陳禮江，胡傳峰，唐靜，鄭瑞呢，關(guān)雪凌，黃文昊，覃朝暉

1.221004 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院

2.221018 江蘇省徐州市衛(wèi)生健康委員會(huì)

3.224001 江蘇省鹽城市疾病預(yù)防控制中心辦公室

4.221004 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援研究中心

我國(guó)自2015 年開始進(jìn)行縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，該服務(wù)體系在改善縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)同缺失和服務(wù)割裂、提高縣域資源整體利用效能等方面的作用日益顯著［1］。2019 年5 月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，要求堅(jiān)持以居民健康為中心，優(yōu)化服務(wù)流程和體驗(yàn)，努力為群眾提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［2］。根據(jù)縣域醫(yī)共體“以居民健康為中心”的服務(wù)要求，基于需方角度從緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度層面對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)完善緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)具有重要意義。江蘇省新沂市于2019 年成為國(guó)家首批緊密型縣域醫(yī)共體試點(diǎn)地區(qū)，并大力推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體各項(xiàng)建設(shè)措施。近年來，安德森模型在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域個(gè)人醫(yī)療行為影響因素研究中應(yīng)用廣泛［3］，并可全面、系統(tǒng)地選擇測(cè)量指標(biāo)，并認(rèn)為醫(yī)療結(jié)果受到情景特征、個(gè)體特征和醫(yī)療行為等三方面因素的影響［4-5］?；诖?，本研究以江蘇省新沂市為調(diào)研地區(qū)，基于安德森模型分析新沂市緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的滿意度及其影響因素，為進(jìn)一步加強(qiáng)以患者為中心的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

新沂市緊密型縣域醫(yī)共體建立了以縣醫(yī)院為核心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的一體化管理模式。本研究于2020-10-22—12-11 在以新沂市人民醫(yī)院為核心醫(yī)院的緊密型縣域醫(yī)共體進(jìn)行抽樣調(diào)查，采取分層整群抽樣方法抽取核心醫(yī)院1 家（新沂市人民醫(yī)院）、成員醫(yī)院7 家（1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、6 所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其下轄村衛(wèi)生室），從抽中的每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取門、急診和住院患者作為研究對(duì)象進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18 周歲；具備客觀判斷能力；對(duì)本研究知情同意并自愿參與問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知、精神障礙；不愿意參與調(diào)查的患者。本研究已通過徐州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的審批（倫理審批號(hào)：XZHMUZK-2021057），所有研究對(duì)象已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 安德森模型經(jīng)過多次修正和完善，將患者滿意度納入模型，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者在患者滿意度方面的研究使用了該模型，使用效果較好［6-8］。本研究以安德森模型為理論基礎(chǔ)，結(jié)合緊密型縣域醫(yī)共體特性，適當(dāng)調(diào)整安德森模型后，構(gòu)建了緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素模型，將影響因素分為情景特征、個(gè)人特征和醫(yī)療行為三類，具體包括：（1）個(gè)人特征，包括傾向特征（性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況、醫(yī)共體知曉情況、醫(yī)保政策知曉情況）、使能資源（城鄉(xiāng)分布、個(gè)人月收入、醫(yī)保類型、低保情況）、需求［慢性病患病情況、健康狀況自評(píng)、服藥情況、患病對(duì)日常生活的影響情況、生理失能情況、日常生活活動(dòng)能力（ADL）情況］；（2）醫(yī)療行為，包括就診醫(yī)院類型、就醫(yī)類型、醫(yī)共體服務(wù)利用情況；（3）情景特征，為步行到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間［7］。本研究的安德森模型見圖1。

圖1 本研究的安德森模型Figure 1 Anderson model for this study

1.2.2 問卷調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、醫(yī)療行為、對(duì)相關(guān)政策的認(rèn)知及利用情況和滿意度等。滿意度評(píng)價(jià)部分采用Likert 五級(jí)評(píng)分法，從非常不滿意～非常滿意分別計(jì)為1～5 分。本次調(diào)查采用的量表Cronbach's α 系數(shù)為0.954，具有較高信度。

