劉旻,謝云雪,3,王睦天,3

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381; 2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;3.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617

陰陽(yáng)毒首見(jiàn)于《金匱要略》,完善于《脈經(jīng)》,因其描述較少,使后世對(duì)該病認(rèn)識(shí)多有分歧。《傷寒論》及《金匱要略》均為張仲景所著,基礎(chǔ)邏輯一致。筆者立足原文,按照仲景六經(jīng)辨證的思路,分析《金匱要略》陰陽(yáng)毒發(fā)病、癥狀、轉(zhuǎn)歸、治療等特征,認(rèn)為其可歸屬現(xiàn)代感染性疾病,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的A組鏈球菌(group a streptococcus,GAS)感染相似,試析如下。

1 陰陽(yáng)毒

1.1 毒發(fā)勢(shì)重,有傳染性陰陽(yáng)毒是《傷寒雜病論》中唯一以“毒”命名的疾病?！岸尽弊衷跐h朝及以前本義指的是草木動(dòng)物的毒性,故有毒藥之稱(chēng),后世對(duì)其字義進(jìn)行引申,用于指代各種疾病,陰陽(yáng)毒便是“毒”類(lèi)疾病的先例[1]。筆者認(rèn)為,陰陽(yáng)毒之“毒”有兩層含義,一指疾病病勢(shì)重,二指該病具有傳染性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》論及疾病病因,多稱(chēng)之為“邪”,只有《素問(wèn)·生氣通天論》中有一處描述毒:“大風(fēng)苛毒?！贬t(yī)家在注解時(shí)多認(rèn)為“大風(fēng)苛毒”指劇烈的致病因素[2]。宋版《傷寒論·傷寒例第三》云:“以傷寒為毒者,以其最成殺厲之氣也。”[3]此處的“毒”亦指強(qiáng)烈的邪氣。由此推測(cè),因毒而發(fā)的疾病病勢(shì)當(dāng)重。結(jié)合原文中對(duì)陰陽(yáng)毒 “面赤斑斑”“身痛如被杖” 等癥狀的描述可知,陰陽(yáng)毒病勢(shì)重于外感傷寒?！端貑?wèn)·刺法論》云:“五疫之至,皆相染易……不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣”[4],“毒氣”即天行疫癘之氣,升麻鱉甲湯方后注“老小再服”,可知老少皆相染易,印證了“毒”具有傳染性的特征[5]。

1.2 陰陽(yáng)迥異,轉(zhuǎn)歸不同陰陽(yáng)是中醫(yī)學(xué)中一種對(duì)立統(tǒng)一的概念,關(guān)于陰陽(yáng)毒“陰陽(yáng)”的涵義,筆者依照仲景六經(jīng)辨證的體系,認(rèn)為陰陽(yáng)主要為病位不同,陽(yáng)毒病在陽(yáng)經(jīng),陰毒病在陰經(jīng)[6]。傷寒三陽(yáng)證與三陰證均可分為表證、半表半里證、里證,而陰陽(yáng)毒病位卻非其中任何一種。從癥狀上來(lái)看,“面赤斑斑”和“面目青”是中醫(yī)望診的信息,《傷寒論》第48條云:“設(shè)面色緣緣正赤者,陽(yáng)氣怫郁在表?！盵3]“緣緣正赤”指滿面通紅,此為太陽(yáng)與陽(yáng)明經(jīng)并病,太陽(yáng)邪氣傳入陽(yáng)明,陽(yáng)氣不得發(fā)越所致,“面赤斑斑”程度當(dāng)更甚,說(shuō)明了陽(yáng)毒涉及太陽(yáng)和陽(yáng)明兩經(jīng),陽(yáng)氣郁之更重,已影響血脈流通而化瘀;“面目青”代表病位在厥陰,以肝開(kāi)竅于目,肝旺而色青故也?！把屎硗础笔顷庩?yáng)毒共同的癥狀,但代表的病位卻不同,《傷寒論》中的咽痛病因有兩種,一為陰傷所致,如《傷寒論》第140條云:“太陽(yáng)病下之……脈緊者,必咽痛”[3],一為陽(yáng)虛所致,如《傷寒論》第283條云:“病人脈陰陽(yáng)俱緊,反汗出者,亡陽(yáng)也,此屬少陰,法當(dāng)咽痛。”[3]依此可推斷陽(yáng)毒咽喉痛病因當(dāng)為陽(yáng)明經(jīng)熱傷陰,而陰毒咽喉痛病在少陰,由陽(yáng)虛所致。陽(yáng)毒特有癥狀為“唾膿血”,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》云:“熱之所過(guò),血為之凝滯,蓄結(jié)癰膿”[7],陽(yáng)毒唾膿血原因與肺癰相同,為肺經(jīng)熱盛所致;陰毒特有癥狀為“身痛如被杖”,痛的病機(jī)有不通則痛和不榮則痛之分,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“病人有氣色見(jiàn)于面部……色青為痛”[7],從“面目青”來(lái)看,痛可能由肝經(jīng)疏泄不暢導(dǎo)致血瘀所致,而痛如杖責(zé)又描述的是筋肉的疼痛,脾在體為肉,且營(yíng)出于中焦,故毒犯太陰使?fàn)I氣虛弱以致四肢百骸失養(yǎng)亦可導(dǎo)致疼痛。陽(yáng)毒和陰毒癥狀表現(xiàn)并非一經(jīng)所能概括,這也體現(xiàn)了毒邪致病范圍廣、病勢(shì)重的特點(diǎn)。

