趙翠平 左越 羅瓊 李瑯

胃癌是臨床較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，胃癌發(fā)病率正呈逐年攀升趨勢，已受到廣大醫(yī)務工作者的共同關(guān)注[1]。胃癌根治術(shù)是迄今為止國內(nèi)外所公認的胃癌治療措施，但該治療方式屬于有創(chuàng)治療，可能會對患者造成較大的創(chuàng)傷，同時會對患者的消化系統(tǒng)造成不可避免的破壞[2]，從而導致患者術(shù)后胃功能長期受到抑制，進一步引發(fā)應激性胃腸黏膜病變等并發(fā)癥，繼而使得患者營養(yǎng)狀況欠佳而不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸[3]。尤其是老年胃癌患者，因其機體抵抗力及免疫力均出現(xiàn)不同程度的降低，加之其往往伴有一種或多種基礎疾病，對其預后造成不利影響[4]。故而有效改善患者術(shù)后營養(yǎng)狀況、免疫功能顯得尤為重要。熱休克蛋白70（HSP70）屬于HSPs 家族成員之一，研究發(fā)現(xiàn)，HSP70 可促進胃癌細胞的增殖，增強胃癌細胞的侵襲和遷移能力，與胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。目前，臨床上關(guān)于老年胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)干預的研究并不少見，但有關(guān)個體化精準營養(yǎng)干預的有關(guān)報道不多。本文擬探討老年胃癌手術(shù)患者個體化精準營養(yǎng)干預的效果，以期為臨床老年胃癌術(shù)后患者提供積極有效的營養(yǎng)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月—2021 年2 月在衡陽市中心醫(yī)院華新院區(qū)接受手術(shù)治療的84 例老年胃癌患者。納入標準：（1）經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為胃癌；（2）接受根治性手術(shù)治療；（3）年齡≥60 歲；（4）入組前30 d未接受免疫抑制劑治療；（5）臨床病歷資料完整。排除標準：（1）合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾?。唬?）心、肺、腎等臟器發(fā)生重大病變；（3）神志異?；蚓裾系K；（4）研究期間因故退出或失訪。以隨機數(shù)字表法將患者分為干預組（n=42）及對照組（n=42）。所有入組患者均在知情同意書上簽字，本研究獲得了本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者入院后，完善各項檢查后行手術(shù)治療，均行常規(guī)圍手術(shù)期護理。對照組給予常規(guī)營養(yǎng)支持。干預組根據(jù)患者的具體情況制訂個體化精準營養(yǎng)干預方案。

1.2.1 常規(guī)圍手術(shù)期護理及營養(yǎng)支持 （1）圍手術(shù)期護理。①術(shù)前：手術(shù)前1 d 巡視病房，與患者進行交談，叮囑術(shù)前、術(shù)后注意事項，密切注意患者心理，安撫患者情緒。②術(shù)中：提前準備好各種手術(shù)器械，并檢查器械是否處于使用良好狀態(tài)，術(shù)中注意保持患者體溫，避免溫度過低或過高。麻醉、手術(shù)過程中時刻注意患者各項指標改變，及時配合手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進行處理。③術(shù)后：嚴格巡視患者，密切觀察患者各項生命體征變化，如出現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報，囑患者術(shù)后6～8 h 身體保持平臥位，下床活動的時候防止患者摔倒，觀察大小便情況。做好胃管、引流管、導尿管護理，密切關(guān)注引流管內(nèi)液體顏色、性質(zhì)、量，做好固定防止引流管脫落，及時更換引流袋。注意觀察患者切口愈合情況，做好抗感染護理。（2）營養(yǎng)支持方案：術(shù)后24 h 靜脈滴氨基酸注射液250～1 500 mL/d，通過靜脈補充營養(yǎng)素。待肛門排氣、排便后予以鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，逐漸過渡到口服，待患者可經(jīng)口正常進食后，可停止腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)干預。

