陳天容

（四川省西昌市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局，四川 涼山 615000）

膀胱結(jié)石是犬泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，臨床上患犬主要以尿淋漓、尿血、排尿姿勢(shì)異常為表現(xiàn)特征。隨著病情的發(fā)展，患犬可能出現(xiàn)腹脹，觸摸腹部可感覺膀胱充盈、膨大，有時(shí)排尿可排出細(xì)小顆粒或細(xì)沙樣結(jié)石，最終因膀胱破裂而死亡。本文通過1例患犬排尿姿勢(shì)異常、尿血、尿淋漓，經(jīng)血常規(guī)和影像學(xué)檢查，確診為膀胱結(jié)石且伴發(fā)嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥。膀胱結(jié)石形成的原因尚未完全清楚。一般認(rèn)為與食物單調(diào)或礦物質(zhì)含量過高，飲水不足，礦物質(zhì)代謝紊亂，尿液pH的改變，尿路感染和病變因素有關(guān)。臨床上以尿頻、尿急尿血，排尿困難甚至尿閉為主要特征，也有長(zhǎng)期無臨床癥狀病例。

1 基本情況

2022年5月，一只11歲中華田園母犬，體重6 kg，免疫完全，正常驅(qū)蟲，平時(shí)飲食以犬糧及剩菜剩飯為主，數(shù)月間偶有尿中帶血情況，未予重視。直至前幾天發(fā)現(xiàn)后軀血水污染，伴有惡臭，患犬精神沉郁，食欲廢絕，偶有嘔吐，呻吟。

2 檢查

2.1 體格檢查

體溫：38.3℃；心率：75次/ min；呼吸頻率：20次/ min；觸診腹腔敏感，擠壓后腹部陰道口有血色液體流出，觸診膀胱區(qū)有大量硬質(zhì)物體存在，形體消瘦。

2.2 血常規(guī)檢查

儀器：深圳邁瑞血球儀，結(jié)果見表1。

表1 血常規(guī)化驗(yàn)異常指標(biāo)

2.3 生化檢查

儀器：斯瑪特生化分析儀，部分指標(biāo)異常見表2。

表2 血液生化指標(biāo)

2.4 影像學(xué)檢查

通過X線片拍攝可見（圖1）膀胱區(qū)大量高密度異物，第五，第六腰椎骨贅形成。

圖1 X線片影像圖

3 診斷

臨床癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷為膀胱結(jié)石并發(fā)氮質(zhì)血癥，伴有腰椎退行性變化。

4 治療

（1）埋置靜脈留置針，術(shù)前補(bǔ)液500mL復(fù)方林格液，恢復(fù)腎臟血液灌注，改善機(jī)體氮質(zhì)血癥狀態(tài)。外陰剃毛消毒后，膀胱常規(guī)無菌操作放置雙槍導(dǎo)尿管。

（2）麻醉：術(shù)前常規(guī)給予阿托品0.04 mg/（ kg.bw）皮下注射抑制呼吸道腺體分泌，15 min后靜脈推注舒泰50（5 mg/（ kg.bw）進(jìn)入誘導(dǎo)麻醉狀態(tài)，氣管插管后連接呼吸麻醉機(jī)，以異氟烷吸入進(jìn)入平穩(wěn)麻醉狀態(tài)。常規(guī)監(jiān)測(cè)呼吸頻率，心率和氧飽和。

（3）手術(shù)：仰臥保定，腹部大面積剃毛備皮，碘伏消毒；腹正中線鋪設(shè)洞巾，以臍部后5 cm為起點(diǎn)沿腹部正中線做5 cm皮膚切口，依次切開皮膚及皮下組織；開腹后對(duì)腹腔臟器進(jìn)行簡(jiǎn)單探查，查看有無異常；隨即將膀胱牽引出腹腔，予以紗布與腹腔隔離，在膀胱底部切開3 cm（切開前于切口兩側(cè)設(shè)置兩條牽引線，可方便后續(xù)操作），紗布按壓止血后，用膀胱勺取出結(jié)石（圖2）。

