楊時光

肩關(guān)節(jié)周圍炎一般簡稱為肩周炎，是一類以肩部疼痛且肩關(guān)節(jié)活動功能受限為主要特征的疾病，其主要是由肩關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶、肌腱、滑囊等軟組織退行性病變及慢性炎癥引起的，多發(fā)于50 周歲左右人群，且女性發(fā)病率高于男性，右肩發(fā)病率高于左肩[1-2]。臨床上西醫(yī)關(guān)于本病的治療思路主要分為解除疼痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，其中解除疼痛的治療手段包含物理療法、口服消炎鎮(zhèn)痛藥、封閉療法等，而恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的治療手段則以外科手術(shù)為主，以上治療方案都存在片面性，且部分治療方法可能存在一定的局限性，例如口服非甾體抗炎藥或皮質(zhì)類激素可能導(dǎo)致腸道副反應(yīng)，封閉療法短期見效快但不能反復(fù)使用，理療療程久，手術(shù)治療風(fēng)險高等[3-4]。因此，療效溫和、安全的中醫(yī)結(jié)合療法近年來被認為是肩周炎的有效治療途徑。肩周炎在中醫(yī)系統(tǒng)中可歸為“肩痹”“痹癥”等范疇，又由于本病常見于50 歲左右的中年人群，故也稱“五十肩”等，也有中醫(yī)學(xué)家將本病成為“肩凝癥”，中醫(yī)認為本病的病因病機在于年老肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，或感受風(fēng)寒濕邪、跌仆損傷，肩部慢性勞損，致筋脈拘急，局部氣血運行不暢而發(fā)此病，因此治療思路以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血為主。針刀松解術(shù)是由朱漢章教授根據(jù)基于解剖學(xué)和外科學(xué)基礎(chǔ)所創(chuàng)立的中西醫(yī)結(jié)合治療方式，可通過針刀松解粘連的肩周組織從而解除疤痕組織對肩關(guān)節(jié)活動的限制，不僅改善了肩關(guān)節(jié)的活動功能，也通過切割目標軟組織，減輕軟組織內(nèi)部張力，從而達到止痛的作用。推拿是傳統(tǒng)中醫(yī)外治法之一，基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑肢體功能的療效。過去研究針對肩周炎的治療往往以保守治療或外科手術(shù)為主，本著降低手術(shù)創(chuàng)傷帶來的風(fēng)險及保守治療存在的治療周期長、見效緩慢等問題，本次研究探討了針刀松解術(shù)聯(lián)合推拿對肩周炎疼痛改善、肩關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90 例2020 年1 月—2022 年1 月北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院收治的肩周炎患者，所有納入的病例均根據(jù)納入和排除標準進行篩選。診斷標準：符合肩周炎診斷標準[5]，（1）病史：45～65 歲，患者有肩部損傷或局部固定史；（2）臨床癥狀：發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛且夜間疼痛更甚，影響睡眠。上舉、外展、肩部旋轉(zhuǎn)等肩功能障礙受限，尤其是外旋受限；急性發(fā)作時以肌肉痙攣為主，慢性發(fā)作期以關(guān)節(jié)攣縮為主；日常生活動作，包含梳頭、穿衣、舉臂等，活動受限；（3）體征：肩前方、肩胛骨、三角肌、肩峰等部位壓痛；關(guān)節(jié)僵硬，外旋、內(nèi)旋、外展、上舉等肩部活動受限；部分患者可有三角肌、岡上肌、岡下肌萎縮；（4）經(jīng)X 線檢查確認肩胛骨軸線和肱骨干軸線夾角小于140°，并可見肱骨大結(jié)界骨質(zhì)疏松及囊變硬化等。納入標準：（1）符合肩周炎診斷標準的45～65 歲；（2）病程≥6 個月。排除標準：（1）因頸椎病、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肩部腫瘤等其他疾病引起的肩關(guān)節(jié)活動受限及肩關(guān)節(jié)疼痛，或有嚴重骨質(zhì)疏松；（2）伴有肝腎功能障礙、心血管損傷、腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等嚴重疾??；（3）有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物用藥史；（4）妊娠期或哺乳期；（5）精神障礙；（6）同期參與其他研究。將90 例研究對象分為對照組和試驗組，每組45 例，分組方法采用隨機數(shù)字表法。所有患者均簽署知情同意書。本次前瞻性研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 方法

