閆溫馨，張石默，劉玨

100191 北京市，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

衛(wèi)生人力資源包括一系列旨在促進(jìn)或改善人類健康的職業(yè)［1］，是衛(wèi)生資源的核心成分和中樞系統(tǒng)，與其他衛(wèi)生資源相比，除了社會性、能動性、再生性、時(shí)效性、消耗性外，還具備不同于其他人力資源的特點(diǎn)：人才隊(duì)伍的稀缺性、提供產(chǎn)品的特殊性、行業(yè)的公益性及對知識的依賴性［2］。人力資源合理配置是組織機(jī)構(gòu)發(fā)展的關(guān)鍵要素，隨著國家“健康中國”戰(zhàn)略的實(shí)施，對衛(wèi)生人力資源配置提出了更高需求。此外，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系在建設(shè)上常忽略不同區(qū)域之間的經(jīng)濟(jì)、資源差異［3］。目前國內(nèi)的衛(wèi)生人力資源公平性研究較多［4］，多使用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)等，研究對象包括地區(qū)、省、區(qū)（縣）等［5-6］，研究目標(biāo)主要是衛(wèi)生人員總量、疾病預(yù)防控制人員數(shù)等［7］，缺乏從全國整體視角對我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要類別衛(wèi)生人力資源的概述。因此，本文對2005—2021 年全國31 省（自治區(qū)、直轄市）12 類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、5 類衛(wèi)生人力資源進(jìn)行趨勢描述，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平進(jìn)行公平性分析，從而為未來各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源配置優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2005—2021 年全國衛(wèi)生人力資源數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒（2006—2012）》《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2013—2017）》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒（2018—2022）》（http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/tjzxtjsj/tjsj_list.shtml），人口數(shù)據(jù)和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒（2006—2022）》（http://www.stats.gov.cn/sj/ndsj/）。

衛(wèi)生人員指在醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的職工，包括衛(wèi)生技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員、其他技術(shù)人員、管理人員和工勤人員。一律按支付年底工資的在崗職工統(tǒng)計(jì)，包括各類聘任人員（含合同工）及返聘本單位半年以上人員，不包括臨時(shí)工、離/退休人員、退職人員、離開本單位仍保留勞動關(guān)系人員、本單位返聘和臨聘不足半年人員。經(jīng)濟(jì)指標(biāo)采用人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（gross domestic product，GDP）。

統(tǒng)計(jì)的衛(wèi)生人力資源類型包括全體機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)、城市衛(wèi)生人員數(shù)、農(nóng)村衛(wèi)生人員數(shù)，以及醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、婦幼保健院（所、站）、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）衛(wèi)生人員數(shù)，主要衛(wèi)生人力資源面板數(shù)據(jù)包括總?cè)藛T數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士、管理人員。數(shù)據(jù)包括全國和31 個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）總計(jì)數(shù)、城市地區(qū)總計(jì)數(shù)和農(nóng)村地區(qū)總計(jì)數(shù)（城市包括直轄市區(qū)和地級市轄區(qū)，農(nóng)村包括縣及縣級市，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室計(jì)入農(nóng)村）。

1.2 研究方法

本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，用年均增長率反映衛(wèi)生人力資源平均增速和發(fā)展趨勢，計(jì)算公式見式（1）。

計(jì)算集中指數(shù)（concentration index，CI），分析我國各地區(qū)、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、主要類別衛(wèi)生人力資源配置分布情況，計(jì)算公式見式（2）。其中，h 為指標(biāo)值，μ為h 的均值，r 為按人均GDP 排序后省的衛(wèi)生人員數(shù)累計(jì)百分比。

洛倫茲曲線和CI 是衛(wèi)生資源不公平的衡量指標(biāo)，表示不同經(jīng)濟(jì)水平省份之間的不公平分布情況。當(dāng)洛倫茲曲線為對角線時(shí)表示均勻分布，洛倫茲曲線越偏離對角線，不公平情況越明顯。將該指標(biāo)應(yīng)用于人力資源密度變量時(shí)，按人均GDP排序的人口累計(jì)比例顯示在X軸，衛(wèi)生人力資源密度的累計(jì)比例顯示在Y 軸［8］。CI 定義為洛倫茲曲線和對角線之間面積的兩倍。CI 值為正值表明衛(wèi)生人力資源分布在人均GDP 較高的省份，而CI值為負(fù)值表明衛(wèi)生人力資源分布在人均GDP 較低的省份，CI 越接近0 表明衛(wèi)生人力資源配置越公平［1-9］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。通過計(jì)算CI，對我國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源總量發(fā)展情況

