馮霖 何真 王欣欣

臨床上普遍認(rèn)為，乳腺癌發(fā)病與遺傳因素等有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前用于評(píng)估乳腺癌患者預(yù)后的主要指標(biāo)，且其也會(huì)影響臨床治療方法。影像學(xué)及血液學(xué)指標(biāo)是臨床上診斷乳腺癌的常用方法，其中乳腺超聲因?qū)δ[瘤性質(zhì)具有一定的診斷價(jià)值，已被廣泛應(yīng)用于乳腺癌的早期診斷中，但僅超聲診斷的準(zhǔn)確度欠佳。BI-RADS 是美國放射學(xué)會(huì)根據(jù)乳腺檢查的影像學(xué)報(bào)告，制定的良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)，為乳腺疾病的分級(jí)制定了科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外有大量的學(xué)者對(duì)于BI-RADS 分類進(jìn)行研究，認(rèn)為其可提高超聲的診斷效率[1-2]。糖類抗原153（CA153）、癌胚抗原（CEA）是常見的腫瘤標(biāo)志物，CA153 由MUC-1基因介導(dǎo)產(chǎn)生，在多數(shù)癌細(xì)胞呈過表達(dá)現(xiàn)象。CEA主要存在于由內(nèi)胚層細(xì)胞分化而成的癌細(xì)胞表面，也與癌細(xì)胞的發(fā)生發(fā)展過程有關(guān)。已有研究證實(shí)，CEA 在多種惡性腫瘤疾病患者血清中存在過表達(dá)現(xiàn)象。堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）是一種非特異性酶，在細(xì)胞核中的ALP 可能與細(xì)胞增殖有關(guān)。有研究證實(shí)，ALP 可預(yù)測(cè)乳腺癌肝轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移[3]。基于此，本研究旨在探究超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清CA153、CEA、ALP 檢測(cè)在乳腺癌早期診斷及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，為該疾病的臨床診斷及評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020 年5 月—2022 年5 月97 例乳腺癌患者（惡性組）及72 例乳腺良性腫瘤患者（良性組）為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性組符合文獻(xiàn)[4]關(guān)于乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)（且經(jīng)病理學(xué)檢查確診），良性組經(jīng)術(shù)中病理性檢查證實(shí)為非惡性腫瘤病變；（2）已接受超聲檢查；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前已接受手術(shù)或放化療治療；（2）其他原發(fā)性惡性腫瘤疾??；（3）轉(zhuǎn)移性乳腺癌；（4）合并傳染性或感染性疾??；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）存在免疫系統(tǒng)相關(guān)疾?。唬?）腋窩手術(shù)史。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

超聲檢查方法：應(yīng)用Philips iu-Elite 超聲診斷儀進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)線陣探頭，患者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)乳房及腋下，以乳頭為中心對(duì)每側(cè)乳房進(jìn)行正中位、內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后，從各個(gè)切面觀察病灶特征，掃查結(jié)束后。采用ABVS采集乳腺圖像，獲得容積數(shù)據(jù)，在ABVS 工作站自動(dòng)進(jìn)行三維重建，并按照超聲BI-RADS 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分類，0～2 級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)0；3 級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)≤2%；4A 級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)＞2%且＜50%；4B 級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)50%；5 級(jí)：高度疑似惡性。以超聲BIRADS 1～3 級(jí)、4A 級(jí)病灶劃分為超聲良性病灶[4]。

血清指標(biāo)檢測(cè)：于患者入院24 h 內(nèi)采集其空腹靜脈血3 mL，離心，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)患者血清CA153、CEA、ALP 水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較良性組及惡性組的超聲征象、超聲BI-RADS 分級(jí)及血清指標(biāo)，分析超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值。（2）根據(jù)患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)淋巴結(jié)存在最大徑＞0.2 mm 的腫瘤病灶）將惡性組患者分為轉(zhuǎn)移組及未轉(zhuǎn)移組，分析超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系及診斷價(jià)值，并比較不同臨床特征患者的血清CA153、CEA、ALP 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理本研究所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后用（±s）表示，用t 檢驗(yàn)比較組間差異，多組間采用方差分析；采用ROC 曲線分析超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值；采用logistic 回歸分析超聲BI-RADS 分級(jí)及血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。P＜0.05 即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

