陳祖清，張國興，趙樂樂，石 榮*

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

據(jù)國內(nèi)外的疾病治療指南和專家共識記載：肛周膿腫在任何年齡段均可發(fā)病，發(fā)病的高峰年齡在20～40 歲［1-3］。臨床根據(jù)不同間隙感染將肛周膿腫分為肛門括約肌間膿腫、肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和骨盆直腸間隙膿腫5種類型［4］。對肛周膿腫的辨證論治既注重局部辨證，又注重整體辨證，但缺乏依據(jù)肛周膿腫不同類型進行證素辨證的研究。我們團隊前期在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)不同類型肛周膿腫中醫(yī)證素存在多樣性，因此，近年來本團隊收集210 例不同類型肛周膿腫患者，對其中醫(yī)證素特點進行分析和比較，以期為不同類型肛周膿腫的預防和辨治提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 肛周膿腫診斷及分類標準參考《外科學》第7 版［4］。肛周膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫，包括肛門括約肌間膿腫、肛門周圍膿腫、坐骨直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和骨盆直腸間隙膿腫。

1.2 納入標準 ① 年齡18～60 歲；② 臨床癥狀結(jié)合輔助檢查提示為成膿期肛周膿腫；③ 患者知情同意并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 ① CT 檢查提示尚未成膿或已破潰的肛周膿腫；② 合并肛門直腸腫瘤、結(jié)腸炎、克羅恩病、肛周皮膚病、肛管贅生物及梅毒等；③ 過敏體質(zhì)及瘢痕體質(zhì)；④ 妊娠和哺乳期婦女；⑤ 不愿意加入本研究、中途主動退出或失訪；⑥ 患有嚴重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病及精神病患者。

1.4 一般資料 收集2021 年10 月—2023 年2 月在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院肛腸科手術的肛周膿腫住院患者210 例，分為肛門括約肌間膿腫組77 例，肛門周圍膿腫組38 例，坐骨直腸間隙膿腫組33 例，直腸后間隙膿腫組32 例和骨盆直腸間隙膿腫組30 例。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（審批號：2021-017-02）。

2 方 法

2.1 數(shù)據(jù)采集 由經(jīng)過嚴格培訓且合格的中醫(yī)專業(yè)人員參加調(diào)查研究，按規(guī)范方法收集四診資料，綜合分析并填寫中醫(yī)四診信息采集表［5］。

2.2 證素辨證及分級標準 參照朱文鋒《證素辨證學》［5］中“600 種常見癥狀的辨證意義”，采用各癥狀要素積分和閾值法確定證候及各個證的要素權(quán)重，癥狀對證素貢獻度之和≥100 分時，即可診斷該證素。程度分級中，當證素積分≥70 分時認為此項證素有意義并納入統(tǒng)計分析。當70≤證素積分＜100分，為輕度病理變化，定義為Ⅰ級；100≤證素積分＜150 分，為中度病理變化，定義為Ⅱ級；證素積分≥150 分，為重度病理變化，定義為Ⅲ級。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，將病位、病性證素進行描述性統(tǒng)計學分析，以頻次、頻率表示；計量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較，方差齊則采用LSD-t法，方差不齊則采用Games-Howell法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 5 組一般資料比較 5 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 5 組一般資料比較（±s）

表1 5 組一般資料比較（±s）

組別肛門括約肌間膿腫組肛門周圍膿腫組坐骨直腸間隙膿腫組直腸后間隙膿腫組骨盆直腸間隙膿腫組例數(shù)77 38 33 32 30性別男54 30 21 22 28女23 8 12 10 2年齡/歲38.82±12.26 37.00±12.87 40.36±8.89 38.67±10.52 37.33±4.10

3.2 5 組病性證素的分布特點 將證素積分≥70 分的病性證素納入統(tǒng)計分析，5 組病性證素主要為氣滯、濕、熱、痰、血瘀、氣虛、陰虛。其中，骨盆直腸間隙膿腫組熱、氣滯、氣虛的證素積分均高于其余4 組（P＜0.05），濕的證素積分高于肛門括約肌間膿腫組（P＜0.05），見表2。