1.2.2 個體化精準營養(yǎng)干預方案 （1）成立多學科營養(yǎng)干預團隊。由科主任主導，成立多學科營養(yǎng)干預團隊，成員包括醫(yī)生、營養(yǎng)師和護士。主要職責為根據(jù)指南制訂胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)干預流程圖，見圖1。（2）個體化精準營養(yǎng)干預方案的制定與實施。①營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)評估。多學科營養(yǎng)干預團隊應用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS 2002）對患者進行營養(yǎng)風險篩查，NRS 2002 評分≥3 分，進一步應用主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）進行營養(yǎng)評估，根據(jù)評估結(jié)果及患者的具體情況，制訂個體化精準營養(yǎng)治療方案。②實施個體化精準營養(yǎng)干預方案。SGA 評分≥2 分進行營養(yǎng)教育，SGA 評分≥4 分進行人工營養(yǎng)。a.營養(yǎng)教育。耐心傾聽患者，告知患者營養(yǎng)篩查和評估的目的，認真回答患者或其家屬提出的問題，與患者共同討論其營養(yǎng)干預目標，采用多種方式（口頭宣講、宣傳手冊及網(wǎng)絡平臺等）向患者傳授營養(yǎng)知識，提出營養(yǎng)建議，幫助患者實行營養(yǎng)目標。b.術(shù)后評估患者的胃腸功能。如無明顯腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況，可早期開始胃腸營養(yǎng)，術(shù)后24 h 內(nèi)以50～100 mL 溫開水鼻飼，如無不適，可給予管飼短肽腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液100～150 mL，在1～2 h 內(nèi)鼻飼完，6～8 次/d。術(shù)后第4 天起管飼普通型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，根據(jù)耐受情況可少量攝入米湯、果汁等流質(zhì)食物，逐漸過渡到蛋羹、面條等半流質(zhì)飲食。第5～7 天如無特殊，予以拔除鼻腸管，完全口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，輔以半流質(zhì)、低渣食物，注意少量多餐，禁食油膩、生冷、辛辣等刺激性的食物。術(shù)后7 d 內(nèi)對腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不足的患者進行必要的營養(yǎng)供給，由腸外營養(yǎng)補充。c.評估患者的食欲。針對不同癥狀（易飽、惡心，味覺或嗅覺異常，口干，黏膜發(fā)炎、口腔疼痛），依據(jù)患者的飲食習慣給予個體化飲食護理，如口干者給予甜或酸的食物促進唾液的分泌，可食用質(zhì)地松軟或細碎或多湯汁的食物以利吞咽，小口進食、喝水，并充分咀嚼，保持口腔黏膜濕潤。患者出院后，進行6 個月的隨訪。

圖1 胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)干預流程圖

1.3 觀察指標及判定標準

（1）營養(yǎng)狀況。用7060 型全自動生化分析儀檢測總蛋白及血清白蛋白。（2）免疫功能。通過流式細胞儀檢測，具體檢測指標包括CD3+、CD4+及CD8+，并計算CD4+/CD8+。（3）HSP70 水平。用酶聯(lián)免疫吸附法測定，所有操作遵循試劑盒（深圳晶美生物科技有限公司產(chǎn)品）說明書完成。（4）術(shù)后感染。包括切口感染、肺部感染及尿路感染。血清樣本采集：采集時機選擇術(shù)前1 d 及術(shù)后10 d，晨起空腹狀態(tài)下采集靜脈血5 mL，以10 cm 為離心半徑，以3 500 r/min 為離心速率，離心10 min。獲取血清保存至-80 ℃條件下備用待測。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預組男27 例，女15 例；年齡60～79 歲，平均（66.23±4.34）歲；病理類型：低分化腺癌21 例，高分化腺癌10 例，印戒細胞癌7 例，黏液腺癌4 例；體重指數(shù)17～24 kg/m2，平均（21.39±2.03）kg/m2。對照組男28 例，女14 例；年齡60～79 歲，平均（66.46±4.51）歲；病理類型：低分化腺癌22 例，高分化腺癌11 例，印戒細胞癌7 例，黏液腺癌2 例；體重指數(shù)17～24 kg/m2，平均（21.48±2.05）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組營養(yǎng)狀況對比

術(shù)前1 d 兩組營養(yǎng)指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d 干預組總蛋白及血清白蛋白水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況對比[g/L，（±s）]

表1 兩組營養(yǎng)狀況對比[g/L，（±s）]

組別 總蛋白血清白蛋白術(shù)前1 d 術(shù)后10 d 術(shù)前1 d 術(shù)后10 d干預組（n=42） 60.03±7.34 73.41±9.29 31.20±4.25 39.05±6.23對照組（n=42） 60.12±7.36 65.89±8.45 31.17±4.30 34.71±5.77 t 值 0.056 3.881 0.032 3.312 P 值 0.955 0.000 0.974 0.001

2.3 兩組免疫功能指標對比

術(shù)前1 d 兩組免疫功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d 干預組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標對比（±s）

表2 兩組免疫功能指標對比（±s）

組別 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+術(shù)前1 d 術(shù)后10 d 術(shù)前1 d 術(shù)后10 d 術(shù)前1 d 術(shù)后10 d 術(shù)前1 d 術(shù)后10 d干預組（n=42） 61.03±4.02 65.48±4.85 39.45±3.42 45.27±4.66 30.41±1.56 26.28±1.12 1.30±0.30 1.72±0.43對照組（n=42） 61.31±4.02 62.03±4.72 39.61±3.45 41.34±4.12 30.34±1.60 28.78±1.25 1.30±0.16 1.44±0.32 t 值 0.320 3.227 0.213 4.095 0.203 9.653 0.316 3.385 P 值 0.750 0.002 0.832 0.001 0.840 0.000 0.753 0.001