對照組患者采用針刀松解術(shù)進行治療，具體方法如下：取患者坐位，根據(jù)術(shù)前檢查和觸診確定病變部位和解剖結(jié)構(gòu)位置后尋找壓痛點和敏感點并決定4～6 個進針點，做好記號。常規(guī)消毒后，在每個進針點注射2～3 mL 的醋酸曲安奈德（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020762，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、利多卡因（生產(chǎn)廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準文號：國藥準字H20055048，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）與維生素B12（生產(chǎn)廠家：辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H37021987，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg）混合液，注射后行針刀治療。采用0.5 mm×50 mm 針刀與皮膚呈90°角在各進針點進刀0.5～1.5 cm 深度，對各針點進行縱行疏通法，每個進針點重復(fù)2、3 次，有結(jié)節(jié)和條索則采用縱行切開法或切開瘢痕法，手術(shù)結(jié)束后采用紗布覆蓋進針點并按壓止血。術(shù)后配合主動運動，包含肩關(guān)節(jié)的外展、上舉、后伸、內(nèi)收等基礎(chǔ)動作，每日3～5 次，活動量可根據(jù)自身恢復(fù)情況適當(dāng)增加，連續(xù)治療4 周。試驗組在針刀松解術(shù)的基礎(chǔ)上行推拿治療，具體方法如下：取患者坐位，肩部自然放松下垂，推拿醫(yī)師一手托住患者上臂使其外展，另一手對肩臂部位作用3 min 、揉手法及被動外旋、內(nèi)旋等動作。對肩井、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃、天宗等穴位施以點壓、彈撥法，手法以患者感到穴位微微酸脹為宜，對痛點和粘連部位施以彈撥法，持續(xù)5 min。最后推拿醫(yī)師分別對肩臂施以被動內(nèi)收、外展、后伸、內(nèi)旋等動作，重復(fù)5 次，再慢慢提起上臂，使其上舉，重復(fù)牽拉提抖20 次。每2 天治療1 次，每次持續(xù)10～20 min，共連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床療效。治療4 周后，根據(jù)文獻[6]《常見疾病的診斷與療效判定（標準）》肩關(guān)節(jié)周圍炎療效標準判定療效。①治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常；③有效：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動有所改善；④無效：肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動受限情況無改善。治療有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組肩關(guān)節(jié)主觀疼痛水平，VAS 評分為0～10 分，評分越高則疼痛水平越高；采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分標準評估兩組肩關(guān)節(jié)功能水平，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分包含疼痛、日常生活活動、關(guān)節(jié)活動度、三角肌肌力4 個部分，Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分越高則肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。（3）關(guān)節(jié)活動。采用量角器測量并對比兩組肩關(guān)節(jié)活動度（ROM），包含肩關(guān)節(jié)前屈、外展和后伸活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進行整理和分析，以（±s）形式表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；以率（%）形式表示計數(shù)資料并采用χ2檢驗。P＜0.05 則為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

對照組男19 例，女26 例；年齡47～64 歲，平均（55.78±8.93）歲。試驗組男17 例，女28 例；年齡46～65 歲，平均（55.53±9.48）歲。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比

試驗組治療有效率（97.78%）顯著高于對照組（77.78%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.415，P=0.006），見表1。

表1 兩組臨床療效對比

2.3 兩組VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分對比

治療前，兩組VAS、Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后，試驗組VAS 評分顯著低于對照組，試驗組Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分對比[分，（±s）]

表2 兩組VAS、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分對比[分，（±s）]

組別 VAS 評分Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組（n=45） 5.12±1.33 2.56±0.42 55.46±7.69 80.28±9.53試驗組（n=45） 5.04±1.39 1.38±0.35 54.29±7.84 88.41±9.60 t 值 0.279 14.479 0.715 4.032 P 值 0.781 0.000 0.477 0.000

2.4 兩組ROM 水平變化情況對比

治療前，兩組前屈、外展、后伸角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后，試驗組前屈、外展、后伸角度均顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ROM水平變化情況對比[°，（±s）]

表3 兩組ROM水平變化情況對比[°，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 前屈外展后伸治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組（n=45） 105.94±12.33 140.23±14.16* 80.56±12.51 109.40±14.05* 19.16±4.88 40.25±7.46*試驗組（n=45） 106.48±12.87 153.29±16.64* 80.17±12.93 123.56±15.28* 20.24±4.51 49.37±8.20*t 值 0.203 4.010 0.154 4.576 1.090 5.188 P 值 0.839 0.000 0.885 0.000 0.279 0.000

