周錄玲，劉素珍*，李航

1.610041 四川省成都市，四川大學華西醫(yī)院 四川大學華西護理學院

2.610041 四川省成都市，四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

居家醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)要求為特定人群，重點是老年患者，提供包括診療服務(wù)、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務(wù)等上門醫(yī)療服務(wù)［1］。由于我國老齡化程度不斷加劇、失能或半失能老人不斷增多、家庭照護能力減弱和醫(yī)療資源有限，使得老年人對居家醫(yī)療服務(wù)的需求激增。而高質(zhì)量居家醫(yī)療服務(wù)在一定程度上可降低出院患者的再入院率，減少就醫(yī)成本和節(jié)約國家公共醫(yī)療支出［2］。為此，國家倡導大力發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025 年）》［3］明確指出要提高護理服務(wù)的可及性，積極推進居家護理服務(wù)。四川省衛(wèi)生健康委員會也鼓勵二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展居家醫(yī)療服務(wù)［4］。而與國外居家醫(yī)療服務(wù)起步較早、服務(wù)體系較成熟相比［5］，我國的居家醫(yī)療服務(wù)還處于探索、發(fā)展階段，如何有效推進其發(fā)展，是各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)面臨的現(xiàn)實問題。世界衛(wèi)生組織指出，居家醫(yī)療服務(wù)除了需要政府在宏觀層面出臺相關(guān)政策和服務(wù)策略引領(lǐng)外，還需要醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在中觀層面給予管理和協(xié)調(diào)，這涉及機構(gòu)的物質(zhì)和人力資源、組織結(jié)構(gòu)和服務(wù)過程等［6］，而國內(nèi)從組織機構(gòu)層面探討居家醫(yī)療服務(wù)的研究報道較少。為此，本研究在四川省范圍內(nèi)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行調(diào)查，分析機構(gòu)狀況和居家醫(yī)療服務(wù)開展現(xiàn)狀，為進一步推動居家醫(yī)療服務(wù)發(fā)展提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以居家醫(yī)療服務(wù)的主要提供者——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為調(diào)查對象，采用便利抽樣方法于2021 年8—10 月，在四川省的7個城市（成都市、南充市、宜賓市、攀枝花市、樂山市、廣元市、遂寧市）的23 個區(qū)、縣選取62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展調(diào)查。納入標準：（1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；（2）機構(gòu)負責人同意參加且知曉本機構(gòu)的管理及服務(wù)開展情況。本研究已在四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理委員會完成備案并通過審批（審批號：2020 年審165 號）。

1.2 調(diào)查工具

研究者在歐洲居家醫(yī)療服務(wù)模式項目中居家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)調(diào)查問卷［7］的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國居家醫(yī)療服務(wù)相關(guān)政策［1，4］和實際情況編制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括兩部分。（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般情況調(diào)查表：包括機構(gòu)所在地、類型、性質(zhì)、是否參與等級醫(yī)院評審、服務(wù)區(qū)域、住院床位數(shù)、第一負責人職業(yè)、有無兼職醫(yī)護人員、人力資源情況（如員工供職情況、職業(yè)、職稱）、是否開展慢性病管理服務(wù)、是否成立慢性病管理專門部門等；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開展情況調(diào)查表，用于評估基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)的實施情況和阻礙因素。居家醫(yī)療服務(wù)實施情況包括是否提供居家醫(yī)療服務(wù)、是否成立居家醫(yī)療服務(wù)的專門部門、開展居家醫(yī)療服務(wù)的時長、提供居家醫(yī)療服務(wù)的途徑、居家醫(yī)療服務(wù)的對象、醫(yī)務(wù)人員上門提供服務(wù)的時間、每周居家醫(yī)療服務(wù)工作量、接受居家醫(yī)療服務(wù)最多的對象共8 個條目?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展居家醫(yī)療服務(wù)阻礙因素參閱文獻設(shè)計，包括人力資源、配套政策、服務(wù)標準或規(guī)范等9 項和其他阻礙因素，其他阻礙因素采用開放式自填方式回答。邀請7 名專家評估該調(diào)查表的內(nèi)容效度，機構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開展情況調(diào)查表條目內(nèi)容效度指數(shù)為0.86～1.00，問卷整體內(nèi)容效度指數(shù)為0.96。

1.3 資料收集方法

在征得基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責人同意后，向相關(guān)管理人員發(fā)放有統(tǒng)一指導語的電子問卷，并詳細說明調(diào)查目的和填寫要求。由管理人員根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況填寫問卷，一周后返回。返回后研究者及時核查問卷填寫質(zhì)量，有問題及時與填寫人核實。本調(diào)查共招募到62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，問卷回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)檢查、整理和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法，服從正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，若不服從正態(tài)分布則用M（QR）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)狀況