圖2 膀胱勺取出的結(jié)石

探查膀胱基部和尿道有無結(jié)石殘存，若不能徹底清除細(xì)小結(jié)石，可以采用反沖洗法進(jìn)行排石。方法是：將硬質(zhì)單槍導(dǎo)尿管從尿道口插入尿道，多次用力快速注入生理鹽水逆行尿道沖洗，直至結(jié)石完全被反沖洗進(jìn)入膀胱，并經(jīng)腎胱切口排出為止。膀胱內(nèi)結(jié)石排除并清洗后，閉合膀胱切口，采用雙層連續(xù)內(nèi)翻縫合，以防止縫線暴露于膀胱內(nèi)，成為結(jié)石生成的誘因。第一層采用庫興氏縫合，膀胱壁漿肌層進(jìn)行水平褥式內(nèi)翻縫合；第二層采用倫伯特縫合，對(duì)膀胱壁漿肌層進(jìn)行連續(xù)內(nèi)翻垂直褥式縫合，縫線用可吸收單股線。膀胱還納回腹腔后，常規(guī)閉合腹腔。生理鹽水沖洗腹腔后，依次縫合腹部各層，關(guān)閉腹腔。

（4）術(shù)后禁食24 h，導(dǎo)尿管留置2 d，予以3~5 d常規(guī)足夠補(bǔ)液，增加腎臟血液流量，加快肌酐，尿素氮的排泄，改善氮質(zhì)血癥；抗感染，平衡電解質(zhì)治療。出院后繼續(xù)口服速諾（阿莫西林克拉維酸鉀）14 d（20 mg/ kg·bw/次，2次/d）和利尿通淋中藥制劑，平時(shí)給予充足飲水。

5 轉(zhuǎn)歸

（1）術(shù)后15d，該患犬回醫(yī)院拆線，主訴恢復(fù)良好，復(fù)查血常規(guī)與生化檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常。

（2）腰椎退行性病變 因沒有癥狀，未予以干預(yù)治療，但告知主人后期注意事項(xiàng)。

6 討論

6.1 病因

（1）環(huán)境因素：在氣候干熱、日光照射時(shí)間長(zhǎng)的環(huán)境中，由于高溫體液蒸發(fā)，再加上補(bǔ)水不及時(shí)，可使犬尿液濃縮，有利于結(jié)石的形成。此外，不同地區(qū)的季節(jié)、水源、水質(zhì)等都能影響結(jié)石發(fā)病率。

（2）日糧因素：以雞肝、豬肝或牛肉、瘦豬肉以及含高動(dòng)物 蛋白日糧的食物長(zhǎng)期單一飼喂，這樣會(huì)導(dǎo)致飼料中鈣磷比值升高，引起血清和尿中磷酸水平升高，從而增加尿結(jié)石的發(fā)病率。

（3）泌尿系統(tǒng)感染因素：泌尿系統(tǒng)受細(xì)菌感染，使膀胱上皮損傷以致上皮細(xì)胞脫落、管形產(chǎn)生，導(dǎo)致結(jié)石的核心產(chǎn)生。手術(shù)線頭的刺激也可引起上皮細(xì)胞脫落，導(dǎo)致結(jié)石的核心產(chǎn)生。這些因素都是形成尿道結(jié)石的誘因。如果尿液中的鹽類晶狀體及膠體之間的平衡被破壞，則尿中的鹽類晶狀體就會(huì)不斷析出，并附著在核心異物上而形成結(jié)石。

（4）飲水因素：不喜飲水或飲水不足的犬發(fā)生膀胱尿道結(jié)石的概率更高。飲水不足導(dǎo)致尿液濃縮，使尿液中的結(jié)石晶狀體處于過飽和狀態(tài)，更易形成結(jié)晶沉淀，進(jìn)而增加結(jié)石形成的概率。

（5）性別因素：一般來講，公犬膀胱尿道結(jié)石的臨床發(fā)病率較母犬要高，這是因?yàn)楣蚵繁容^長(zhǎng)且彎而細(xì)，少量結(jié)石形成后無法排除或停留在尿道中，因此臨床中公犬常常是膀胱結(jié)石與尿道結(jié)石同時(shí)發(fā)生。