3 討論

肩周炎是常見肩關(guān)節(jié)疾病之一，患者表現(xiàn)為肩部疼痛、活動受限，而肩關(guān)節(jié)是人體功能活動范圍最大的關(guān)節(jié)復(fù)合體，負責(zé)上肢屈伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋等多項肢體功能活動，肩周炎則對患者日常生活和工作造成巨大影響和障礙，不利于患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎發(fā)病的病因?qū)W說主要認為是退行性改變和慢性勞損，此外解剖因素、內(nèi)分泌疾病也可能導(dǎo)致肩周炎的發(fā)生。退行性改變學(xué)說認為隨著患者年齡的增大，機體組織不可避免地發(fā)生退行性改變，加之人的體力也會隨著年齡增大而降低，導(dǎo)致肩袖肌群和關(guān)節(jié)囊萎縮退化，肌腱韌帶呈攣縮拘急狀態(tài)，另一方面由于機體衰老，組織細胞中氧自由基及蛋白多糖活性成分改變均可導(dǎo)致組織變性，增加炎癥反應(yīng)的風(fēng)險；慢性勞損對肩周炎發(fā)病的影響主要是由于長期勞損或外傷可導(dǎo)致肩周組織損傷并發(fā)生炎癥反應(yīng)和局部炎性浸潤及微循環(huán)障礙，肩周組織水腫及炎性物質(zhì)、致痛因子的釋放導(dǎo)致肩周關(guān)節(jié)疼痛，形成緊張攣縮的狀態(tài)[8-10]。

西醫(yī)治療肩周炎主要通過藥物療法、物理療法、手術(shù)療法等，其中口服藥物以阿司匹林、美洛昔康等非甾體抗炎藥為主，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使痙攣的骨骼肌松弛從而緩解疼痛，外用藥物則包含局部擦洗劑和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等；物理療法治療肩周炎包含康復(fù)運動、紅外線治療、低頻脈沖治療等；針對嚴重肩周炎，保守治療無法有效緩解疼痛的患者可考慮外科手術(shù)療法，包含肱二頭肌長頭腱固定移位術(shù)、喙肱韌帶切斷術(shù)等[11-12]。由此可見，以藥物和理療為主的保守療法對于肩周炎的改善療效具有局限性，而手術(shù)療法存在一定的創(chuàng)傷，因此尋找療效確切、溫和的治療方式對于提高肩周炎患者臨床療效具有重要意義。

肩周炎在中醫(yī)中根據(jù)癥狀和體征可歸屬“肩痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中曾記載“肩背痛”“肩前孺痛”，本病的基本病因病機在于年老肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，或感受風(fēng)寒濕邪、跌仆損傷，肩部慢性勞損，致筋脈拘急，局部氣血運行不暢而發(fā)此病。本病多發(fā)于50 歲左右的中老年人，在內(nèi)患者年紀漸長，臟腑功能開始由盛轉(zhuǎn)衰，肝血虧虛，腎精衰竭，誘發(fā)筋痿、筋軟，表現(xiàn)為肩不舉；在外則由于與風(fēng)寒濕氣的侵襲，例如久居濕地、夜臥露風(fēng)等，風(fēng)寒濕夾雜侵襲機體后客于肩部經(jīng)絡(luò)，使氣血郁閉，不能通行，不通則痛[13-14]。

針刀松解術(shù)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論所創(chuàng)造的新的醫(yī)學(xué)治療方式，由朱漢章教授根據(jù)基于解剖學(xué)和外科學(xué)基礎(chǔ)所創(chuàng)立，在軟組織疾病的治療中可通過針刀松解粘連的肩周組織從而接觸疤痕組織對肩關(guān)節(jié)活動的限制，從而緩解疼痛并恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動功能。針刀分為“針”“刀”，“針”在中醫(yī)中有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、祛瘀散結(jié)的作用，使“痛則不通，通則不痛”；“刀”在西醫(yī)中可切開皮膚組織到達病灶，針刀在病變組織上的切割不僅對病灶部位的結(jié)節(jié)和瘢痕進行切割鏟剝，使粘連的組織分離，解除了病變組織對感覺神經(jīng)末梢的壓迫，其產(chǎn)生的機械刺激也能促使局部小血管擴張，加快針刀松解部位的血流，促進局部血液循環(huán)和局部血液循環(huán)，消除病灶局部軟組織的高張力和高應(yīng)力，從而緩解疼痛，消除病灶局部軟組織的高張力和高應(yīng)力，從而緩解疼痛。同時針刀松解術(shù)可刺激局部末梢神經(jīng)，產(chǎn)生體液免疫和細胞免疫，促進局部炎性物質(zhì)的吸收。因此針刀療法是兼具中西醫(yī)特色的治療方法。基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩周炎的發(fā)病機制認識，針刀療法對于肱二頭肌長頭肌腱、三角肌等解剖位置進行松解，解除血管和神經(jīng)受到的壓迫，消除局部炎癥，同時恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力平衡，從而達到鎮(zhèn)痛和恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的作用[15-17]。