2.4 兩組血清HSP70 水平對比

術(shù)前1 d 兩組血清HSP70 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后10 d 干預組及對照組血清HSP70 水平均低于術(shù)前，且干預組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清HSP70水平對比[μg/L，（±s）]

表3 兩組血清HSP70水平對比[μg/L，（±s）]

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后10 d t 值 P 值干預組（n=42） 704.58±122.74 404.58±102.74 12.146 0.000對照組（n=42） 703.49±114.85 467.23±106.19 9.789 0.000 t 值 0.023 2.748 P 值 0.982 0.007

2.5 兩組術(shù)后感染情況比較

在術(shù)后感染總發(fā)生率方面，干預組低于對照組（χ2=4.760，P=0.043），見表4。

表4 兩組術(shù)后感染情況比較

3 討論

迄今為止，雖然關(guān)于胃癌的具體病因及發(fā)病機制的報道較多，但尚未達成共識，目前普遍認為可能和幽門螺桿菌（Hp）感染、飲食結(jié)構(gòu)及遺傳因素等有關(guān)[6]。手術(shù)切除是胃癌患者首選治療方案[7]，但受胃癌本身和手術(shù)的影響，患者術(shù)后的胃腸道功能普遍存在不同程度的下降，從而減少了營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，導致營養(yǎng)不良，可能引起機體免疫功能的降低[8]。而術(shù)后機體處于應激狀態(tài)下會出現(xiàn)高分解代謝，進一步加重營養(yǎng)不良及免疫功能降低，不利于患者術(shù)后康復[9]，且對老年患者的影響更為顯著。故此，有效改善營養(yǎng)狀況并提高免疫功能是促進老年胃癌患者術(shù)后恢復的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，胃癌手術(shù)患者經(jīng)過個體化精準營養(yǎng)干預后患者營養(yǎng)狀況及免疫功能均得到不同程度提高。

腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)均可促進正氮平衡的恢復，降低創(chuàng)傷后應激及高代謝分解，促進機體營養(yǎng)狀況的恢復[10]。然而，腸外營養(yǎng)不僅費用高，還可能導致患者肝臟負擔加劇，影響腸道功能。本文結(jié)果顯示術(shù)后10 d 干預組總蛋白及血清白蛋白水平均高于對照組，這反映了個體化精準營養(yǎng)干預方案可有效改善患者營養(yǎng)狀況。分析原因，相較于腸外營養(yǎng)而言，個體化精準腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合患者生理需求，可有效糾正手術(shù)創(chuàng)傷，保護腸黏膜屏障的完整性，繼而降低胃腸道黏膜損傷，增加機體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，繼而改善營養(yǎng)狀態(tài)[11-13]。此外，術(shù)后10 d 干預組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組，且CD8+水平低于對照組，這表明了個體化精準營養(yǎng)干預方案在改善老年胃癌患者術(shù)后免疫功能方面的效果較佳。CD4+/CD8+的變化與T 細胞亞群的變化密切相關(guān)，T 細胞亞群的變化與腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[14-16]。個體化精準的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效促進蛋白合成[17]，進一步改善營養(yǎng)狀況，對淋巴細胞增殖、分化起到積極促進作用[18]，最終實現(xiàn)了對機體免疫功能的改善。另外，術(shù)后10 d 干預組及對照組血清HSP70 水平均低于術(shù)前，且干預組低于對照組，這顯示了個體化精準營養(yǎng)干預方案可顯著控制老年胃癌患者術(shù)后血清HSP70 水平。HSP70 水平的降低可通過提供免疫刺激信號[19]，繼而打破腫瘤抗原耐受，為患者的臨床恢復起到正性影響作用。而腸內(nèi)營養(yǎng)干預可能通過抑制HSP70 基因啟動子活性，繼而抑制了HSP70 的表達，發(fā)揮促進患者康復的作用。本文結(jié)果還顯示，在術(shù)后感染總發(fā)生率方面，干預組低于對照組，這說明個體化精準營養(yǎng)干預方案可有效降低老年胃癌患者術(shù)后感染風險。分析原因，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效增強腸黏膜防御機制，同時降低術(shù)后炎癥反應[20]，而患者營養(yǎng)狀況改善的同時增強了機體抵抗力，故降低了致病菌侵襲引發(fā)的感染的概率。

綜上所述，個體化精準營養(yǎng)干預應用于老年胃癌手術(shù)患者中效果顯著，可促進營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能的改善，且能降低血清HSP70 的表達及減少并發(fā)癥的發(fā)生。