惡性組：年齡39～64 歲，平均（51.17±5.29）歲；腫瘤大小0.7～5.1 cm，平均（1.72±0.29）cm；產(chǎn)次0～3 次，平均（1.39±0.31）次；孕次0～4 次，平均（1.55±0.23）次；病理類型：導(dǎo)管原位癌8 例，浸潤性小葉癌2 例，浸潤性導(dǎo)管癌87 例；TNM 分期：Ⅰ、Ⅱ期50 例、Ⅲ～Ⅴ期47 例。良性組：年齡36～67 歲，平均（50.85±5.31）歲；產(chǎn)次0～4 次，平均（1.37±0.29）次；孕次0～4 次，平均（1.51±0.25）次；病理類型：積乳囊腫2 例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9 例，纖維腺瘤61 例。良性組及惡性組的年齡、產(chǎn)次、孕次差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 良性組及惡性組的超聲征象比較

惡性組的腫瘤邊緣不光整、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1 等超聲征象比例均高于良性組（P＜0.05），見表1。

表1 良性組及惡性組的超聲征象比較[例（%）]

2.3 良性組及惡性組的超聲BI-RADS 分級(jí)及血清指標(biāo)比較

良性組中超聲BI-RADS 分級(jí)1 級(jí)2 例，2 級(jí)17 例，3 級(jí)22 例，4A 級(jí)18 例，4B 級(jí)8 例，4C 級(jí)5 例，5 級(jí)0 例；惡性組中1 級(jí)0 例，2 級(jí)0 例，3 級(jí)5 例，4A 級(jí)9 例，4B 級(jí)31 例，4C 級(jí)25 例，5 級(jí)27 例。超聲BI-RADS 分級(jí)對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率為84.02%（142/169）。惡性組血清CA153、CEA、ALP 水平均高于良性組（P＜0.05），見表2。

表2 良性組及惡性組的血清CA153、CEA、ALP水平比較（±s）

表2 良性組及惡性組的血清CA153、CEA、ALP水平比較（±s）

組別 CA153（U/mL） CEA（ng/mL） ALP（U/L）惡性組（n=97） 11.39±2.24 5.13±1.17 88.46±17.13良性組（n=72） 7.61±1.69 2.11±0.42 54.05±10.98 t 值 12.003 20.911 14.916 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值分析

聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌的AUC 大于超聲BIRADS 分級(jí)與血清指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見表3、圖1。

圖1 超聲BI-RADS分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)診斷乳腺癌的ROC曲線分析

表3 超聲BI-RADS分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值

2.5 轉(zhuǎn)移組及未轉(zhuǎn)移組的超聲BI-RADS 分級(jí)及血清指標(biāo)比較

轉(zhuǎn)移組中超聲BI-RADS 分級(jí)1 級(jí)0 例，2 級(jí)0 例，3 級(jí)1 例，4A 級(jí)2 例，4B 級(jí)7 例，4C 級(jí)13 例，5 級(jí)16 例；未轉(zhuǎn)移組超聲BI-RADS 分級(jí)1 級(jí)0 例，2 級(jí)0 例，3 級(jí)4 例，4A 級(jí)7 例，4B級(jí)24 例，4C 級(jí)12 例，5 級(jí)11 例。轉(zhuǎn) 移 組 的 超聲BI-RADS 分級(jí)顯著高于未轉(zhuǎn)移組（Z=10.292，P＜0.05）。轉(zhuǎn)移組血清CA153、CEA、ALP 水平均高于未轉(zhuǎn)移組（P＜0.05），見表4。

表4 轉(zhuǎn)移組及未轉(zhuǎn)移組的血清CA153、CEA、ALP水平比較（±s）

表4 轉(zhuǎn)移組及未轉(zhuǎn)移組的血清CA153、CEA、ALP水平比較（±s）

組別 CA153（U/mL） CEA（ng/mL） ALP（U/L）轉(zhuǎn)移組（n=39） 13.51±2.39 5.93±1.16 94.16±12.54未轉(zhuǎn)移組（n=58） 9.96±1.82 4.59±0.89 84.63±10.07 t 值 8.294 6.428 4.171 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.6 超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析

聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC大于超聲BI-RADS 分級(jí)與血清指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)（P＜0.05），見表5、圖2。