推拿是經(jīng)典中醫(yī)外治法之一，所謂“筋出槽，骨錯縫”，中醫(yī)手法推拿治療有理筋正骨、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之效。推拿主要分為揉法、 法、彈撥、推法、擦法等按摩手法，其特點在于定位準確、治療便捷，可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，通過刺激特定穴位以改善局部血液循環(huán)，提高疼痛閾值，松解緊張肌肉，促進水腫吸收，從而達到鎮(zhèn)痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的療效。本次研究選擇了肩井、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃、天宗等穴位，其中肩井屬足少陽膽經(jīng)交會穴，有祛風(fēng)活絡(luò)、通血氣行之效；肩內(nèi)陵為經(jīng)外奇穴，可祛風(fēng)活絡(luò)，降壓舒筋活絡(luò)；肩髃和肩髎則分別奏通經(jīng)活絡(luò)、疏散風(fēng)熱及緩解肩脅疼痛之功；肩貞可蒸散上行的天部之氣以舒經(jīng)活絡(luò)；天宗則可理氣消腫、舒筋通絡(luò)，臍下分布有豐富的旋肩動靜脈分支，通過推拿可達到促進局部血液循環(huán)的功效[18-19]。本次研究首先由推拿醫(yī)師對肩臂部位作用 、揉手法以及被動外旋、內(nèi)旋等動作，以放松肌肉、緩解肌肉痙攣，從而減輕疼痛和促進炎癥吸收，再對肩井、肩內(nèi)陵、肩貞、肩髃、天宗等穴位施以點壓、彈撥法，并對痛點和粘連部位施以彈撥法，目的是為了刺激局部痛點部位以緩解疼痛反應(yīng)，該手法對于慢性軟組織損傷及痛癥均有較好的療效，最后由推拿醫(yī)師分別對肩臂施以被動內(nèi)收、外展、后伸、內(nèi)旋等動作，是為了使肩臂肌肉進一步松弛，從而恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)活動功能。

本次研究結(jié)果表明，試驗組治療有效率（97.78%）顯著高于對照組（77.78%），說明針刀松解術(shù)聯(lián)合推拿對肩周炎患者療效較好。治療4 周后，試驗組VAS 評分顯著低于對照組，而Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評分高于對照組，說明針刀松解術(shù)聯(lián)合推拿有助于緩解疼痛，提高肩關(guān)節(jié)功能，原因在于針刀松解術(shù)聯(lián)合推拿既發(fā)揮了“針”“刀”的聯(lián)合治療優(yōu)勢，通過手腕的力傳達針刀，以橫向剝離、縱向切割等手法，對病變的深層軟組織進行切割與疏通剝離，達到松解關(guān)節(jié)粘連，改善關(guān)節(jié)活動度的目的，同時通過針刀切割所產(chǎn)生的機械刺激促使局部小血管擴張，加快松解部位的血流，促進淋巴循環(huán)；又發(fā)揮了推基于穴位推拿手法的治療優(yōu)勢，使疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，進一步改善了局部血液循環(huán)并松解緊張肌肉，從而提高療效。治療4 周后，試驗組前屈、外展、后伸角度均顯著高于對照組，說明針刀松解術(shù)聯(lián)合推拿可促進提高肩關(guān)節(jié)活動度，其原因可能在于改善了局部微循環(huán)狀態(tài)，松解了肌肉韌帶的粘連攣縮狀態(tài)，并恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的運動生物力學(xué)平衡[20]。

綜上所述，針刀松解術(shù)聯(lián)合推拿對肩周炎患者疼痛改善效果較好，有助于提高肩關(guān)節(jié)功能和活動度。