1.2.3 質(zhì)量控制：本研究采取一對(duì)一的方式進(jìn)行問卷調(diào)查，并設(shè)置監(jiān)督員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和審查。當(dāng)天調(diào)查結(jié)束后檢查問卷是否存在漏填、錯(cuò)填及邏輯錯(cuò)誤，剔除不符合的問卷，錄入時(shí)進(jìn)行雙錄入保證問卷錄入的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用EpiData 3.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運(yùn)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用K-S 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示。通過因子分析確定各滿意度指標(biāo)權(quán)重并計(jì)算總體滿意度。將總體滿意度得分作為因變量（得分≥4 分為滿意，＜4 分為不滿意）分析其影響因素，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1 100 份，回收有效問卷1 068份，有效回收率97.09%。1 068 例就診患者中來自核心醫(yī)院的患者410 例（38.39%），成員醫(yī)院患者658 例（61.61%）；男504 例（47.19%），女564 例（52.81%）；年齡分布為18～39 歲254 例（23.78%），40～59 歲314例（29.40%），60～79 歲428 例（40.07%），80 歲及以上72例（6.74%）；文化程度為小學(xué)及以下464例（43.45%），初中349 例（32.68%），高中或中專145 例（13.58%），大專及以上110 例（10.30%）；婚姻狀況以在婚為主，為920 例（86.14%）；農(nóng)村戶口803 例（75.19%），城鎮(zhèn)戶口265 例（24.81%）；職業(yè)為農(nóng)民478 例（44.76%）、企事業(yè)單位職工342 例（32.02%）、個(gè)體工商戶98 例（9.18%），自由職業(yè)者94例（8.80%），其他56例（5.24%）。

2.2 就診患者對(duì)新沂市緊密型縣域醫(yī)共體的滿意度的因子分析

2.2.1 適用性檢驗(yàn)：對(duì)相關(guān)因素的滿意度進(jìn)行因子分析，KMO=0.936，Bartlett's 球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=23 079.180，P＜0.001，表明資料間存在較強(qiáng)相關(guān)性，適合做因子分析。

2.2.2 提取公因子：運(yùn)用主成分分析法以特征根＞1為標(biāo)準(zhǔn)提取因子，共提取出3 個(gè)公因子，累計(jì)共解釋78.977%的總變異。見表1。

表1 總方差解釋Table 1 The explanation of total variance

2.2.3 因子的命名及解釋：將因子載荷矩陣中系數(shù)向0～1 分化，對(duì)初始因子載荷進(jìn)行方差最大旋轉(zhuǎn)。根據(jù)因子旋轉(zhuǎn)后的載荷將第1 公因子命名為“醫(yī)療服務(wù)”、第2 公因子為“醫(yī)保政策”、第3 公因子為“醫(yī)療費(fèi)用”，見表2。

2.2.4 綜合滿意度評(píng)價(jià)：將通過主成分分析提取到的3個(gè)公因子作為滿意度綜合評(píng)價(jià)的二級(jí)指標(biāo)，利用因子分析中對(duì)總方差解釋的貢獻(xiàn)率來確定其對(duì)應(yīng)的權(quán)重系數(shù)［9］計(jì)算綜合得分，公式如下：

由于因子得分系數(shù)反映的是自變量相對(duì)于因變量的貢獻(xiàn)程度，為進(jìn)一步得出就診患者的實(shí)際滿意度，根據(jù)綜合因子得分模型中各指標(biāo)系數(shù)確定原模型中各指標(biāo)的實(shí)際權(quán)重，公式如下：

（Ci為因子得分模型中Xi的系數(shù)）

經(jīng)計(jì)算，實(shí)際滿意度為：

將變量值加權(quán)匯總得到總體滿意度，正態(tài)分布檢驗(yàn)結(jié)果顯示，數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布（Z=0.130，P＜0.001），總體滿意度得分為4.00（0.77）分。將滿意度得分≥4 分劃為滿意，＜4 分為不滿意，結(jié)果顯示對(duì)新沂市緊密型縣域醫(yī)共體總體滿意的患者有686 例，占64.23%，其中，醫(yī)療服務(wù)（89.51%）滿意度最高，對(duì)醫(yī)保政策（59.18%）的滿意度最低，調(diào)查對(duì)象對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保政策、醫(yī)療費(fèi)用的滿意度情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。從不同類型醫(yī)院來看，核心醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保政策、醫(yī)療費(fèi)用的滿意度情況和總體滿意度情況均低于成員醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 就診患者對(duì)新沂市緊密型縣域醫(yī)共體滿意度情況比較［例（%），n=1 068］Table 3 Comparison of satisfaction of patients with the compact county medical community in Xinyi City

