鄧文靜 熊潤萍 帥品花 黃麗君 陳 靜

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西 南昌 330006）

髖部骨折為臨床常見骨折類型，約占全身骨折的20%，以老年患者多見，對其生命健康存在較大威脅，是一種致死率較高的創(chuàng)傷性骨科疾?。?］。相關(guān)臨床流行病學(xué)研究報告［2］表明，跌倒、墜落和車禍?zhǔn)抢夏牦y部骨折發(fā)生的主要原因。針對該病，臨床以微創(chuàng)手術(shù)治療為主。但老年患者往往合并有多系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，骨折圍手術(shù)期的治療及護(hù)理難度較大，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)［3］。中醫(yī)綜合護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)的情志護(hù)理、四季飲食調(diào)護(hù)和治療操作等與加速康復(fù)外科（ERAS）相結(jié)合［4，5］，應(yīng)用于圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的個性化護(hù)理優(yōu)勢。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科對老年髖部骨折患者實行醫(yī)護(hù)協(xié)同合作下的中醫(yī)綜合護(hù)理治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月-2021年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的90例老年髖部骨折患者，按護(hù)理方式分為對照組和觀察組。對照組45例，男22例，女23例；年齡66～91 歲，平均年齡（58.68±12.29）歲；骨折肢體左側(cè)30 例，右側(cè)15 例。觀察組45 例，男30 例，女15例；年齡65～87歲，平均年齡（55.27±12.29）歲；骨折肢體左側(cè)27 例，右側(cè)18 例。2 組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及家屬均知情同意參與該研究，并簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過X 線或CT 檢查確診為髖部骨折；（2）術(shù)前各項檢查、檢驗無明顯手術(shù)禁忌證；（3）年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等不能耐受手術(shù)者；（2）臨床診斷為病理性骨折者；（3）依從性差及臨床研究期間數(shù)據(jù)采集不全者；（4）全身多發(fā)骨折或伴有其他部位的損傷（如頭部外傷、內(nèi)臟器官外傷等）者。

1.3 治療方法干預(yù)方法：2 組患者均行股骨骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

對照組：實施常規(guī)護(hù)理。住院期間由責(zé)任護(hù)士做好健康教育、飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理。術(shù)后重點觀察患者有無手術(shù)切口出血、腫脹情況、疼痛情況及二便情況。出院時指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化且營養(yǎng)豐富的食物，如蔬菜和水果；忌粗糙、堅硬及辛辣刺激食物。

觀察組：在此常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施中醫(yī)綜合護(hù)理，具體如下。（1）術(shù)前：①預(yù)防性使用褥瘡貼（院內(nèi)制劑，由沒藥、乳香、血竭、皂礬、象皮、麝香、黃連、白花蛇等制成，具有活血化瘀、去腐生肌的作用），防止患者因臥床出現(xiàn)骶尾部壓瘡；②在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，給予視覺模擬量表（VAS）評分≥4 分的患者外敷冰肌散（院內(nèi)制劑，由大黃、黃連、黃柏、黃芩、木香、冰片制成，并用黃酒拌勻后均勻涂抹在敷料上，覆蓋在患肢腫脹最明顯處，以達(dá)涼血通絡(luò)、清熱解毒、行氣止痛的作用），每次30 min，每天2次，以輔助緩解患肢腫脹疼痛；③予便秘患者肚臍上、下、左、右各旁開2寸處貼便利（辨證分型，用大黃、厚樸、枳實、芒硝等制成，在人體特定穴位上貼敷，以達(dá)軟堅散結(jié)、瀉下通便的作用），預(yù)防和治療慢性功能性便秘；④予失眠患者耳穴壓豆助睡眠。（2）術(shù)后：①術(shù)后取斜坡臥位（抬高床頭約30°），囑患者做肺部功能鍛煉（呼吸操、吹氣球運動）以預(yù)防肺部感染；②術(shù)后3 h內(nèi)，予腕踝針以疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛；③術(shù)后24 h予術(shù)區(qū)自制冰袋冰敷，每次15 min，每天6次，使術(shù)區(qū)局部血管收縮以消腫止痛；④術(shù)后第3天開始予術(shù)區(qū)微波治療，每次30 min，每天2次，以促進(jìn)傷口愈合；⑤術(shù)后1周內(nèi)，在患側(cè)肢體遠(yuǎn)端予跌打外敷散（為江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院李如里名老中醫(yī)捐贈秘方，由赤芍、細(xì)辛、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、山柰、黃芩、黃柏、黃連、澤蘭、土鱉蟲、紅花、乳香、沒藥等組成，具有活血化瘀、行氣止痛的作用）外敷，每次30 min，每天2次，以輔助緩解患肢腫脹疼痛；⑥術(shù)后第1周后，在患側(cè)肢體遠(yuǎn)端予中藥蠟?zāi)啵ㄔ簝?nèi)制劑，以蠟?zāi)酁榻橘|(zhì)，將加熱溶解的蠟?zāi)嘟Y(jié)合中藥制成蠟餅貼敷于人體特定的穴位或者體表，將中藥作用、蠟?zāi)鄿責(zé)嵝?yīng)和機械壓迫效應(yīng)作用融為一體，以達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛等功效的一項中醫(yī)外治技術(shù)）貼敷，每次30 min，每天2次，以緩解疼痛，有利于早期功能鍛煉；⑦術(shù)后繼續(xù)予便利貼、褥瘡貼、耳穴壓豆以輔助通便、預(yù)防壓瘡、助睡眠。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)記錄住院時間、下床鍛煉時間以及術(shù)前、術(shù)后7 d的VAS評分［6］。