本次調(diào)查的62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，24 所（38.7%）位于省會地區(qū)，41 所（66.1%）服務(wù)于中心城區(qū)，名稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有35 所（56.5%），公立機構(gòu)53 所（85.5%）。設(shè)有住院床位的有39 所（62.9%），已參加等級醫(yī)院評審的有16 所（25.8%），其中評審為一級醫(yī)院有9 所（14.5%），隸屬于二級醫(yī)院的有4 所（6.5%），三級醫(yī)院有3 所（4.8%）。45所（72.6%）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第一負責人職業(yè)為醫(yī)生，12 所（19.4%）有來自上級醫(yī)院的兼職醫(yī)護人員，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全職醫(yī)務(wù)人員10～316 名，中位數(shù)為40（40）名，其中醫(yī)生數(shù)4～110 名，中位數(shù)為14（15）名，護士數(shù)5～156 名，中位數(shù)為19（22）名；醫(yī)務(wù)人員數(shù)量占全職員工的百分比為（84.9±11.3）%；醫(yī)護比（1 名醫(yī)生對應(yīng)的護士數(shù)）在0.43～2.63 之間，平均為1.44±0.50；機構(gòu)初級及以下職稱醫(yī)生比例的中位數(shù)為45.5%（24.2%），初級及以下職稱護士比例的中位數(shù)為71.9 %（34.2%），詳見表1。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本狀況（n=62）Table 1 The condition of primary health service institutions

為進一步探索不同所在地和服務(wù)區(qū)域的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間是否存在差異，將其與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般資料中其他特征進行單因素分析，結(jié)果顯示，是否位于省會地區(qū)機構(gòu)與是否參與等級醫(yī)院評審、有兼職醫(yī)護人員情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；是否服務(wù)于中心城區(qū)機構(gòu)與機構(gòu)名稱、參與等級醫(yī)院評審、有住院床位、醫(yī)護占比、醫(yī)護比、醫(yī)護職稱占比等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開展情況

62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，58 所（93.5%）已開展慢性病管理服務(wù)，53 所（85.5%）成立了慢病管理服務(wù)專門部門。51 所（82.3%）已提供居家醫(yī)療服務(wù)，其中24 所（47.1%）成立了居家醫(yī)療服務(wù)的專門部門，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供居家醫(yī)療服務(wù)的有50 所（98.0%），開展居家醫(yī)療服務(wù)＜3 年的有26 所（50.9%），94.1%（48 所）機構(gòu)的居家服務(wù)對象有老年慢性病患者，且也是居家醫(yī)療服務(wù)最多的對象（60.8%），16所（31.3%）報告每周至少3 d 有居家醫(yī)療服務(wù)，31 所（60.8%）要求醫(yī)務(wù)人員在上班時間提供居家醫(yī)療服務(wù)，見表3。

慢病管理對是否開展居家醫(yī)療服務(wù)有一定影響（P＜0.05），機構(gòu)所在地、服務(wù)區(qū)域、性質(zhì)、類型及人力資源等情況對是否開展居家醫(yī)療服務(wù)無影響（P＞0.05），見表4。

表4 不同情況基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)開展情況比較Table 4 Comparison of the development of home-based medical services in primary health service institutions under different situations

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展居家醫(yī)療服務(wù)的阻礙因素

62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共報告了9 種阻礙因素，各機構(gòu)報告的阻礙因素為1～9 種，中位數(shù)為6.0（3.5）種，排名前三的阻礙因素為人力資源不足（96.8%）、配套政策支持不到位（82.3%）和無相應(yīng)的標準和規(guī)范（74.2%），見表5。