圖2 超聲BI-RADS分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

表5 超聲BI-RADS分級(jí)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

2.7 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic 回歸分析

以有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為應(yīng)變量（有=1，無=0），以超聲BI-RADS 分級(jí)及血清指標(biāo)為自變量（ 超 聲BI-RADS 分 級(jí)：4B～5 級(jí)=1，1～4A 級(jí)=0；CA153≥11.98 U/mL=1，＜11.98 U/mL=0；CEA≥5.13 ng/mL=1，＜5.13 ng/mL=0）；ALP≥89.57 U/L=1，＜89.57 U/L=0）進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，超聲BI-RADS分級(jí)升高、CA153≥11.98 U/mL、CEA≥5.13 ng/mL 是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P＜0.05），見表6。

表6 超聲BI-RADS分級(jí)及血清指標(biāo)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的logistic回歸分析

2.8 不同臨床特征患者的血清CA153、CEA、ALP水平比較

腫瘤直徑＞2 cm 的乳腺癌患者血清CA153、CEA 水平均高于腫瘤直徑≤2 cm 患者，TNM 分期Ⅲ、Ⅳ期患者的血清CA153、CEA 水平均高于Ⅰ、Ⅱ期患者，低分化患者的血清CA153、CEA 水平均高于中、高分化患者（P＜0.05），見表7。

表7 不同臨床特征患者的血清CA153、CEA、ALP水平比較（±s）

表7 不同臨床特征患者的血清CA153、CEA、ALP水平比較（±s）

類別 CA153（U/mL） CEA（ng/mL） ALP（U/L）腫瘤直徑 ≤2 cm（n=56） 10.34±2.07 4.85±0.71 87.31±11.04＞2 cm（n=41） 12.82±2.13 5.51±0.58 90.03±10.36 t 值 5.758 4.877 1.230 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.222病理類型 導(dǎo)管原位癌（n=31） 11.49±1.74 5.14±0.73 86.13±12.27浸潤性導(dǎo)管癌（n=45） 11.13±1.85 5.09±0.81 90.37±10.95浸潤性小葉癌（n=8） 11.82±2.76 5.27±0.79 87.05±11.46其他（n=13） 11.79±2.19 5.16±0.86 88.27±11.39 F 值 0.739 0.158 1.071 P 值 0.531 0.924 0.364 TNM 分期 Ⅰ、Ⅱ期（n=50） 9.67±2.05 4.68±1.12 87.24±10.13Ⅲ、Ⅳ期（n=47） 13.22±2.31 5.61±1.09 89.76±10.52 t 值 8.016 4.140 1.202 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.093分化程度 低分化（n=37） 13.04±2.82 5.53±0.87 89.27±9.24中、高分化（n=60） 10.37±2.79 4.88±1.08 87.96±9.30 t 值 4.560 3.092 0.676 P 值 ＜0.001 0.003 0.501

3 討論

近年來，乳腺癌在我國女性惡性腫瘤中發(fā)病率已上升至首位。超聲檢查是目前進(jìn)行乳腺疾病篩查的重要手段，可通過觀察病變大小、形態(tài)及血流狀況來評(píng)估病變性質(zhì)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組中存在腫瘤邊緣不光整、內(nèi)部微鈣化、內(nèi)部血流RI≥0.7、周圍組織改變等特征的比例均高于良性組，提示腫瘤形態(tài)、縱橫比等可用于鑒別腫瘤良惡性，與既往文獻(xiàn)[6]研究結(jié)果相符。超聲作為診斷乳腺疾病的主要工具之一，相比于CT 等，具有無輻射、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。BI-RADS是美國放射學(xué)會(huì)制定的，為乳腺疾病的良惡性診斷制定了科學(xué)的分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)。既往研究指出，超聲BI-RADS 分級(jí)的應(yīng)用可增加乳腺超聲診斷的客觀性，使得診斷方法規(guī)范性增高[7]。超聲BI-RADS分級(jí)主要依據(jù)超聲二維圖像（腫瘤大小、周邊組織回聲等特征）及血流信號(hào)特征對(duì)乳腺腫塊的良惡性進(jìn)行判斷。腫瘤標(biāo)志物是常用的腫瘤早期診斷方法，主要指腫瘤細(xì)胞或相關(guān)其他細(xì)胞釋放入血的一類分子，在多種腫瘤疾病的診斷中具有重要意義[8]。CEA 是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物，是腫瘤細(xì)胞表面的結(jié)構(gòu)抗原。ALP 是一種能夠?qū)?duì)應(yīng)底物去磷酸化的酶，主要利用水解磷酸單酯除去核酸及生物堿等底物分子上的磷酸基團(tuán)，從而形成磷酸根離子及自由羥基。細(xì)胞癌變后細(xì)胞表面糖類抗原發(fā)生變化，進(jìn)而使得血清CA153 水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性組血清CA153、CEA、ALP 水平均高于良性組，表明惡性腫瘤患者血清CA153、CEA、ALP 水平顯著升高，提示其或可用于鑒別腫瘤性質(zhì)。經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌的AUC 大于超聲BIRADS 分級(jí)與血清指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，表明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)乳腺癌具有診斷價(jià)值，故或可降低應(yīng)用于乳腺腫瘤良惡性的臨床鑒別中。