2005—2021 年，我國衛(wèi)生人員總量（每萬人口）呈上升趨勢，從41.50/萬人口增長到99.00/萬人口，年均增長率為5.58%，農(nóng)村地區(qū)增長尤為明顯，從23.09/ 萬人口增長到120.42/ 萬人口，年均增長率達(dá)10.87%。在各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的衛(wèi)生人員數(shù)增速最快，年均增長率達(dá)18.05%；婦幼保健院（所、站）的衛(wèi)生人員年均增長速度為6.34%；衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）的年均增長率較低，為0.18%，且自2011 年起呈下降趨勢；疾病預(yù)防控制中心的衛(wèi)生人員數(shù)總體呈下降趨勢，年均增長率為-0.39%（表1）。

表1 2005—2021 年我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源總量配置（每萬人口）Table 1 Total allocation of health human resources in various medical and health institutions in China during 2005-2021（per 10 000 population）

2.2 全國主要類別衛(wèi)生人力資源發(fā)展情況

從衛(wèi)生人員總數(shù)上看，注冊護(hù)士的年均增長率較高（8.03%），而管理人員的年均增長率偏低（1.95%），農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士、管理人員的年均增長率均高于城市地區(qū)；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）各類衛(wèi)生人員增長有限，均低于整體水平；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）各類衛(wèi)生人員的年均增長率均較快，達(dá)12.19%～20.60%。與村衛(wèi)生室衛(wèi)生人力資源總量的年均增長率（4.42%）相比，其衛(wèi)生技術(shù)人員（15.25%）、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（12.78%）、注冊護(hù)士（22.83%）增長較快（表2）。

表2 2005—2021 年我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要衛(wèi)生人力資源配置Table 2 Allocation of major health human resources in various medical and health institutions in China（per 10 000 population） during 2005-2021

2.3 各機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源地區(qū)分配公平性

計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員總數(shù)、4 類衛(wèi)生人員數(shù)的CI，結(jié)果顯示，我國衛(wèi)生人力資源分布與地區(qū)人均GDP 水平有關(guān)（P＜0.05），多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類衛(wèi)生人員數(shù)CI＞0，表明衛(wèi)生人力資源集中分布在高GDP 地區(qū)，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）各類衛(wèi)生人員的CI 較高，達(dá)0.33～0.39（P＜0.05）；專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所（中心）衛(wèi)生人員總數(shù)的CI＜0（P＜0.05），表明集中分布在低GDP 水平地區(qū)（表3）。

表3 2005—2021 年我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力資源的集中指數(shù)Table 3 Concentration index of health human resources in various medical and health institutions in China during 2005-2021

3 討論

本研究采用均等化指標(biāo)——人均占有量、CI 評價(jià)全國多類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、多類別衛(wèi)生人力資源的發(fā)展趨勢，并對多中心、多類別衛(wèi)生人力資源在經(jīng)濟(jì)水平上分布的公平性進(jìn)行全面估計(jì)。

3.1 把握衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)發(fā)展差異，構(gòu)建新格局

通過比較全國城市與農(nóng)村衛(wèi)生人員總量發(fā)展變化趨勢發(fā)現(xiàn)，在城鄉(xiāng)差異上，我國農(nóng)村地區(qū)各類衛(wèi)生人員人均占有量增長迅速，年均增長率遠(yuǎn)高于城市。2005—2021 年農(nóng)村人口數(shù)量在減少，但衛(wèi)生人員數(shù)量卻不斷增加，且自2010 年后，農(nóng)村地區(qū)人均享有衛(wèi)生人員數(shù)高于城市，我國農(nóng)村地區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)保障不斷擴(kuò)大，明顯提高了農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的可及性與公平性［10］。2009 年“新醫(yī)改”堅(jiān)持“以預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)”的新時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生工作方針，為農(nóng)村衛(wèi)生人力資源發(fā)展創(chuàng)立了優(yōu)勢條件。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室來看，衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)升級，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士占比不斷提高，但村衛(wèi)生室的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護(hù)士資源CI 較高，在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)分布不均衡。村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”［10］，實(shí)證調(diào)研結(jié)果顯示，我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)，地方行政部門在人員準(zhǔn)入與執(zhí)業(yè)管理、績效考核等方面加強(qiáng)了對村衛(wèi)生室的規(guī)范管理［11］。但不可忽視的是，目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在城鎮(zhèn)，農(nóng)村地區(qū)整體醫(yī)療資源配置較低，影響了農(nóng)村居民就醫(yī)選擇，不利于醫(yī)患信任關(guān)系的發(fā)展，因此有必要推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在農(nóng)村地區(qū)的鋪設(shè)［10］。國家和政府要加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，增加農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)使用的簡易性、便捷性，充分滿足老年人、慢性病患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求，以彌補(bǔ)衛(wèi)生人力資源配置不均衡問題，發(fā)展新興遠(yuǎn)程醫(yī)療管理模式［12］。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡，要多措并舉建設(shè)人員隊(duì)伍