陽(yáng)毒與陰毒均為“五日可治,七日不可治”,按六經(jīng)證一般規(guī)律,陽(yáng)證當(dāng)比陰證更易治療,預(yù)后也更好,故此處原文并不代表陰陽(yáng)毒轉(zhuǎn)歸相同,而是提示疾病有自限性,但也有惡化風(fēng)險(xiǎn),即毒邪有外發(fā)而解和內(nèi)陷為危兩種可能性,以1周為限。張仲景在討論疾病轉(zhuǎn)歸時(shí),有“陰數(shù)六陽(yáng)數(shù)七”這種術(shù)數(shù)推導(dǎo)的解釋,元代趙以德在《金匱方論衍義》亦以河圖推導(dǎo),認(rèn)為五日為土之生數(shù),熱未極故可治,七日為火之成數(shù),熱極而陰陽(yáng)俱滅故不可治[8],此說(shuō)法可作參考。

2 A組鏈球菌感染

A組鏈球菌(group a streptococcus,GAS)屬人類(lèi)病原菌,引發(fā)的病變從輕到重,從局部到全身,癥狀多樣,大致可分為非侵襲性感染(咽炎、中耳炎、鼻竇炎、丹毒、蜂窩織炎等)、侵襲性感染(敗血癥、局部感染伴菌血癥、鏈球菌中毒性休克綜合征、壞死性筋膜炎、腦膜炎、腹膜感染、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、心內(nèi)膜炎等)及非化膿性并發(fā)癥(急性風(fēng)濕熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎等)三種類(lèi)型[9]。GAS的毒性、感染范圍和并發(fā)癥可歸因于這種革蘭氏陽(yáng)性菌所具有的某些特征,包括菌體成分、胞外分泌物及其產(chǎn)生的獨(dú)特自身免疫反應(yīng),其中菌體成分包括M蛋白、黏附素、胞壁多糖,胞外分泌物包括溶血素(streptolysin,SL)、致熱外毒素(streptococcal pyrogenic exotoxin,SPE)、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶等[10]。