表2 5 組病性證素的分布特點（±s）

表2 5 組病性證素的分布特點（±s）

注：與骨盆直腸間隙膿腫組比較，1） P＜0.05。

例數(shù)69 66 63 51 50 36 36 34 31 28 24 24 24 21 21 28 28 27 26 19 30 30 30 30 20組別病性證素熱氣滯濕氣虛頻數(shù)占比/%89.61 85.71 81.82 66.23 64.94 94.74 94.74 89.47 81.58 73.68 72.73 72.73 72.73 63.64 63.64 87.50 87.50 84.38 81.25 59.38 100.00 100.00 100.00 100.00 66.67證素分級/例證素積分/分158.76±68.491）175.40±77.951）168.67±66.491）122.20±46.441）134.90±63.72 189.19±74.58 162.58±78.371）170.32±71.921）121.31±46.411）152.54±54.71 149.45±96.27 165.79±67.151）143.73±44.341）120.60±26.221）116.60±21.75 194.98±66.12 177.16±70.901）118.74±40.71 153.18±74.651）159.27±57.761）182.00±39.86 101.67±14.05 196.00±16.61 206.00±32.96 187.50±7.69肛門括約肌間膿腫組Ⅰ級14 10 8 22 17肛門周圍膿腫組痰 濕熱氣滯4 4 2 11Ⅱ級22 20 20 17 20 8 19 14 14 10 12坐骨直腸間隙膿腫組氣虛陰虛濕氣滯熱氣虛血瘀濕氣滯6 6 9 6 3 6 2 5 0 3Ⅲ級33 36 35 12 13 24 13 18 6 12 6 15 15 15 12 3 3 19 17直腸后間隙膿腫組痰熱氣10 7 6 9虛 濕痰氣5 0 8 8 9 10 10骨盆直腸間隙膿腫組滯熱氣虛0 0 0 13 10 10 20 10 0 0 10 0 20 30 20

3.3 5 組病位證素的分布特點 將證素積分≥70 分的病位證素納入統(tǒng)計分析，5 組病位證素主要為脾、肝、大腸、小腸、心神，其中骨盆直腸間隙膿腫組大腸、肝的證素積分均高于肛門括約肌間膿腫組、肛門周圍膿腫組（P＜0.05），見表3。

表3 5 組病位證素的分布特點

4 討 論

本研究結(jié)果表明：肛周膿腫的病位證素主要為脾、大腸、肝。脾與大腸在生理與病理上相互影響，關系密切，正如《脾胃論》云：“而脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！惫势⑽笓p傷則水谷不能運化輸布，濁氣無法排出，易致濁邪內(nèi)生，引發(fā)痔、瘺等病?！动冡t(yī)大全》也有云：“故用藥必須毋損于脾胃，有益于肛門者，始可奏功?！碧崾局委煾啬c疾病應注意以調(diào)理脾胃為要。立足于脾胃，著眼于大腸，調(diào)和氣血，方能加速膿腫消散。肝喜條達而惡抑郁，肝氣調(diào)達則諸臟之氣生升有序，氣血沖和，五臟安定。肝失疏泄則氣滯血瘀，阻塞經(jīng)絡，發(fā)為癰腫。肛周膿腫的病性證素主要為氣滯、濕、熱、痰、血瘀、氣虛、陰虛等。辨肛周膿腫病機首當辨陰陽虛實，其中以陽證、實證為主，以陰證、虛證為輔。早期多為實熱證、陽證。實證多因飲食辛辣、過食肥甘厚膩之品，濕濁不化，氣滯血瘀，熱毒內(nèi)蘊，結(jié)聚而生；或是由肛裂、內(nèi)痔等其他肛周疾病破損染毒所致。虛證則多由于腎、脾、肺三臟虧虛，濕熱火邪下注肛門而成；抑或因病后體虛并發(fā)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”是也。

本研究結(jié)果顯示：從發(fā)病部位和發(fā)病時間看，骨盆直腸間隙膿腫發(fā)病部位較深，發(fā)病隱秘，病程較久，病情較重；而肛門周圍膿腫、括約肌間膿腫、坐骨直腸間隙膿腫發(fā)病部位較淺，發(fā)病后疼痛明顯，較易發(fā)現(xiàn)，病程短，病情較輕，病理因素積聚較輕淺。這可能是導致證素差異的關鍵。由于痰濁內(nèi)生，病程日久而化熱，熱毒內(nèi)生，下注大腸，肝失疏泄，甚則氣滯、血瘀、濕熱等實性病理因素凝結(jié)肛門，熱盛肉腐，易成癰膿。熱入血分，邪入更深，易導致更深部膿腫的發(fā)生，甚至可出現(xiàn)熱邪逆?zhèn)餍陌?nèi)陷心營之病情危篤之象，這與既往研究結(jié)果類似［6-7］。其次，若是機體正氣不足，病程日久，則可致久病正虛無以潰破，膿腫散漫堅硬，也可致骨盆直腸間隙膿腫的進一步發(fā)生、發(fā)展。

綜上所述，肛周膿腫患者病位證素主要為脾、大腸、肝、小腸、心神，病性證素主要為氣滯、濕、熱、痰、血瘀、氣虛、陰虛。骨盆直腸間隙膿腫氣滯、熱、氣虛的病變程度較其余4 個分型更嚴重，濕的病變程度較肛門括約肌間膿腫更嚴重，肝、大腸的病變程度較肛門括約肌間膿腫組、肛門周圍膿腫組更嚴重。肛周膿腫患者中醫(yī)病理因素較廣泛，虛實夾雜，但以實性病理因素為主。不同類型肛周膿腫的中醫(yī)證素存在一定的差異性，體現(xiàn)了肛周膿腫局部病位辨證的科學性。臨證上治療骨盆直腸間隙膿腫應多注重清化大腸、疏肝行氣、清熱利濕治法的運用，且祛邪應不忘益氣固本。此外，還應該根據(jù)膿腫感染的不同間隙及疾病分期，證候辨證與病位辨證相結(jié)合，以促痊愈。