尹夢鑫，張舒婷，任偉超，王鐵軍，段春苗

目的 評估后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中血管內治療（endovascular treatment，EVT）的安全性和有效性。

方法 回顧性連續(xù)入組2020年9月—2023年3月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院接受急診EVT的發(fā)病72 h內的后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中住院患者。收集患者的人口學信息、既往史、基線血壓、TOAST分型、入院及術前NIHSS評分、發(fā)病至治療時間及院內治療信息等資料。療效結局包括術后mTICI分級（將2b/3級定義為血管再通）、術后24 h和出院時NIHSS評分及出院時mRS評分（0～3分定義為預后良好）。安全性結局采用發(fā)病36 h內癥狀性顱內出血發(fā)生率及住院期間死亡率。

結果 共納入26例接受急診EVT的后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者（靜脈溶栓橋接EVT組7例，直接EVT組19例），其中男性16例（62%），女性10例（38%），年齡（64.2±11.1）歲。25例（96%）患者術后血管成功再通，術后24 h NIHSS評分為8.0（3.0～14.0）分[靜脈溶栓橋接EVT組3.0（2.0～12.5）分；直接EVT組8.0（4.3～16.3）分]。共16例（62%）患者出院時獲得良好預后，3例（12%）患者發(fā)生死亡，所有患者均未發(fā)生癥狀性顱內出血。

結論 EVT能夠有效實現(xiàn)后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中的血管再灌注，安全性良好。

后循環(huán)急性大血管閉塞相對少見，僅占所有缺血性卒中的1%[1]。但后循環(huán)大血管閉塞導致的卒中病情重、預后差，給個人、家庭以及社會帶來嚴重的醫(yī)療負擔。2022年之前，關于后循環(huán)大血管閉塞血管內治療（endovascular treatment，EVT）的臨床試驗未得到陽性結果[2-3]，2022年連續(xù)發(fā)表的兩項隨機對照試驗[中國急性基底動脈閉塞血管內治療臨床試驗（basilar artery occlusion Chinese endovascular trial，BAOCHE）和血管內治療急性基底動脈閉塞（endovascular treatment for acute basilar artery occlusion，ATTENTION）]證實EVT可改善急性后循環(huán)大血管閉塞患者90 d功能預后[4-5]。本研究對后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者EVT的安全性和有效性進行了一項單中心回顧性分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2020年9月—2023年3月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院接受急診EVT的后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中的住院患者。本研究已通過北京市大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審查決定號No.20220615LLKYLX-1-21）。

納入標準：①年齡＞18歲；②發(fā)病72 h內，入院診斷為急性缺血性卒中，診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]，入院后經CT或MRI等檢查證實診斷；③經頭頸CTA/MRA檢查判斷為后循環(huán)大血管閉塞性卒中，并通過DSA證實；④急診進行了靜脈溶栓橋接EVT或直接EVT；⑤發(fā)病前mRS評分＜3分；⑥簽署再灌注治療（包括靜脈溶栓和EVT）知情同意書。

排除標準：①無癥狀性腦梗死；②伴有局灶或全腦癥狀的非腦血管病或腦血管病診斷不明確；③接受了靜脈溶栓和（或）EVT，但入院后證實為類卒中；④DSA證實為前循環(huán)大血管閉塞；⑤患惡性腫瘤、血液病或嚴重臟器功能損害或疾病。

1.2 資料收集 收集患者的基本資料，包括人口學信息（年齡、性別）、既往疾病史（包括高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、卒中）、吸煙史、發(fā)病時間（若發(fā)病時間不明確，記錄最后正常時間）、入院時血壓、發(fā)病前mRS評分、入院及術前NIHSS評分、TOAST分型等。記錄患者入院后治療相關信息，包括是否靜脈溶栓、EVT、血管閉塞位置、到院至溶栓時間（door-toneedle time，DNT）、發(fā)病至穿刺時間、穿刺至再通時間等。

1.3 治療方法

1.3.1 靜脈溶栓 按照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]靜脈溶栓適應證和禁忌證嚴格篩選患者。發(fā)病4.5 h以內，使用阿替普酶0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1 h。發(fā)病4.5～6 h，給予尿激酶100萬～150萬單位，溶于生理鹽水100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。