GAS的M蛋白目前約發(fā)現(xiàn)220多種[11],當(dāng)宿主被侵襲力較弱的M4蛋白型菌株感染時(shí),臨床常表現(xiàn)為咽峽炎和猩紅熱;被侵襲力強(qiáng)的M1和M3等蛋白型菌株感染時(shí),則會(huì)引起鏈球菌中毒性休克綜合征(streptococcal toxic shock syndrome,STSS)[12]。鏈球菌致熱外毒素主要有五種(A、B、C、MF、SSA),SPEA有直接抑制心肌,降低血容量和擴(kuò)張血管的作用,該病理過(guò)程直接導(dǎo)致了中毒性猩紅熱或STSS重癥的發(fā)生[13]。SPEB又稱(chēng)紅疹毒素,可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)鏈球菌各種產(chǎn)物的超敏反應(yīng),引起致熱反應(yīng)及皮膚紅斑反應(yīng),是猩紅熱發(fā)生皮疹、草莓舌和皮膚脫屑的主要原因[14]。SL有溶解紅細(xì)胞、殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟等作用[15],可分為SLO和SLS兩種,其中SLS與GAS的毒力強(qiáng)弱有緊密聯(lián)系,可激活單核細(xì)胞或T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子(tumornecrosfactor,TNF)、干擾素-γ(interferon-γ,IFN-γ)和白細(xì)胞介素(interleukin,IL),包括IL-1β及IL-6,促使白細(xì)胞在微循環(huán)停滯,最終導(dǎo)致微血管損傷、休克、多臟器衰竭甚至死亡,這種毒素在血液中的傳播對(duì)猩紅熱的發(fā)生具有重要作用[16]。GAS的各種致病因子并非單獨(dú)發(fā)揮作用,而是分層次的網(wǎng)狀協(xié)同導(dǎo)致病變,致病因子與臨床癥狀大致對(duì)應(yīng)如下[17-18],見(jiàn)表1。

表1 GAS致病因子與臨床癥狀

3 A組鏈球菌感染與陰陽(yáng)毒

GAS通常寄宿在人體鼻咽部,可通過(guò)飛沫傳播,其引起的感染最常見(jiàn)的是GAS咽炎,起病急驟,咽痛(吞咽痛)是典型癥狀[19],常伴頜下淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱,在無(wú)并發(fā)癥的情況下通?？勺杂?熱程3 d,幾乎所有急性癥狀可在1周內(nèi)消退。陽(yáng)毒和陰毒的首發(fā)癥狀均有咽痛,吳鞠通《醫(yī)宗金鑒》云:“二證俱咽喉痛者,以此證乃邪從口鼻下入咽喉,故痛也?！盵20]說(shuō)明陰陽(yáng)毒始發(fā)于上呼吸道感染,也是呼吸道傳播。仲景將陰陽(yáng)毒歸于雜病,原因可能是其傳染性并無(wú)傷寒那么強(qiáng),以毒命名且以一方治之,是因?yàn)槠溆赏环N特殊的致病因素所致。筆者結(jié)合臨床癥狀和病程,推測(cè)陰陽(yáng)毒與A組鏈球菌感染引起的兩組證候群相吻合,此外,GAS引發(fā)的廣泛疾病譜也對(duì)應(yīng)著陰毒與陽(yáng)毒之間的差異及不同的轉(zhuǎn)歸。

3.1 陽(yáng)毒對(duì)應(yīng)猩紅熱猩紅熱中醫(yī)病名為“爛喉丹痧”,典型臨床特征為全身泛發(fā)的大量細(xì)小網(wǎng)狀皮疹,咽喉紅腫糜爛,與陽(yáng)毒咽喉痛、唾膿血且發(fā)斑吻合。95%以上的猩紅熱為輕型或普通型,皮疹多于1周內(nèi)消退,少數(shù)患者可發(fā)生中毒型猩紅熱,常以劇烈咽痛、高熱、驚厥、皮疹和頸部淋巴結(jié)腫痛的形式發(fā)病,脈搏每分鐘130～160次,常于24 h內(nèi)死亡,對(duì)應(yīng)“狂言,或走,或見(jiàn)鬼”的危候。近代因?yàn)榭股氐膽?yīng)用,猩紅熱重癥發(fā)生概率很小,但在歷史上曾多次呈爆發(fā)性流行[21]。故古代醫(yī)家認(rèn)為其病勢(shì)重,溫病學(xué)派代表吳鞠通認(rèn)為陽(yáng)毒即痧證,為溫?zé)釙r(shí)毒自口鼻而入,初在衛(wèi)分,后迅速轉(zhuǎn)為氣分,也可內(nèi)陷營(yíng)血為危,以六經(jīng)言之,即病初在太陽(yáng),迅速傳入陽(yáng)明,陽(yáng)明熱盛動(dòng)血?jiǎng)t危[22]。