3 討論

3.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本狀況

本次調(diào)查的62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，省會地區(qū)占近2/5（24 所，38.7%），略少于地市級地區(qū)；服務(wù)于中心城區(qū)的機構(gòu)（41 所，66.1%）多于城郊和農(nóng)村地區(qū)；機構(gòu)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主（56.5%），其余依次為社區(qū)醫(yī)院（27.4%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（16.1%），社區(qū)醫(yī)院是2019 年依據(jù)相關(guān)規(guī)定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基礎(chǔ)上進行試點建設(shè)的，符合要求即可掛牌社區(qū)醫(yī)院［8］。公立機構(gòu)仍占據(jù)多數(shù)（85.5%），這是因為我國秉持政府開展基層衛(wèi)生服務(wù)，而德國、荷蘭等歐洲地區(qū)私立、商業(yè)居家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)較常見，有的規(guī)模甚至已超公立機構(gòu)［2］。本次調(diào)查顯示近2/3（39 所，62.9%）的機構(gòu)設(shè)有住院床位，其中絕大多數(shù)（36 所，92.3%）的床位規(guī)模較?。ǎ?00 張），符合國家對一級醫(yī)院床位數(shù)（＜100 張）的規(guī)定［9］。2/5 設(shè)有床位的機構(gòu)（16所）參與等級醫(yī)院評審，包括隸屬于二、三級醫(yī)院的機構(gòu)，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參與一級醫(yī)院評審的相對少，但省會地區(qū)明顯多于地市級地區(qū)，且省會地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來自上級醫(yī)院的兼職醫(yī)護人員更多，提示省會地區(qū)上級醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉踐行更好，其基層衛(wèi)生服務(wù)可能更優(yōu)。而沒有設(shè)置住院床位的機構(gòu)（23 所）絕大多數(shù)（20 所）服務(wù)于中心城區(qū)，這也是服務(wù)于中心城區(qū)的機構(gòu)中沒有參與等級醫(yī)院評審占比較多的原因（需有住院床位配置才能參與等級醫(yī)院評審）。

本次調(diào)查顯示，27.4%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)第一負責人由非醫(yī)生擔任，其中17.7%的機構(gòu)由護士擔任，提示護理的作用在基層衛(wèi)生服務(wù)中得到加強。僅少數(shù)機構(gòu)（12 所，19.4%）有來自上級醫(yī)院的兼職醫(yī)護人員，提示優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉還需進一步加強。各機構(gòu)的人力資源規(guī)模差異較大，醫(yī)務(wù)人員在全職員工中的平均占比為84.9%，總體看達到了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員不少于職工總數(shù)80%的要求［10-11］。從醫(yī)生、護士占醫(yī)務(wù)人員的比例看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的護士數(shù)多于醫(yī)生；各機構(gòu)醫(yī)護比（1 個醫(yī)生對應(yīng)的護士數(shù)）的差異同樣也較大（0.43～2.63），平均醫(yī)護比（1.44±0.50）高于2018 年四川省基層醫(yī)護比（0.67）［12］，總體達到《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025）》對醫(yī)護比的規(guī)劃要求（1.2）［3］，提示醫(yī)護比倒置問題得到明顯改善。從醫(yī)生和護士的職稱比例看，初級及以下職稱的醫(yī)護人員最多（45.5%，71.9%），其次是中級和高級。醫(yī)生初級職稱比例與2018 年統(tǒng)計的四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)生初級職稱（76.39%）［12］相比顯著降低，中高級比例明顯增加；同樣，與2017 年對四川省社區(qū)護士的調(diào)查結(jié)果相比，護士初級職稱比例（80%）有所降低，中高級比例增加［13］，說明基層人力資源質(zhì)量提高明顯。但服務(wù)于不同區(qū)域的機構(gòu)醫(yī)、護比例有顯著差異，中心城區(qū)的醫(yī)生少，護士相對多，醫(yī)護比更大，且醫(yī)、護人員的高、中級職稱者占比也相對較大，提示服務(wù)于城區(qū)的機構(gòu)醫(yī)護人員配置更合理，專業(yè)素質(zhì)相對更高。為此，需重點加強郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人力資源建設(shè)，才能全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)居家醫(yī)療服務(wù)開展現(xiàn)狀

《四川省關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務(wù)工作實施方案（試行）》［4］中明確要求要發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)勢，進一步增加老年人居家醫(yī)療服務(wù)供給。本調(diào)查顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展居家醫(yī)療服務(wù)較廣泛（82.3%），高于文獻報道我國二、三級醫(yī)院居家醫(yī)療服務(wù)的開展率（60.7%）［14］，但尚未實現(xiàn)居家醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。近一半機構(gòu)（47.1%）成立了居家醫(yī)療服務(wù)的專門部門，且開展該服務(wù)超過3 年，提示機構(gòu)已逐漸加強居家醫(yī)療服務(wù)管理。提供居家醫(yī)療服務(wù)的途徑多樣，常見的是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，政府推崇的家庭病床開展則相對不足，通過現(xiàn)代信息技術(shù)提供居家醫(yī)療服務(wù)的更少。而國內(nèi)發(fā)達地區(qū)如上海市、廣東省、浙江省等利用現(xiàn)代信息技術(shù)開展居家醫(yī)療服務(wù)則相對普遍，如“U 護”“醫(yī)護通”“護士到嘉”等［15-16］。我國早在20 世紀50 年代就有設(shè)立家庭病床的案例［17］，家庭病床服務(wù)也是我國目前極具代表性的居家醫(yī)療服務(wù)模式［18］，但本研究顯示家庭病床并未在基層廣泛開展，具體原因有待進一步探討。