腋窩淋巴結(jié)具有免疫防御功能，屬于體內(nèi)次類免疫器官之一，正常淋巴結(jié)常規(guī)超聲中呈長(zhǎng)條形，形似小腎，中央高回聲區(qū)域?yàn)榱馨徒Y(jié)髓質(zhì)部，周邊低回聲區(qū)域?yàn)槠べ|(zhì)部。當(dāng)乳腺癌侵襲腋窩淋巴結(jié)時(shí)，腋窩淋巴結(jié)可發(fā)生形態(tài)學(xué)改變。既往研究顯示，術(shù)前對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷，對(duì)于選擇治療方案具有重要價(jià)值[9-10]。但進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)觸診敏感性不高，僅存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)才能觸及。而超聲可顯示腋窩淋巴結(jié)基本情況。但不同超聲檢查醫(yī)生對(duì)腋窩淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性和敏感性存在較大差異[11-12]，故本研究采用BI-RADS 分級(jí)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組的超聲BI-RADS 分級(jí)顯著高于未轉(zhuǎn)移組，表明超聲BI-RADS 分級(jí)較高患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較高，這主要是因?yàn)锽I-RADS 分級(jí)越高患者，腫瘤侵犯范圍越廣，癌細(xì)胞沿乳腺內(nèi)淋巴管道向外周轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)也增高。

血清中的ALP 主要來自骨骼和肝臟組織，當(dāng)乳腺癌患者血清中的ALP 水平明顯上升時(shí)，則應(yīng)高度懷疑是否出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或肝臟轉(zhuǎn)移現(xiàn)象[13]，但目前尚無報(bào)道指出其與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，故本研究進(jìn)行了相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移組血清ALP 水平高于未轉(zhuǎn)移組，提示患者血清ALP 水平或與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其水平異常升高不是影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，故其在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)需聯(lián)合其他指標(biāo)。CA153 最早發(fā)現(xiàn)于乳腺癌上皮細(xì)胞，細(xì)胞癌變時(shí)糖基化轉(zhuǎn)移酶激活，導(dǎo)致細(xì)胞表面糖類改變，使得CA153 釋放入血[14-16]。既往研究指出，血清CA153 水平變化與轉(zhuǎn)移性乳腺癌發(fā)生有關(guān)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測(cè)診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 大于超聲BI-RADS 分級(jí)與血清指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，表明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有評(píng)估價(jià)值，提示聯(lián)合檢測(cè)或可用于監(jiān)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來，已有學(xué)者對(duì)乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移機(jī)制進(jìn)行了大量研究，證實(shí)了患者預(yù)后與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲BI-RADS 分級(jí)升高、CA153≥11.98 U/mL、CEA≥5.13 ng/mL 是乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，提示各指標(biāo)與患者預(yù)后有關(guān)。另外，本研究結(jié)果顯示，患者血清CA153、CEA 水平與腫瘤直徑、TNM 分期等腫瘤病理特征有關(guān)，進(jìn)一步說明了各指標(biāo)與腫瘤臨床病理特征的關(guān)系。

綜上所述，超聲BI-RADS 分級(jí)聯(lián)合血清CA153、CEA、ALP 檢測(cè)對(duì)乳腺癌具有診斷價(jià)值，對(duì)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有預(yù)測(cè)價(jià)值，且患者血清CA153、CEA 水平或與腫瘤直徑、TNM 分期等腫瘤病理特征有關(guān)。