表4 不同機(jī)構(gòu)的就診患者對(duì)新沂市緊密型縣域醫(yī)共體滿意度情況比較［例（%）］Table 4 Comparison of satisfaction of patients from different institutions with the compact county medical community in Xinyi City

2.3 新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素的單因素分析

在傾向特征方面，不同年齡、職業(yè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況、醫(yī)共體知曉情況、醫(yī)保政策知曉情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在使能資源方面，不同個(gè)人月收入、醫(yī)保類型、低保情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在需求方面，不同慢性病患病情況、服藥情況、健康狀況自評(píng)、患病對(duì)日常生活的影響情況、生理失能情況、ADL 情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在醫(yī)療行為方面，不同就診醫(yī)院類型、就醫(yī)類型、醫(yī)共體服務(wù)利用情況的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在情景特征方面，不同步行到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)間的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素的單因素分析［例（%）］Table 5 Univariate analysis of influencing factors on satisfaction of patients in the compact county medical community in Xinyi City

2.4 新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以就診患者的總體滿意度為因變量（賦值：滿意=1，不滿意=0），將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量（賦值情況見表6）納入多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，職業(yè)為企事業(yè)單位職工（OR=2.439），醫(yī)保政策知曉度為比較了解和非常了解（OR比較了解=1.635、OR非常了解=2.840），就診醫(yī)院類型為成員醫(yī)院（OR=1.938），就醫(yī)類型為住院就診（OR=1.994），有生理失能（OR=2.268）的患者對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體滿意度更高（P＜0.05），見表6。

3 討論

3.1 緊密型縣域醫(yī)共體就診患者總體滿意度不高

研究顯示，新沂市緊密型縣域醫(yī)共體就診患者的總體滿意度不高（64.23%），低于安徽縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者總體滿意度（76.0%）［10］。在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保政策和醫(yī)療費(fèi)用3 個(gè)維度的滿意度評(píng)價(jià)中，醫(yī)保政策評(píng)價(jià)最低，僅有59.18%的參?；颊吒械綕M意。該結(jié)果一方面表明參保患者期望通過醫(yī)保減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面也說明當(dāng)前醫(yī)保支付改革雖然對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，但可能仍存在患者醫(yī)療保障的需求不能有效滿足等問題。

3.2 傾向特征和醫(yī)療行為是影響就診患者滿意度的主要因素

研究發(fā)現(xiàn)，安德森模型中傾向特征維度中的職業(yè)和醫(yī)保政策知曉情況2 個(gè)變量和醫(yī)療行為維度中的就診醫(yī)院類型和就醫(yī)類型是患者滿意度的影響因素。企事業(yè)單位職工的就診患者滿意度更高，企事業(yè)單位定期組織職工前往醫(yī)院體檢或組織醫(yī)生到單位進(jìn)行健康知識(shí)宣講，在此過程中，企事業(yè)單位的職工能夠接觸到緊密型縣域醫(yī)共體的相關(guān)知識(shí)和服務(wù)，對(duì)醫(yī)共體及相關(guān)政策有更深的理解，可能會(huì)使其滿意度更高。同時(shí)，與其他職業(yè)相比，企事業(yè)單位職工在就醫(yī)上更完善的福利保障制度也是其對(duì)就診更滿意的原因。越了解醫(yī)保政策的就診患者滿意度越高，這與既往相關(guān)研究一致［11］。相關(guān)學(xué)者研究表明，患者如果缺乏對(duì)醫(yī)保政策的理解將會(huì)影響其滿意度［12］，雖然客觀上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源與服務(wù)能力等是影響患者滿意度的主要原因，但是主觀上患者對(duì)醫(yī)保支付政策了解程度低，會(huì)使一些患者對(duì)醫(yī)保政策存在誤解，從而影響其滿意度。