1.4.2 臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)出院前對患者進(jìn)行Harris 髖關(guān)節(jié)評分（HHS）［7］（包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動范圍4 個方面，總分100 分，得分越高功能越良好），以評價臨床效果。得分≥90分為優(yōu)，得分80～89分為良，得分70～79 分為可，得分＜70 為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良+可）例數(shù)/總數(shù)×100%。

1.4.3 護(hù)理滿意度評價患者出院當(dāng)天對護(hù)理相關(guān)工作進(jìn)行滿意度評價，評價等級分為滿意、一般及不滿意3項，總滿意度=（滿意+一般）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 生活質(zhì)量評價根據(jù)SF-36量表［8］對老年髖部骨折患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，得分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高。

1.4.5 術(shù)后并發(fā)癥記錄患者住院期間，通過化驗、影像學(xué)、體格檢查等，收集患者肺部感染、骶尾部壓瘡、下肢深靜脈血栓形成（DVT）等并發(fā)癥［9］情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度等計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行x2檢驗；生活質(zhì)量、住院時間、VAS 評分、HHS 評分以（±s）表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布后，組間比較行獨立樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后7 d的VAS 評分均顯著下降，且觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與對照組相比，觀察組患者的住院時間、下床鍛煉時間均顯著縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組老年髖部骨折患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組老年髖部骨折患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

下床鍛煉時間/d 10.68±2.41 5.56±1.242）組別對照組觀察組例數(shù)45 45 VAS評分/分術(shù)前4.24±0.24 4.11±0.48術(shù)后7 d 2.56±0.341）1.56±0.131）2）住院時間/d 14.56±3.24 7.68±2.412）

2.2 臨床療效觀察組臨床療效優(yōu)良率為88.89%（40/45），高于對照組的66.67%（30/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組老年髖部骨折患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 護(hù)理滿意度觀察組護(hù)理總滿意度為88.89%（40/45），顯著高于對照組的66.67%（30/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組老年髖部骨折患者護(hù)理滿意度比較 [例（%）]

2.4 生活質(zhì)量與術(shù)前相比，2組患者術(shù)后7 d的生活質(zhì)量評分均顯著提升，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組老年髖部骨折患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 2組老年髖部骨折患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組術(shù)后7 d 72.16±3.541）87.54±3.241）2）例數(shù)45 45術(shù)前57.56±3.42 57.68±3.25

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%（2/45），低于對照組的17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組老年髖部骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.6 HHS評分 術(shù)前，2 組患者HHS 評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。出院時，2 組患者HHS 評分均顯著提高，且觀察組評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2組老年髖部骨折患者HHS評分比較（±s，分）

表6 2組老年髖部骨折患者HHS評分比較（±s，分）

注：與本組術(shù)前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組觀察組出院時47.84±3.541）68.59±3.221）2）例數(shù)45 45術(shù)前37.56±3.26 38.68±3.54

3 討論

老年髖部骨折患者常合并骨質(zhì)疏松、高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期極易發(fā)生各種并發(fā)癥，致殘、致死率均很高［10，11］。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查［12］表明，老年髖部骨折保守治療1年內(nèi)的病死率大約為30%，致殘率能高達(dá)50%。并且，老年髖部骨折患者圍手術(shù)期需長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎，同時存在下肢DVT、骶尾部壓瘡、不良心理反應(yīng)等并發(fā)癥狀的風(fēng)險，不利于患者早期康復(fù)。因此，對于老年髖部骨折患者，提倡在圍手術(shù)期采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)［13］。中醫(yī)綜合護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)的情志護(hù)理、四季飲食調(diào)護(hù)和治療操作等與ERAS 相結(jié)合［14，15］。在基礎(chǔ)護(hù)理的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理辨證施治和未病先防的護(hù)理特點。

本研究結(jié)果顯示，通過中醫(yī)綜合護(hù)理干預(yù)后，老年髖部骨折患者肺部感染、髖關(guān)節(jié)痛、下肢DVT 等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降，圍手術(shù)期VAS 評分、下床鍛煉時間、住院時間明顯縮短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量顯著上升，患者的臨床療效及護(hù)理滿意度顯著提升。究其原因，在臨床的實際操作中，應(yīng)額外關(guān)注以下幾個方面，以進(jìn)一步以提升患者護(hù)理滿意度及改善患者髖關(guān)節(jié)功能。（1）加強患者的疼痛護(hù)理管理及功能康復(fù)的進(jìn)程。（2）加強基礎(chǔ)疾病的治療，合理用藥，并加強疾病宣教和藥物管理，以全方面提升患者圍手術(shù)期的生活質(zhì)量及就醫(yī)體驗。（3）對圍手術(shù)期可能的并發(fā)癥，實施預(yù)防性的護(hù)理措施，有利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。（4）針對患者的癥狀，實行針對性的中醫(yī)護(hù)理操作（如耳穴壓豆、便利貼），充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的辨證施治和未病先防的特點。

綜上所述，對老年髖部骨折圍手術(shù)期實行中醫(yī)綜合護(hù)理，可有效提升患者護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)。