調(diào)查顯示居家醫(yī)療服務(wù)的重點對象是社區(qū)的特殊人群，尤其是60 歲及以上的老年慢性病患者居多，與老年人口多、醫(yī)療服務(wù)需求大和相關(guān)政策［4］的要求是一致的。癌癥、術(shù)后患者對居家醫(yī)療服務(wù)的需求也較高［19-21］，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的方式，為上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出院患者提供延續(xù)性醫(yī)療護理服務(wù)，擴大居家醫(yī)療服務(wù)的受益面。在居家醫(yī)療服務(wù)時間上，多數(shù)機構(gòu)（60.8%）要求上班時間提供服務(wù)，也有部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)允許醫(yī)護人員自主選擇服務(wù)時間，體現(xiàn)出靈活性。但從居家醫(yī)療服務(wù)每周的服務(wù)時間看，大多數(shù)機構(gòu)服務(wù)工作量相對少（每周不足3 d），提示盡管患者需求大，但實際供給量不足，可能與存在醫(yī)患信息差、全科人才緊缺、居家環(huán)境下服務(wù)開展受限、責任風險認定困難等原因有關(guān)［18，22］。

慢性病管理服務(wù)是國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展。然而本研究顯示此項服務(wù)未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廣泛覆蓋，且機構(gòu)的慢病管理工作對其是否提供居家醫(yī)療服務(wù)有一定的影響（P＜0.05）。沒有開展慢病管理服務(wù)的機構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)形式可能相對傳統(tǒng)，這可能是其未提供居家醫(yī)療服務(wù)的原因之一。而開展慢病管理服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)慢病老人的重視度相對高，其高需求也可在一定程度上推動其開展居家醫(yī)療服務(wù)。本次調(diào)查有4 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前未提供慢病管理服務(wù)也未開展居家醫(yī)療服務(wù)，國務(wù)院頒布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025）年》中明確要求優(yōu)先將慢病患者納入居家醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)慢病患者的全流程健康管理，提示極少數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)職能還有待健全［23］。

3.3 開展居家醫(yī)療服務(wù)阻礙因素較多，人力資源管理因素最突出

人力資源緊缺是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)甚至全球所面臨的共同難題［24］，本次調(diào)查顯示人力資源是最為突出的阻礙因素。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員通常需要兼顧社區(qū)本職工作和居家醫(yī)療服務(wù)，且在工作量大、壓力增多的條件下還可能面臨收入不高、工作滿意度較低的情況［13］，導致醫(yī)務(wù)人員流動性強、離職率高?？晒膭罡鳈C構(gòu)開放兼職崗位，吸引其他醫(yī)院高學歷、經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員利用空閑時間兼職提供居家醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)國家相關(guān)收費標準采取按次付費的方式，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，利用遠程醫(yī)療等信息手段，提高人力資源的利用率。已有部分文獻報道缺少相應(yīng)的標準規(guī)范和配套政策是目前居家醫(yī)療服務(wù)開展面臨的重要阻礙因素［25-26］，本研究結(jié)果與之一致。雖然國家大力推動居家醫(yī)療，但仍有許多規(guī)范和配套政策尚未完全落實，部分居家醫(yī)療服務(wù)項目開展受限，出現(xiàn)“高需求、低利用”的情況。迫切需要政府和管理部門盡快出臺和施行相關(guān)政策，完善激勵和保障機制，減少醫(yī)務(wù)人員的流失。此外，本次調(diào)查還存在醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力、溝通交流能力不足等阻礙因素，可參考日本在大學教育就設(shè)置居家醫(yī)療課程的實踐［17］，逐步從學生階段開始了解居家醫(yī)療，加強醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓，提升其專業(yè)知識和業(yè)務(wù)能力，促進居家醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展。

4 小結(jié)

居家醫(yī)療服務(wù)在四川省開展較廣泛，但在開展形式、服務(wù)對象、工作量等方面仍有待提升，建議各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在參考國家及省市政策的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身情況重視目前面臨的問題并盡快制定相應(yīng)對策，明確居家醫(yī)療服務(wù)標準和規(guī)范，重視慢病管理和機構(gòu)隊伍建設(shè)，進一步推動居家護理的持續(xù)發(fā)展。本研究僅調(diào)查四川省62 所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，不能代表全國情況，且納入指標項目有限。因此，今后應(yīng)擴大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量及范圍，納入更多的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特征，以便對其整體情況及服務(wù)開展做進一步探索。

作者貢獻：周錄玲、劉素珍負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析、結(jié)果解釋、論文撰寫與修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責；周錄玲、劉素珍、李航負責調(diào)查開展、數(shù)據(jù)的收集與整理。

本文無利益沖突。