魯明，楊淑娜，何友娣，胡文立

1 病例介紹

患者女性，20歲，學生。主因“頭痛3周，一過性意識喪失伴肢體抽搐1周”于2022年1月13日入院?；颊呷朐呵?周出現(xiàn)頭痛，為全頭部持續(xù)性脹痛，額頂部較重。入院前2周頭痛加重，夜間可痛醒，自服布洛芬效果欠佳，并出現(xiàn)進食后噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴食欲缺乏、納差。1周前，患者來我院急診時突發(fā)意識喪失伴全身抽搐、口唇青紫，并出現(xiàn)小便失禁，持續(xù)5 min緩解?；颊咝押髮Πl(fā)作過程不能回憶并述頭痛加重?；颊甙l(fā)病以來無發(fā)熱，無記憶力或認知能力下降，無肢體麻木、無力，無頭暈或眩暈，無視物不清。

既往史：缺鐵性貧血2年，未予特殊治療。近2年出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律及經(jīng)期延長，月經(jīng)出血量增多。近1個月月經(jīng)淋漓不盡，持續(xù)性陰道出血。否認高血壓、糖尿病病史。否認頭面部、耳部感染史?；颊呶椿槲丛校裾J口服避孕藥史，否認藥物濫用史。

入院查體：體溫36.2 ℃，血壓134/78 mmHg，心率69次/分，律齊。發(fā)育正常，面色蒼白，貧血貌。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，定向力、記憶力正常。頸軟、Kernig征陰性，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球各方向運動充分，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，肌力5級，步態(tài)正常，深淺感覺正常，四肢腱反射對稱，左側(cè)Babinski征陽性。

實驗室檢查：葉酸9.04 ng/mL、維生素B12422 pg/mL、Hcy 10 μmol/L、鐵蛋白2.90 ng/mL、血清鐵3.2 μmol/L、糖化血紅蛋白5.1%；肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)易栓癥組合、甲狀腺功能正常，各項自身免疫抗體均陰性；多次凝血功能檢驗示除D-二聚體水平增高外，余均正常；各項副腫瘤指標和生殖激素6項均處于正常范圍。患者歷次血常規(guī)檢驗結(jié)果見表1，歷次腰椎穿刺檢驗結(jié)果見表2。

表1 患者血常規(guī)檢驗結(jié)果Table 1 Blood routine examination results of the patient

表2 患者腰椎穿刺檢驗結(jié)果Table 2 Lumbar puncture results of the patient

頭顱CT平掃（2022-01-13）提示左側(cè)橫竇及乙狀竇血栓（圖1A）；頭顱MRI平掃+增強（2022-01-13）顯示大腦鐮、小腦幕腦膜增厚伴強化，左側(cè)橫竇及乙狀竇血栓形成（圖1B～C）；MRV（2022-01-13）顯示左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成（圖2A）。

圖1 患者的頭顱CT及MRI增強檢查結(jié)果Figure 1 CT and enhanced MRI results of the patient's head

圖2 患者的頭顱MRV檢查結(jié)果Figure 2 MRV results of the patient's head

經(jīng)腹婦科超聲顯示子宮、雙側(cè)附件未見異常，盆腔少量積液；胸部CT未見明顯異常；腹部+盆腔CT未見明顯異常；盆腔MRI平掃+增強顯示子宮內(nèi)膜略增厚。

診療經(jīng)過：入院后請婦科會診明確月經(jīng)出血量過多原因，婦科建議進行刮宮及子宮內(nèi)膜活檢，因患者尚未婚育，故拒絕。遂予醋酸亮丙瑞林微球3.75 mg皮下注射，28 d 1次，人為停經(jīng)。針對貧血，給予琥珀酸亞鐵100 mg，每日2次口服，并定期復查血常規(guī)（表1）。針對高顱壓及頭痛，給予20%甘露醇250 mL靜脈滴注，每日3～4次脫水治療，患者頭痛很快緩解，顱內(nèi)壓下降（表2）。針對繼發(fā)性癲癇，給予丙戊酸鈉緩釋片500 mg，每日2次口服，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。針對顱內(nèi)靜脈竇血栓，給予低分子肝素0.6 mL皮下注射，每日2次，并予阿司匹林100 mg，每日1次口服。2022年2月6日復查頭顱MRV顯示，左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成，與1月13日相比血栓部分再通（圖2B）。遂轉(zhuǎn)外院進一步行介入治療。

