等資料,觀察、比較QCT和DXA對類風濕關節(jié)炎患者骨質(zhì)疏松的診斷差異,分析QCT改變與各項臨床指標的相關性,為類風濕關節(jié)炎患者選擇骨量流失檢出率更高的檢測方法。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2022年1月1日至2022年8月31日柳州市人民醫(yī)院風濕免疫科住院并診斷為類風濕關節(jié)炎的患者112例為研究對象,男性23例,女性89例。隨機分為QCT組和DXA組,每組各56例,QCT組平均年齡為( 59.4±14.2) 歲,男性9例,女性47例,DXA組平均年齡(59.4±12.0)歲,男性14例,女性42例。兩組患者分別采用QCT及DXA檢測骨密度。

1.2 診斷及排除標準

診斷標準:RA患者的診斷符合2009年歐洲風濕病聯(lián)盟修訂的類風濕關節(jié)炎分類診斷標準。排除標準:①合并有其他自身免疫性疾病或合并有骨結核疾病;②有外傷導致骨折及其他影響骨代謝的疾病;③除外先天性骨發(fā)育異常、骨腫瘤、原發(fā)性OP者。

1.3 臨床資料

1.3.1一般資料:收集患者的一般資料,包括有年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程(月)、有無糖尿病史、有無腎病史、有無甲狀腺病史等既往病史及藥物使用情況。

1.3.2RA相關的臨床表現(xiàn):有無晨僵、關節(jié)疼痛、腫脹的數(shù)量及關節(jié)外表現(xiàn)。

1.3.3RA相關輔助檢查及病情評估:RA疾病相關的抗體包括類風濕因子(rheumatoid,RF)、抗核抗體(anti-nuclear antibody,ANA)、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體(anti-cyclic peptide containing citrulline,anti-CCP)、抗核周因子抗體(anti-perinuclear factor,APF)、抗角蛋白抗體(anti-keratin antibody,AKA),及疾病活動性指標包括C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)。并計算RA疾病活動度評分(disease activity score,DAS28)。

1.3.4骨密度(bone mineral density,BMD)測定:采用X線計算機斷層掃描儀(64排)[廠家:Philips Medical Systems(Cleveland) InC;型號:Brilliance iCT],測量腰椎1～3的骨密度,骨密度值以mg/cm3表示,掃描結果傳遞至QCT pro(Mindways Software, 美國) 分析軟件進行BMD測算。參考國際臨床骨密度學會推薦的QCT診斷標準:BMD>120 mg/cm3為骨量正常,80 mg/cm3≤BMD≤120 mg/cm3為骨量減少,BMD<80 mg/cm3為骨質(zhì)疏松。采用雙能X射線骨密度測定儀(廠家:法國Medilink公司,型號:邁迪Osteocore2)測定腰椎(L1～L4)前后位、股骨近端的骨密度。參考2011年WHO推薦的骨質(zhì)疏松的DXA診斷標準:T值≥-1.0為骨量正常;-2.5

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 一般資料

比較QCT組與DXA組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、有無糖尿病史、有無腎病史、有無甲狀腺病史、激素使用的一般資料,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general

2.2 QCT和DXA BMD測定在RA患者合并骨質(zhì)疏松中的檢出率

112例RA患者中,利用QCT方法診斷骨質(zhì)疏松者為29例(占比51.8 %);利用DXA方法診斷骨質(zhì)疏松者為25例(占比44.6 %)。結果顯示,QCT在診斷RA患者合并骨質(zhì)疏松癥方面的檢出率比DXA高,表2。

表2 QCT和DXA BMD測定在RA患者合并骨質(zhì)疏松中的檢出率[n(%)]

2.3 QCT診斷類風濕關節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松的ROC曲線分析

QCT診斷RA合并OP的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.835(95 %CI:0.723～0.947),靈敏度為0.739,特異性為0.618,見圖1。

圖1 QCT診斷骨質(zhì)疏松的ROC曲線Fig.1 ROC curve of QCT for the diagnosis of osteoporosis

2.4 QCT衡量的骨密度變化與RA疾病特征的相關性分析

多重線性回歸分析骨密度的水平與RA患者的有無晨僵、病程、關節(jié)腫痛數(shù)及不同關節(jié)受累數(shù)、關節(jié)外受累的相關性,結果顯示,QCT組骨量流失與RA相關上述指標無明顯相關性(P均>0.05)。見表3。

表3 QCT衡量的骨密度變化與RA疾病特征的相關性分析Table 3 Correlation analysis of changes in bone mineral density measured by QCT with disease characteristics of RA

2.5 QCT衡量的骨密度變化與疾病活動指標的相關性分析

多重線性回歸分析骨密度的水平與RA的CRP、ESR、RF、抗CCP抗體的相關性,結果顯示,QCT組骨量流失與RA相關上述指標無明顯相關性(P均>0.05)。見表4。