醫(yī)療行為方面，在緊密型縣域醫(yī)共體成員醫(yī)院就診患者的滿意度比核心醫(yī)院就診患者的滿意度高，與廣州等地［13-14］的研究結(jié)果一致。隨著緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不斷下沉，患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革效果感知更明顯，也提示核心醫(yī)院幫扶成員醫(yī)院的同時(shí)，也應(yīng)加快自身醫(yī)療服務(wù)能力的提升，同時(shí)明確功能定位，加強(qiáng)急危重癥和疑難雜癥的救治能力。此外，住院患者的滿意度顯著高于門診患者，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)偏重住院費(fèi)用報(bào)銷的情況下，門診就醫(yī)的補(bǔ)償相對(duì)較少，且住院患者在接受檢查檢驗(yàn)、治療、康復(fù)過程中，有更多的機(jī)會(huì)接觸到緊密型縣域醫(yī)共體的服務(wù)，受此影響，患者滿意度也會(huì)降低。

3.3 需求影響就診患者滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，需求維度的生理失能情況影響患者就診滿意度。有生理失能的醫(yī)共體就診患者滿意度更高，而個(gè)人特征中的性別、年齡等人口學(xué)特征和月收入、是否低保、醫(yī)保類型等社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)滿意度的影響并不顯著，這在一定程度上反映了當(dāng)前通過緊密型縣域醫(yī)共體等的改革，醫(yī)療服務(wù)在人口學(xué)特征和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征上的均等化取得一定成效［15］。隨著疾病程度的加重，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率更高，更能感受到醫(yī)共體改革帶來的醫(yī)療服務(wù)的便利性，使得其滿意度更高。

綜上所述，緊密型縣域醫(yī)共體就診患者對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體的總體滿意度不高；不同的職業(yè)、醫(yī)保政策知曉情況、就醫(yī)類型、就診醫(yī)院類型和生理失能情況會(huì)影響緊密型縣域醫(yī)共體就診患者的滿意度。為提高緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者的滿意度，促進(jìn)醫(yī)共體發(fā)展，可以采取以下措施：醫(yī)保部門可完善醫(yī)保支付政策，制定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種目錄，結(jié)合差異化的補(bǔ)償比例，在促進(jìn)患者合理就醫(yī)的同時(shí)降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；通過人才隊(duì)伍管理、績(jī)效分配管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理等的統(tǒng)一，加強(qiáng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，提升對(duì)成員醫(yī)院的幫扶力度，提升核心醫(yī)院自身醫(yī)療服務(wù)能力；加大對(duì)緊密型縣域醫(yī)共體及相關(guān)政策的宣傳力度，利用多種傳播媒介進(jìn)行宣傳，促進(jìn)患者能夠全面深入了解相關(guān)政策。

當(dāng)前，國(guó)家正大力推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)，就診患者的滿意度是緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)效果的重要體現(xiàn)，目前對(duì)于緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)就診患者滿意度的研究較少，本研究利用改進(jìn)后的安德森模型分析緊密型縣域醫(yī)共體就診患者滿意度的影響因素，使得研究框架更具科學(xué)性，在研究視角和研究方法上具有一定的創(chuàng)新性。但本研究仍存在一定的局限性，本研究?jī)H選取新沂市一個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體中的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為調(diào)查對(duì)象，由于各地緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)時(shí)間、進(jìn)度、成效等方面有所區(qū)別，因此本研究結(jié)果的推廣指導(dǎo)意義有一定局限。

致謝：感謝新沂市衛(wèi)生健康委員會(huì)、新沂市醫(yī)療保障局和新沂市人民醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本調(diào)查研究工作的組織協(xié)調(diào)和支持，感謝所有支持和配合本次調(diào)查研究的醫(yī)務(wù)人員和患者。

作者貢獻(xiàn)：覃朝暉進(jìn)行科研設(shè)計(jì)，組織落實(shí)調(diào)研，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、分析與論文撰寫，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；陳禮江進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、分析與論文撰寫；胡傳峰、唐靜、鄭瑞呢參與研究設(shè)計(jì)，組織落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研；關(guān)雪凌、黃文昊進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理與分析。

本文無利益沖突。