最終診斷：

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成

缺鐵性貧血

繼發(fā)性頭痛

繼發(fā)性癲癇（全面強直-陣攣發(fā)作）

繼發(fā)性顱內(nèi)壓增高

2 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓（intracranial venous sinus thrombosis，CVST）的發(fā)病率為每年3/100萬～4/100萬，常見于女性。CVST的病因主要是各種原因?qū)е碌难焊吣隣顟B(tài)，常見的危險因素有妊娠、產(chǎn)褥、女性口服避孕藥、局部或全身感染、腫瘤等，有15%～20%的患者病因不明[1]。既往有文獻報道，缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）是CVST的獨立危險因素[2]。

本例患者為青年女性，亞急性病程，主要癥狀為頭痛，入院前1周出現(xiàn)癲癇發(fā)作，結(jié)合腰椎穿刺及影像學檢查結(jié)果，可確診為非感染性CVST[3]。患者有月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)期延長、出血量增多病史，近1個月來月經(jīng)淋漓不盡，血紅蛋白最低水平為45 g/L，平均紅細胞體積最低為65.2 fL，血清鐵和鐵蛋白明顯降低，可確診為IDA[4]。患者雖多次D-二聚體水平升高，但考慮其原因為CVST所繼發(fā)[5]?；颊呶椿槲丛?，否認口服避孕藥史，否認藥物濫用史，多次實驗室檢查均顯示凝血功能正常，易栓癥組合、各種自身免疫指標均正常，腫瘤相關抗體水平正常，胸部CT、腹部+盆腔CT均未見明顯異常，腦脊液常規(guī)生化正常，可除外由感染、自身免疫性疾病或腫瘤導致的血液高凝狀態(tài)[1，6]。因此考慮IDA為本例患者發(fā)生CVST最為可能的原因。

有關IDA導致CVST的報道較少，國內(nèi)郭冬冬等[7]報道了18例IDA相關CVST患者，其中17例為女性，年齡26～71歲。18例患者平均血紅蛋白水平為（81.6±16.0）g/L，均以頭痛為首發(fā)癥狀，急性或亞急性起病，14例伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中2例伴有癲癇。Maryala等[8]報道了1例41歲的非裔美國籍女性患者，主要癥狀為頭痛、左面部及左上肢麻木，血紅蛋白水平為64 g/L，血清鐵水平降低，MRV證實為上矢狀竇血栓。Shah等[9]報道1例2歲男性患兒，因惡心、嘔吐、腹瀉就診，血紅蛋白水平為81 g/L，血清鐵水平為11 μg/dL。查體發(fā)現(xiàn)患兒反應遲鈍，認知功能減退，精神狀態(tài)欠佳，最終經(jīng)頭顱CT及MRV確診為直竇血栓。

IDA導致CVST的機制尚不清楚，目前認為可能的原因有：①血小板增多。郭冬冬等[7]的報道中，患者血小板計數(shù)為（371.9±202.5）×109/L，其中有12例患者血小板增多；Maryala等[8]報道的患者血小板計數(shù)高達1523×109/L；本例患者血小板最高達422×109/L。IDA導致血小板增多的機制可能是多方面的，血清鐵水平降低，對血小板的抑制作用減弱，血小板合成增多；同時，鐵缺乏可導致促紅細胞生成素增加，刺激血小板增多。②紅細胞變形能力降低。紅細胞變形能力與其攜氧能力有關，IDA時，紅細胞與氧的結(jié)合力下降，紅細胞變形能力下降。此時，雖然血流速度增快，但血液處于高凝狀態(tài)，易致血栓形成[7，10]。

本例患者未能明確導致月經(jīng)出血過多的原因。為緩解癥狀，使用了亮丙瑞林人為使月經(jīng)停止。針對IDA給予補鐵治療?；颊叩难t蛋白水平在1個月內(nèi)由45 g/L升高至116 g/L，血小板計數(shù)恢復正常。針對CVST，盡管缺乏足夠多的證據(jù)，但其治療仍以抗凝為主，可序貫使用低分子肝素及華法林，并維持INR為2.0～3.0[11]。本例患者采取了積極的抗凝治療，但考慮到血小板增多有可能參與該患者的發(fā)病機制，因此在抗凝治療的基礎上，加用了阿司匹林抗血小板治療。從結(jié)果看，抗凝治療結(jié)合抗血小板治療未增加出血風險，無論是患者的臨床癥狀還是影像學結(jié)果，均獲得改善。但這種治療方法僅為個例，不能外推至其他原因所致的CSVT患者的診療中。

綜上所述，本文報道了1例少見的由IDA導致的CVST患者，并顯示抗凝聯(lián)合抗血小板治療可能有助于病情緩解。希望此病例能加強臨床醫(yī)師對IDA與CVST關系的理解。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。