3.2 陰毒對(duì)應(yīng)STSSSTSS是一組癥狀群,為鏈球菌產(chǎn)生毒素而導(dǎo)致的全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)。《脈經(jīng)》言:“或傷寒初病一、二日,便結(jié)成陰毒?；蚍幜⑵呷找陨现潦?變成陰毒?！笨梢?jiàn)陰毒有一個(gè)前驅(qū)期,STSS的前驅(qū)期是流感樣癥狀,表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肌痛等[23]。在沒(méi)有傷口暴露且隨后發(fā)展為壞死性感染的患者中,逐漸加重的疼痛是STSS最常見(jiàn)癥狀,且常伴有皮膚改變[24],對(duì)應(yīng)陰毒的“身痛如被杖”與“面目青”。STSS患者必然會(huì)有多器官衰竭[25],臨床表現(xiàn)為類(lèi)似腹膜炎、心內(nèi)膜炎的癥狀,對(duì)應(yīng)陰毒“腹中絞痛,毒氣攻心,心下堅(jiān)強(qiáng),短氣不得息”,到后期因休克及彌散性血管內(nèi)凝血使體溫偏低,對(duì)應(yīng)“嘔逆,唇青面黑,四肢厥冷”。后世認(rèn)為,陰毒病機(jī)為疫毒內(nèi)陷營(yíng)血,導(dǎo)致肝臟疏泄失司,瘀血凝滯,阻塞不通,面失血養(yǎng)則面色青,經(jīng)絡(luò)營(yíng)郁、不通則痛,故身痛如被杖[26]。以六經(jīng)言之,是毒邪彌漫三陰經(jīng),若治療不及時(shí),則陰陽(yáng)不相順接(休克)而亡。

3.3 升麻鱉甲湯治療陰陽(yáng)毒的思考陰陽(yáng)毒為毒邪蓄結(jié)陰陽(yáng)二經(jīng)所致,病變部位廣泛,治療用藥需以解毒為主。升麻鱉甲湯方中升麻、甘草、雄黃均是解毒良品,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“升麻解百毒,辟溫疫瘴氣邪氣蠱毒”“甘草主五臟六腑寒熱之氣,解毒”“雄黃殺精物惡鬼邪氣百蟲(chóng)毒”[27]。陽(yáng)毒熱盛可致血瘀,陰毒病在厥陰亦可致瘀,故用當(dāng)歸補(bǔ)血活血,鱉甲行血散瘀。蜀椒爭(zhēng)議最大,眾多醫(yī)家質(zhì)疑為何蜀椒性熱用于陽(yáng)毒而陰毒反去之,陳修園《金匱要略淺注》云:“妙在蜀椒辛溫,使以雄黃苦寒,察純陽(yáng)之色,領(lǐng)諸藥以解陽(yáng)毒,其陰毒去雄黃蜀椒者,以邪毒不在陽(yáng)分,不若當(dāng)歸、鱉甲入陰分之為得也”,解釋頗為合理[28]。升麻鱉甲湯組方功在解毒與活血散瘀,用藥上陰陽(yáng)并濟(jì),治療不同于傷寒所用之汗法、下法、清法與溫法,當(dāng)歸和鱉甲的用法也為后世治療熱入血分證提供了參考[29]。仲景稱(chēng)此病為“毒”,除上文提到的傳染性外,皮膚表現(xiàn)和預(yù)后不良也是重要的考慮因素,在沒(méi)有抗生素和急救措施的時(shí)代,猩紅熱和STSS一旦發(fā)生毒血癥,便幾乎沒(méi)有治愈的可能,故經(jīng)文強(qiáng)調(diào)要及早治療。

4 小結(jié)

陰陽(yáng)毒由毒邪引發(fā),屬傳染性疾病,病變部位廣泛,而兩證由同一種病因所致,故設(shè)一方以治之。因?yàn)殛庩?yáng)毒沒(méi)有像傷寒一樣明顯的傳變規(guī)律,且病勢(shì)比傷寒重,故選擇解毒作為治療大法,又根據(jù)其病涉血分的癥狀表現(xiàn),故輔以活血散瘀。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看,A組鏈球菌感染的兩組癥狀群大致符合陰陽(yáng)毒的描述,可為今后相關(guān)病證的中醫(yī)治療提供思路。