實(shí)現(xiàn)“全民健康”是一項(xiàng)艱巨而長久的任務(wù)，由于我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源數(shù)量不足，加強(qiáng)對基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)迫在眉睫。根據(jù)《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020 年）》，到2020 年，中國每1 000 名常住人口至少應(yīng)擁有3.5 名基層衛(wèi)生人員［13］。然而，根據(jù)《2021 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2021 年每1 000 人中的基層衛(wèi)生人員數(shù)量僅為3.14 人，這表明我國基層衛(wèi)生人力資源仍處于短缺狀態(tài)［14］，此外基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置的不均衡現(xiàn)象仍然嚴(yán)峻。

根據(jù)CI 計(jì)算結(jié)果，我國衛(wèi)生人力資源配置在不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)存在分布上的不均衡，但不公平程度較小，在進(jìn)行衛(wèi)生資源規(guī)劃配置時(shí)，政府常更注重發(fā)展水平相對較低的地區(qū)，通過宏觀調(diào)控推動公平性的實(shí)現(xiàn)［15］。但在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展中仍存在明顯的不公平，體現(xiàn)為全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）各類衛(wèi)生人員的CI 較高，提示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才配置不全面、發(fā)展不協(xié)調(diào)，當(dāng)前仍滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會事業(yè)發(fā)展。因此，各級政府與相關(guān)部門必須充分考慮經(jīng)濟(jì)因素對基層衛(wèi)生資源的影響，對于人口密度低、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生人力資源是整個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的“基石”［16］，要加強(qiáng)信息平臺建設(shè)與推廣工作，充分發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”模式，廣泛促進(jìn)信息共享，為低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)提供更多的學(xué)習(xí)機(jī)會［15］，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員質(zhì)量，加強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同，改善隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，將單一籌資機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣I資機(jī)制，完善以公益性為導(dǎo)向的績效考核激勵(lì)機(jī)制，穩(wěn)定基層衛(wèi)生隊(duì)伍［7］。同時(shí)，國家和地方應(yīng)出臺響應(yīng)政策，因地制宜地發(fā)展衛(wèi)生管理人員在地區(qū)和機(jī)構(gòu)間的流動機(jī)制［17］，擴(kuò)大組織結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。

3.3 促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同發(fā)展，提高衛(wèi)生人員質(zhì)量

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在CI 上的差異顯示，醫(yī)療系統(tǒng)衛(wèi)生人力資源仍集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，而公共衛(wèi)生系統(tǒng)資源下沉，保持了良好的公平性，在醫(yī)療投入大于公共衛(wèi)生投入的現(xiàn)況下，該結(jié)果預(yù)示著欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)防裂痕在進(jìn)一步彌合。多年來我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建了以城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體、縣級綜合醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為技術(shù)支撐的網(wǎng)絡(luò)體系，推動了公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化［18］。在進(jìn)行醫(yī)院的改革建設(shè)過程中，也要明確其公共衛(wèi)生職能定位，落實(shí)公共衛(wèi)生職責(zé)，鏈接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的服務(wù)網(wǎng)［19］，構(gòu)建組織結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。我國雖采取了援建和財(cái)政支持等措施向邊遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療支持，但尚未制定整體政策、缺少人才培養(yǎng)到人才能力提升的整體策略［3］。

綜上，在健康中國建設(shè)的背景下，建議加強(qiáng)對農(nóng)村衛(wèi)生人力資源建設(shè)的投入；國家要統(tǒng)籌激勵(lì)，穩(wěn)定公共衛(wèi)生隊(duì)伍；國家和各省份要提高對欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展意識，擴(kuò)大公平性與可及性。本研究的局限在于未進(jìn)行衛(wèi)生人員職稱、學(xué)歷、年齡等質(zhì)量指標(biāo)的量化，此外《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中只報(bào)告了衛(wèi)生人力資源的人數(shù)，缺少對于全職當(dāng)量的計(jì)算，因此對于實(shí)際人力資源供給的估計(jì)尚不精確，未將不同地區(qū)衛(wèi)生人員的工作強(qiáng)度考慮在內(nèi)，這一因素值得在今后的研究中加以考量和校正。

作者貢獻(xiàn)：劉玨負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施和可行性分析、論文撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé)；閆溫馨負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫，并對結(jié)果進(jìn)行分析與解釋；張石默負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。