1.3.2 血管內治療 神經介入醫(yī)師根據(jù)患者病情決定EVT術式（包括支架取栓、血栓抽吸、球囊擴張、支架成形及動脈內使用替羅非班）。EVT術前常規(guī)給予患者右美托咪定進行鎮(zhèn)靜處理。根據(jù)患者椎動脈走行，有針對性地選擇股動脈或病變血管對應側的橈動脈穿刺入路。穿刺成功后置入6F鞘，然后經鞘管送入6F導引導管，沿導引導管送入神經導絲（0.014 in）（1 in=25.4 mm）、微導管組合，在神經導絲引導下將微導管穿過閉塞段送至閉塞遠端，微導管造影顯示遠端為真腔，沿微導管送入取栓支架至閉塞段，對位準確后釋放支架，常規(guī)觀察5 min后進行回拉取栓，如血栓一次未取出，可重復上述操作。對于考慮心源性栓塞的患者，可選取DA導管送至血管閉塞段，接觸血栓后進行抽吸取栓，抽吸效果不佳時可結合上述支架取栓方法進行支架取栓；若取栓術后靶血管有原位狹窄，血流再灌注不佳，可進行球囊擴張補救；擴張后血管有彈性回縮或夾層，血流不能維持時，可進行支架成形補救；若血管病變處有血栓形成，可局部動脈內使用替羅非班。對于支架取栓后存在血管內膜損傷的患者，以及球囊擴張術后或支架成形術后的患者可給予替羅非班靜脈泵入[以0.1 μg/（kg·min）的速度維持滴注] 48～72 h，之后橋接雙聯(lián)抗血小板治療（首劑阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg，之后阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/日）。

1.4 結局指標

1.4.1 術后結局 使用mTICI來評估血管再通的結果，將2b/3級（表示＞50%遠端缺血區(qū)域有血流灌注或遠端缺血區(qū)域血流完全恢復灌注）定義為血管成功再通[7]。記錄術后24 h NIHSS評分。

1.4.2 出院結局 記錄出院時NIHSS評分。采用mRS評估出院時臨床轉歸。將mRS評分0～3分定義為預后良好。安全結局采用住院期間死亡率和36 h內癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）發(fā)生率。依據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究標準[8]，將sICH定義為再灌注治療后36 h內頭顱影像學檢查證實為腦實質內、蛛網(wǎng)膜下腔或腦室出血，且NIHSS評分增加≥4分。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)處理。計量資料符合正態(tài)分布以表示，若為偏態(tài)分布以M（P25～P75）表示；計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示。

2 結果

2.1 患者基線資料 研究共納入26例后循環(huán)急性大血管閉塞性卒中患者。其中男性16例（62%），女性10例（38%），年齡36～82歲，平均年齡為（64.2±11.1）歲。有17例（65%）患者入院時發(fā)病在6 h以內，6例（23%）患者發(fā)病6～24 h，3例（12%）發(fā)病24～72 h。發(fā)病超過6 h的患者中5例為醒后卒中，4例為院內癥狀加重。納入患者中合并高血壓病史的有18例（69%），合并心房顫動的有5例（19%），共15例（58%）患者有吸煙史。患者入院平均收縮壓（152±11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均舒張壓（87±11）mmHg。21例（81%）患者入院前mRS評分為0～1分，余5例（19%）患者入院前mRS評分為2分?；颊呷朐簳rNIHSS評分為15.5（5.3～23.3）分，術前NIHSS評分為21.0（15.0～26.0）分。患者TOAST分型情況為6例（23%）心源性栓塞，1例（4%）動脈夾層，以及19例（73%）大動脈粥樣硬化（表1）。

