袁國華,萬小明,袁彥成

1.分宜縣中醫(yī)院,江西 分宜 336600; 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330000

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折,因直接或間接的外界暴力所致,發(fā)病率逐年增加[1]。股骨粗隆間骨折在治療方面通常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)手術(shù),具有效果確切、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點,因患者年齡普遍較大,機體各項功能衰退,導(dǎo)致骨折愈合時間及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間顯著延長,影響患者的下床活動,增加血栓發(fā)生風(fēng)險,對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。目前普遍認為,對股骨間粗隆骨折術(shù)后患者進行關(guān)節(jié)支持治療,在幫助關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有重要意義[2],通過調(diào)節(jié)骨折愈合因子、促進局部血液循環(huán)等措施,能縮短患者骨折愈合時間,同時顯著改善關(guān)節(jié)功能。目前,臨床上常使用阿法骨化醇軟膠囊促進骨折愈合,研究顯示,阿法骨化醇軟膠囊可通過增強機體合成轉(zhuǎn)化生長因子的功能,促進骨基質(zhì)蛋白的大量合成,縮短骨折愈合時間,但長期服用可能出現(xiàn)惡心嘔吐、厭食、皮疹等不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)認為,老年性股骨粗隆間骨折是由于跌打損傷導(dǎo)致瘀血阻滯,血流不暢,血瘀不散,則折不能續(xù),治療應(yīng)以補腎健脾、活血壯骨為主。益骨湯具有活血壯骨、散瘀填精、補腎健脾之功[4]。本研究觀察益骨湯聯(lián)用阿法骨化醇軟膠囊對股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后血清骨折愈合因子及髖關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年8月至2022年2月于分宜縣中醫(yī)院行PFNA術(shù)治療的股骨粗隆間骨折患者92例,按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組,各46例。研究組中,男21例,女25例;年齡62～74(66.75±3.82)歲;骨折原因:跌摔18例,交通意外28例;骨折AO分型:A1型13例,A2型18例,A3型15例。對照組中,男20例,女26例;年齡63～75(67.24±3.62)歲;骨折原因:跌摔20例,交通意外26例;骨折AO分型:A1型12例,A2型20例,A3型14例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準[批準號:Y(2020)8號]。

1.2 診斷標準符合《實用骨科學(xué)》[5]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中關(guān)于股骨隆間骨折的診斷標準:(1)多發(fā)于老年人;(2)有外傷史;(3)髖部疼痛及腫脹,大粗隆處明顯壓痛,髖關(guān)節(jié)功能障礙;(4)X線攝片檢查確診。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎虛血瘀證診斷標準:骨折腫脹明顯、局部觸痛、活動受限;腰膝酸痛、肢體萎軟、神疲乏力;舌暗苔少,脈細沉。

1.3 病例納入標準符合上述中西醫(yī)診斷標準;年齡60～75歲;骨折AO分型為A1～A3型;符合PFNA手術(shù)指征;已在知情同意書上簽字。

1.4 病例排除標準合并嚴重臟器病變;合并多發(fā)性骨折或損傷;陳舊性骨折;伴有嚴重骨質(zhì)疏松;由其他病理因素如結(jié)核、骨腫瘤所致骨折;伴有未控制的感染;孕婦、哺乳期婦女、精神病患者。