表4 QCT衡量的骨密度變化與疾病活動指標的相關性分析

2.6 QCT衡量的骨密度變化與相關自身抗體的相關性分析

卡方檢驗分析骨密度的水平與RA的AKA、APF的相關性,結果顯示,QCT組骨量流失與RA特異性抗體抗核周因子抗體(APF)相關(P<0.05)。見表5。

表5 QCT衡量的骨密度變化與相關自身抗體的相關性分析[n(%)]

3 討論

RA合并OP的發(fā)生率可高達56.1 %[6],在RA合并OP患者中椎體壓縮性骨折及股骨頸骨折的發(fā)生率是同齡健康人的2倍[7]。一旦發(fā)生骨折,患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。由于RA患者普遍存在骨量減低甚至骨質(zhì)疏松,早期發(fā)現(xiàn)RA患者骨密度改變、早預防、早診斷、早治療尤為重要。目前在國際上公認的診斷骨質(zhì)疏松的檢測方法是DXA,但由于退行性改變等多因素的影響,假陰性診斷率也較高[8]。QCT可以有效地檢測出體積骨密度,而且這種檢測結果不受脊椎的退行性改變影響,可以提供更加準確的BMD數(shù)據(jù)[9]。因此,本研究通過比較QCT和DXA對RA患者骨質(zhì)疏松診斷的特異性和靈敏度,探討QCT在RA合并骨質(zhì)疏松診斷中的意義,為RA患者骨量流失的早期診斷提供客觀工具。本研究結果顯示,QCT對于RA患者的骨質(zhì)疏松的檢出率為51.8 %,DXA對RA患者的骨質(zhì)疏松的檢出率為44.6 %,同時通過ROC曲線分析,QCT診斷骨質(zhì)疏松的靈敏度為0.739,特異性為0.618,QCT在診斷RA患者中有較好的靈敏度和特異性。這與國內(nèi)外的研究等的研究結論一致[10-11]。

RA患者的疾病特征是滑膜炎,伴有軟骨侵蝕和骨質(zhì)流失[11]。骨破壞與RA患者關節(jié)疼痛、腫脹、壓痛和晨僵有關,與RA疾病疾病活動有關[12]。因此,本研究還分析了QCT測量下的骨密度改變與RA疾病活動、系統(tǒng)受累和預后指標的相關性。結果發(fā)現(xiàn),RA患者的骨量改變與RA患者晨僵、病程、關節(jié)疼痛、腫脹及關節(jié)外受累等無明顯相關性。也有研究發(fā)現(xiàn),RA患者合并OP可能與年齡、性別、BMI、糖皮質(zhì)激素的使用、病程、慢性炎癥等因素有關[9]。馬鳳云等[13]及曾婷婷等[14]的研究發(fā)現(xiàn),疾病活動性指標CRP和ESR不是影響RA患者OP的因素,不能作為判斷RA患者骨質(zhì)疏松風險的參考指標。本研究結果與上述研究結果一致,炎癥指標CRP及ESR不是RA患者發(fā)生骨量改變的獨立危險因素。除此之外,本研究還發(fā)現(xiàn),RA患者的骨量改變與RF、抗CCP抗體、AKA等RA特異性自身抗體之間無明顯的相關性,但與APF有關,APF陽性的RA患者更容易出現(xiàn)骨量流失。在疾病發(fā)作前,ACPA可識別破骨細胞及其以穩(wěn)態(tài)蛋白瓜氨酸化為特征的前體,在沒有炎癥環(huán)境的情況下,可導致RA進展的最早病理體征[15]。RA患者中,RF和抗CCP抗體是其血清中陽性率最高的自身抗體,尤其抗CCP抗體是RA的標記性抗體。Cheng等[16]研究發(fā)現(xiàn),患有OP的RA患者的自身抗體(如RF和ACPA)水平較高。趙文娟等[17]研究發(fā)現(xiàn)在類風濕關節(jié)炎患者的RF及抗CCP抗體在OP、骨量減低及骨量正常3組間無顯著差異。在Abdulkhaliq等[18]的研究中發(fā)現(xiàn)RA合并OP與不合并OP組的RF、抗CCP抗體兩組間差異無統(tǒng)計學意義。上述研究RA患者骨量流失與RF、CCP抗體的相關性的報道不一致。本研究結果與上述Abdulkhaliq及趙文娟的研究結果相似,發(fā)現(xiàn)RF及抗CCP抗體與RA合并OP無明顯相關性。上述結果表明,APF抗體可能作為RA患者骨量流失的相關標志物,但RF及CCP抗體陽性與RA的骨量流失無明顯的相關性,需要更進一步的研究證實。

綜上所述,QCT對RA合并OP的診斷意義高于DXA,有著較好的靈敏度和特異性,QCT可能作為RA合并OP診斷的重要手段。QCT評價下的RA患者的骨量流失與RA特異性自身抗體APF相關,與RA患者的關節(jié)表現(xiàn)、關節(jié)外受累及炎癥指標無明顯相關性,但需要增加樣本量,更深入研究QCT在風濕病診斷及病情評估中的價值,是我們今后的研究重點。