6.2 氮質(zhì)血癥

氮質(zhì)血癥是由于腎功能下降，代謝廢物或毒素不能及時(shí)排出，血液中的氮質(zhì)產(chǎn)物如尿素氮、肌酐等潴留而引起的臨床疾病。根據(jù)病因發(fā)生的解剖部位可分為腎前性、腎性、腎后性三大類。癥狀通常見于有慢性腎病史者、大量失血者、雙側(cè)尿路梗阻等病史的患者。此外，嚴(yán)重腹瀉與嘔吐、肝功能衰竭、燒傷、休克、脫水、大出血等因素也可誘發(fā)氮質(zhì)血癥。血中尿素氮，肌酐，尿酸等非蛋白氮含量顯著升高，稱氮質(zhì)血癥。該患犬的氮質(zhì)血癥初步判斷為脫水，飲水不足而導(dǎo)致的腎前性氮質(zhì)血癥，在治療后保證腎臟充分血液灌注的情況下迅速恢復(fù)正常。

6.3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分析

漢代金匱要略有關(guān)系“小便如粟狀，小腹弦急，臍帶疼痛”它是對(duì)主要癥狀的描述，并被認(rèn)為是由熱在下焦引起的。隋代《諸病源候論》將本病的病因病機(jī)概括為“腎虛而膀胱熱”，并詳細(xì)描述了石淋的癥狀：“小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚至塞痛令悶絕?！彪S后，石淋的治療方法越來越豐富。例如，在宋代，有神奇的琥珀散、七寶散、硼砂散等砂石淋專用處方。海金砂、琥珀、冬葵子、王不留行、滑石、石蘆葦、車前子、大黃、郁金、牽牛、胡桃、硼砂等藥物一直使用至今。明清醫(yī)者更注重辨證論治。自20世紀(jì)60年代以來，民間藥物中發(fā)現(xiàn)的金錢草一直被廣泛用作治療結(jié)石的首選藥物。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合的總攻療法也被應(yīng)用于治療結(jié)石中，將結(jié)石排放率提高到70%左右。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為病因：氣滯、氣滯。泌尿系統(tǒng)結(jié)石的形成主要是由于腎氣虛、膀胱氣化異常、積濕蓄水、濕熱；或肝郁氣滯，久而久之化火；或飲食濃郁，生熱；或外感邪惡，進(jìn)去化熱。熱結(jié)焦，尿液中的雜質(zhì)受苦，然后形成砂石。砂石長(zhǎng)期存在，濕熱膠結(jié)，滯血瘀，不通則痛；濕熱相結(jié)合，阻止溺道，尿液會(huì)變得澀澀；如果血液受損，就會(huì)出現(xiàn)尿血。如果病情持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，濕熱會(huì)被困住。此外，在治療過程中，利尿清熱處方不僅會(huì)使用腎氣，還會(huì)進(jìn)一步損害陰氣消耗。長(zhǎng)期使用利尿清熱方，病的后期經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)虛證，應(yīng)引起重視。

中獸醫(yī)中并無結(jié)石的記載，根據(jù)癥狀和病機(jī)應(yīng)該歸入“砂淋”“血淋”等范疇。傳統(tǒng)中獸醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕熱下注膀胱，膀胱氣化失司，尿液為熱所灼，日久煎熬成石，形如粟狀，梗阻于中，以致熱郁氣滯，小便澀而難出，故出現(xiàn)尿痛和尿血。本文通過該犬臨床癥狀，其病機(jī)診斷為濕熱下注膀胱為主證，兼有氣滯血瘀。由于該犬進(jìn)入老年期而且患病時(shí)間較長(zhǎng)，從而氣血不足，影響脾胃鼓動(dòng)，水谷精微無力，致使腎精無法化源腎氣，而腎氣不足又無法蒸騰膀胱氣化，致使膀胱氣化失司，尿液為熱所灼，日久煎熬成石，故患犬表現(xiàn)為舌色淡，舌苔黃而水滑，脈滑數(shù)，尿血，尿淋漓等癥狀。故治療以口服中成藥通淋（金錢草、山楂、雞內(nèi)金等）清熱利濕、利水通淋，三棱、山楂、黃芪等活血化瘀、益氣健脾。