1.5 治療方法對照組術(shù)后給予阿法骨化醇軟膠囊(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20074109)口服治療,每次0.5 μg,日1次。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用益骨湯治療,方劑組成:骨碎補20 g,川芎、黃芪15 g,續(xù)斷、當(dāng)歸、杜仲、沒藥、補骨脂、水蛭、肉桂、雞血藤、血竭、牛膝、山藥、紅花、白芍、土鱉蟲、延胡索各10 g,炙甘草6 g。上述藥物浸泡30 min,文火煎煮制成200 mL藥液,日1劑,分早晚2次服用。兩組均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標觀察兩組患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能,運用Harris髖關(guān)節(jié)評分[7]評價,共4個內(nèi)容,分別為功能、關(guān)節(jié)活動、疼痛、畸形,各占47分、5分、44分、4分,總分為100分,分數(shù)越低髖關(guān)節(jié)功能越差。觀察兩組治療前后血清骨折愈合因子[成纖維細胞生長因子-2(fibroblast growth factor-2,FGF-2)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)]水平,采集空腹靜脈血3 mL,離心處理,取上清液,血清TGF-β采用酶聯(lián)免疫吸附法測定,血清FGF-2采用雙抗體夾心法測定,酶標儀購自北京普天新橋技術(shù)有限公司,試劑盒購自北京四正柏生物科技有限公司。觀察兩組患者用藥期間的安全性,是否出現(xiàn)尿路感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓。觀察兩組治療前后中醫(yī)證候積分,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于骨折臨床癥狀相關(guān)標準,選擇患者的腰背疼痛、下肢疼痛、肢體萎軟、腰膝酸軟、步履艱難、肢體腫脹6個方面內(nèi)容進行評分,按照無、輕度、中度及重度分別計0分、2分、4分、6分,總分36分,分數(shù)越高表示患者癥狀越重。

1.7 療效判定標準顯效:癥狀及體征均完全消失,與治療前對比中醫(yī)證候積分下降≥70%;有效:癥狀及體征均有所改善,與治療前對比中醫(yī)證候積分下降30%～<70%;無效:癥狀及體征均未見改善,與治療前對比中醫(yī)證候積分下降<30%。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組股骨粗隆間骨折患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組股骨粗隆間骨折患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較 分)

2.3 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后血清骨折愈合因子比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后血清骨折愈合因子比較

2.4 兩組股骨粗隆間骨折患者用藥期間安全性比較對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%,研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.17%,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組股骨粗隆間骨折患者用藥期間安全性比較 例(%)

2.5 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組股骨粗隆間骨折患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

3 討論

股骨粗隆間骨折是常見的髖部骨折,占比大約為65%[2]。目前,臨床常采用PFNA術(shù)治療股骨粗隆間骨折,術(shù)中出血量低,且髓內(nèi)固定穩(wěn)定性佳,整體治療效果較為滿意。因股骨間粗隆骨折患者多數(shù)年齡較大,機體新陳代謝速率降低,總體機能下降,導(dǎo)致骨折后骨折部位及傷口愈合時間較長,對日常活動產(chǎn)生較大影響,長時間臥床可增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險,影響老年患者的預(yù)后,長時間臥床還會延長關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)時間[8]。目前,針對縮短老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后骨折愈合時間及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成為研究者關(guān)注的熱點。隨著對骨損傷研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)在骨損傷修復(fù)過程中成骨細胞扮演重要角色,并針對性開發(fā)了阿法骨化醇,該藥物對骨質(zhì)疏松、佝僂病等疾病的治療效果良好,屬于活性維生素D的衍生物,該藥的重要靶器官是成骨細胞,對骨基質(zhì)及相關(guān)蛋白的合成具有促進作用,可增加骨鈣素含量,抑制骨吸收,最終實現(xiàn)增加骨密度的效果[9]。但相關(guān)研究指出,長期服用阿法骨化醇,容易引起皮疹及胃腸道不良反應(yīng),影響疾病整體療效[10]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)的不斷發(fā)展,中醫(yī)藥因其多靶點治療效應(yīng),在多種疾病治療中發(fā)揮重要作用,中藥大復(fù)方制劑能夠發(fā)揮整體調(diào)節(jié)作用,在骨折治療方面效果較好。本研究將益骨湯與阿法骨化醇聯(lián)合應(yīng)用于股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后治療,以期進一步提高療效。