表1 患者基線信息Table 1 Characteristics of the patients at baseline

2.2 治療策略 共有7例患者在EVT前接受了靜脈溶栓治療（表2）。6例使用阿替普酶溶栓治療，入院NIHSS評分5.0（4.3～12.5）分，DNT（33.8±6.3）min，3例為靜脈溶栓同時橋接EVT，3例為靜脈溶栓后癥狀進展，進行急診EVT，平均發(fā)病至穿刺時間（6.5±2.6）h，術前NIHSS評分15.0（6.0～23.0）分。6例患者中椎動脈顱內段閉塞3例，椎動脈顱外段閉塞2例，基底動脈中段閉塞1例。4例患者采取局部麻醉，2例采取全身麻醉。1例患者采用2種術式聯(lián)合（支架取栓+動脈內使用替羅非班），5例采用了3種術式聯(lián)合（包括支架取栓、血栓抽吸、球囊擴張、動脈內使用替羅非班、支架成形）。共5例患者采用了支架取栓，均取栓1次。6例患者均血管再通，平均穿刺至再通時間為（43.3±20.7）min。

表2 患者治療相關信息Table 2 Treatment of the patients

另外1例患者使用尿激酶溶栓治療，入院NIHSS評分5分，DNT為14 min，溶栓治療后癥狀進展，術前NIHSS評分20分，局部麻醉下行急診EVT，發(fā)病至穿刺時間9 h。DSA示基底動脈中段閉塞，行支架取栓+動脈內使用替羅非班，取栓1次，血管再通，穿刺至再通時間40 min。

其余19例患者為直接EVT（表2），入院NIHSS評分21.0（7.5～25.5）分，術前NIHSS評分21.0（15.5～26.5）分，發(fā)病至穿刺時間（11.4±10.7）h。其中基底動脈閉塞15例，椎動脈顱內段閉塞4例。15例患者采取局部麻醉，4例采取全身麻醉。3例患者采用支架取栓單一術式，6例采用2種術式聯(lián)合（包括支架取栓、動脈內使用替羅非班、球囊擴張、血栓抽吸），9例采用3種術式聯(lián)合（包括支架取栓、球囊擴張、動脈內使用替羅非班、支架成形、血栓抽吸），1例采用4種術式聯(lián)合（支架取栓+動脈內使用替羅非班+球囊擴張+支架成形）。共16例患者采用了支架取栓，其中13例取栓1次，3例取栓2次。

共有18例患者血管再通，平均穿刺至再通時間為（44.1±23.3）min（圖1為1例基底動脈遠端閉塞患者，術中采用支架取栓，取栓1次，血管成功再通，穿刺至再通時間13 min）。1例患者DSA示右側V4段、左側V3段以及基底動脈閉塞，術中嘗試球囊成形、支架取栓、支架成形等方式，未能成功再通。

圖1 1例基底動脈閉塞患者的血管內治療Figure 1 A case of basilar artery occlusion endovascular treatment

2.3 術后及出院臨床結局 共25例（96%）患者術后mTICI分級達到2b/3級（靜脈溶栓橋接EVT組7例，直接EVT組18例）。術后24 h NIHSS評分為8.0（3.0～14.0）分[靜脈溶栓橋接EVT組3.0（2.0～12.5）分，直接EVT組8.0（4.3～16.3）分]（表3）。

表3 患者術后及出院結局Table 3 Postoperative and discharge outcomes of the patients

出院時NIHSS評分為3.0（1.0～6.0）分[靜脈溶栓橋接EVT組1.0（1.0～3.0）分，直接EVT組3.0（1.8～8.0）分]。出院時mRS評分0～3分的患者共16例（0分1例，1分8例，2分4例，3分3例），其中靜脈溶栓橋接EVT組6例（1分4例，2分2例），直接EVT組10例（0分1例，1分4例，2分2例，3分3例）。出院時mRS評分4～5分的患者共7例（4分3例，5分4例），其中靜脈溶栓橋接EVT組1例（5分），直接EVT組6例（4分3例，5分3例）。

共有3例患者發(fā)生死亡，均為直接EVT組。1例患者術后神經系統(tǒng)癥狀有所改善（術前NIHSS評分21分，術后24 h NIHSS評分11分），但因合并急性左心衰、肺部感染等嚴重并發(fā)癥而死亡。1例患者DSA顯示基底動脈閉塞，EVT雖成功開通血管，但臨床癥狀無明顯改善（術前NIHSS評分28分，術后24 h NIHSS評分26分），同時合并肺部感染等并發(fā)癥，最終死亡。另外1例患者DSA示右側V4段、左側V3段以及基底動脈閉塞，EVT未能成功開通血管，卒中進展而死亡（術前NIHSS評分30分，術后24 h NIHSS評分30分）。