中醫(yī)認為,老年股骨粗隆間骨折為本虛標實之證,本虛在于腎氣虧虛,標實在于氣滯血瘀[11]。由于老年人素體虛弱,腎衰精少,骨筋衰弱,無以濡養(yǎng)骨骼,一旦遭受跌倒損傷,則易出現(xiàn)氣滯血瘀,宜采用補腎健骨、活血化瘀的治法。益骨湯中君藥為骨碎補,具有活血散瘀、續(xù)傷止痛、補腎強骨之功。黃芪補中益氣;續(xù)斷、杜仲補益肝腎,強筋健骨;水蛭、土鱉蟲破血逐瘀、消腫止痛;沒藥活血消腫,共為臣藥。血竭、當(dāng)歸具有活血定痛之功;牛膝逐瘀通經(jīng),與補骨脂、杜仲、續(xù)斷配伍,可治肝腎虧虛;雞血藤、延胡索、川芎行氣活血,祛瘀止痛;白芍斂陰柔肝;肉桂溫經(jīng)通脈,共為佐藥。甘草為使藥,緩中健脾。全方共奏活血壯骨、散瘀填精、補腎健脾之功。現(xiàn)代藥理研究證實,骨碎補的有效成分黃酮、苷類,具有抗感染、抗骨質(zhì)疏松、促進骨折愈合等作用[12-13]。黃芪具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗應(yīng)激反應(yīng)、保護肝腎功能等作用[14]。續(xù)斷能促進成骨細胞增殖,改善骨結(jié)構(gòu),增加骨量,同時具有抗菌、抗感染、提高機體免疫力等作用[15-16]。實驗研究表明,杜仲與牛膝配伍能明顯增加骨質(zhì)疏松大鼠股骨骨密度[17-18]。當(dāng)歸雞血藤化裁方能促進去卵巢大鼠的骨形成,抑制其骨吸收[19]。

本研究結(jié)果顯示,與對照組(78.26%)比較,研究組有效率(95.65%)明顯升高,研究組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組,說明益骨湯與阿法骨化醇軟膠囊聯(lián)用對股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后患者的治療具有積極作用。原因在于兩藥發(fā)揮協(xié)同作用,共同促進骨形成,加快傷口愈合,達到治療疾病的目的。髖關(guān)節(jié)功能不利是股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后常見的表現(xiàn),Harris髖關(guān)節(jié)評分臨床廣泛應(yīng)用于評估患者髖關(guān)節(jié)功能[20],本研究顯示,與對照組比較,研究組治療后髖關(guān)節(jié)功能評分明顯升高,說明益骨湯與阿法骨化醇軟膠囊聯(lián)用能促進股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。原因在于益骨湯具有改善局部血液循環(huán)的作用,能推動髖關(guān)節(jié)局部血液運行,減輕疼痛及腫脹的癥狀,從而促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

骨折愈合過程是一系列細胞的變化過程,相關(guān)研究指出,在骨折修復(fù)愈合的過程中,骨生長因子發(fā)揮重要的調(diào)控作用[21]。TGF-β1具有促進成骨細胞、纖維細胞生長,抑制破骨細胞形成的作用,骨折患者體內(nèi)血清TGF-β1水平明顯降低[22-23]。FGF-2 能促進成骨細胞、骨原細胞等分裂及增殖,進而促使骨折早期愈合[24]。本研究顯示,與對照組比較,研究組治療后血清FGF-2、TGF-β水平明顯升高,原因可能與益骨湯具有抗感染、改善局部血液循環(huán)、促進成骨細胞增殖等作用有關(guān)。另外本研究發(fā)現(xiàn),研究組尿路感染、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組,原因在于益骨湯中當(dāng)歸、水蛭、血竭等藥物具有抗感染、抗凝血作用,能預(yù)防術(shù)后感染及深靜脈血栓的形成。

綜上所述,益骨湯與阿法骨化醇軟膠囊聯(lián)用對股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后患者的治療具有積極作用,能促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高血清FGF-2、TGF-β水平。