所有26例患者均未發(fā)生sICH（表3）。

3 討論

后循環(huán)大血管閉塞導致的卒中病死率及致殘率高，預后差。既往發(fā)表的基底動脈閉塞血管內治療與標準藥物治療對比（basilar artery occlusion endovascular intervention versus standard medical treatment，BEST）研究及基底動脈國際合作研究（basilar artery international cooperation study，BASICS）均為陰性結果[2-3]，而急性基底動脈閉塞血管內治療多中心臨床登記研究（the EVT for acute basilar artery occlusion study，BASILAR）和一項基于ATTENTION注冊登記的急性基底動脈閉塞性卒中血管內治療與最佳藥物治療對比研究均顯示EVT可改善急性后循環(huán)大血管閉塞患者90 d功能預后[1，9]。2022年同期發(fā)表的兩項隨機對照試驗BAOCHE和ATTENTION進一步證實EVT可帶來更好的90 d功能結局，降低死亡率，但會增加腦出血風險[4-5]。本研究中EVT后25例（96%）患者達到血管再通，術后24 h NIHSS評分及出院時NIHSS評分均有明顯下降，出院時有16例（62%）患者達到良好預后，3例（12%）死亡，且無sICH發(fā)生，也驗證了EVT可使后循環(huán)大血管閉塞患者獲益。

支架取栓是EVT最常用的方式。多項研究表明，采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)血管閉塞所致的卒中患者較靜脈溶栓能明確增加患者的血管再通率、改善預后且安全終點事件無明顯增加。血栓抽吸技術在近年逐漸成熟，它可以降低支架樣取栓器對血管造成的損傷，降低EVT并發(fā)癥發(fā)生率。同時對于負荷較大、質地較硬的血栓栓塞，直接抽吸的取栓效果可能更具優(yōu)勢[10]。一項薈萃分析提示血栓抽吸可快速再通血管，提高后循環(huán)大血管閉塞再通率[11]。本研究中，共有5例（19%）患者使用了血栓抽吸（2例基底動脈閉塞，1例V1閉塞，2例V4閉塞），其中2例為心源性栓塞，均抽吸1次成功達到血管再通。但需要看到支架取栓仍是目前主流的手術方式，本研究中使用支架取栓的共有22例（85%）。中國人顱內大動脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，易出現(xiàn)血管狹窄基礎上的急性閉塞，這導致顱內或顱外血管成形術或支架置入術的使用率增加[5]。后循環(huán)大血管閉塞往往情況更復雜，根據(jù)實際情況采用多種取栓技術聯(lián)合，可能具有更好的血管再通效果。在本研究中有23例（88%）患者采用了2種及以上的取栓技術，其中15例（58%）患者采用了3種及以上取栓技術。

美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會《急性缺血性卒中患者早期管理指南》2019年更新版中指出，對于篩選后的基底動脈閉塞患者可以在癥狀出現(xiàn)后6 h內開始EVT[12]。在篩選后的前循環(huán)大血管閉塞患者中，EVT的時間窗已延長至24 h[10]。然而，關于基底動脈閉塞的最佳時間窗還沒有共識或高水平的證據(jù)。BAOCHE以及基于ATTENTION注冊登記的急性基底動脈閉塞性卒中血管內治療與最佳藥物治療對比研究均將急性基底動脈閉塞的取栓時間窗拓展到發(fā)病24 h，也為更多患者提供了EVT的機會[4，9]。本研究中有3例患者在發(fā)病24 h后進行EVT，2例患者血管再通，術后NIHSS評分下降，出院時獲得良好預后。因此，對于發(fā)病已超過時間窗，但出現(xiàn)急性大血管閉塞的后循環(huán)卒中患者，經過充分評估后進行EVT是有可能獲益的。

綜上所述，EVT能夠有效實現(xiàn)后循環(huán)大血管閉塞性卒中的血管再灌注，安全性良好，且可能需要多種取栓技術聯(lián)合應用，超過24 h時間窗可能仍有獲益空間。但本研究僅是單中心數(shù)據(jù)，病例數(shù)少，且缺乏中長期隨訪結果，還需要更多研究進一步驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。