鄭金玲 張 洋 姜永梅 胡守玉 田亞茹

（1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科，遼寧 大連 116000；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 大連 116000）

糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，能導致機體慢性損害和免疫功能下降［1］。帶狀皰疹是在機體免疫功能低下時，脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)內的水痘-帶狀皰疹病毒增殖后累及皮膚，以群集皰疹和神經(jīng)疼痛為主要特點的疾病。帶狀皰疹愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛即為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，多表現(xiàn)為持續(xù)性燒灼樣、刀割樣、撕裂樣的自發(fā)性疼痛，伴有痛覺過敏、痛覺超敏及感覺異常［2］。糖尿病患者神經(jīng)血管病變后易發(fā)生微循環(huán)障礙，從而導致神經(jīng)病變的恢復周期長，后遺神經(jīng)痛癥狀重、不易緩解，且持續(xù)時間較長，常造成患者失眠、焦慮不安、情緒壓抑等，嚴重影響患者生活質量。近年來大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科以扳機點針刺聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療2 型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，以一種非藥物治療手段在臨床中取得顯著效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年12 月—2019 年12 月在大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科診斷為2 型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的45例患者，隨機分為治療組與對照組。治療組23 例，男13 例，女10 例；年齡50～78歲；病程2～24 個月。對照組22 例，男14 例，女8 例；年齡50～73 歲；病程1～18 個月。發(fā)病部位均為胸腰段。比較2組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準（1）糖尿病診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［3］制定。（2）帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診斷標準參照《皮膚性病學》［4］：有急性帶狀皰疹病史，皰疹經(jīng)臨床治愈后，后遺神經(jīng)痛持續(xù)4周以上者。

1.3 納入標準（1）年齡50～80 歲；（2）視覺模擬量表（VAS）評分≥6分；（3）本人知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準（1）不具備自主行為能力者；（2）帶狀皰疹分布在頭面部、四肢部者；（3）精神障礙者；（4）合并嚴重的心、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；（5）入組前有便秘、惡心、頭暈等情況者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組在糖尿病基礎治療的同時加傳統(tǒng)針刺聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療。

1.5.1.1 針刺治療取肝膽經(jīng)之肝俞、太沖、陽陵泉、蠡溝、丘墟，心經(jīng)之心俞、神門，腎經(jīng)之腎俞、太溪、照海。采用0.25 mm×40 mm一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準：20162200970），指導患者取臥位，常規(guī)消毒后針刺上述穴位，根據(jù)不同穴位采用不同補瀉手法，得氣后留針30 min。每周5次，連續(xù)治療4周。

1.5.1.2 高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療采用經(jīng)顱磁刺激儀及8 字形線圈（武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司，型號：YRD CCY-1）

（1）靜息運動閾值和刺激部位的確定：患者戴好磁刺激定位帽，頭部固定，靜坐于治療椅上，眼睛目視前方，雙手放松置于大腿上方。操作者用不同刺激強度單次刺激中央前回疼痛部位的對側手的功能區(qū)及附近，出現(xiàn)可視的患側拇指大魚際的肌肉收縮，確定刺激部位；在此點周圍實施單次刺激尋找大魚際收縮最強的部位，作為最終的刺激部位；逐漸降低刺激強度，選取刺激10次后有5 次出現(xiàn)可視的大魚際肌肉收縮的值作為靜息運動閾值［5］。

（2）刺激參數(shù)的確定：刺激部位為疼痛部位對側的中央前回M1 區(qū)，線圈方向和顱骨相切，兩圓相交處的中心置于刺激點，重復經(jīng)顱磁刺激參數(shù)：頻率：10 Hz，強度：80%靜息運動閾值，刺激5 s，間歇3 s，共300串，1500次脈沖。每周5次，連續(xù)治療4周。

1.5.2 治療組在糖尿病基礎治療的同時加扳機點針刺聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療。扳機點針刺治療：依據(jù)扳機點的定位指標（即受累肌上明確痛感的結節(jié)樣壓痛點、牽涉痛點和抽搐反應點）確定位置，在有明確痛感的結節(jié)處給予針刺治療。首先選取帶狀皰疹周圍的扳機點，在確定相關受累肌肉壓痛最明顯的部位后，進行常規(guī)消毒，使用適合扳機點大小的針具，右手持針，針尖順著肌肉走行的方向與皮膚呈15°刺向扳機點，手下會感到肌肉的跳動，將針提至皮下后繼續(xù)刺入，改變進針角度再刺，至跳動感消失后出針為宜。無需提插捻轉，也不用留針。每周3次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標臨床治愈：疼痛感及伴發(fā)癥狀完全消失；顯效：疼痛感及伴發(fā)癥狀明顯緩解；有效：疼痛感減輕，其他癥狀有所改善；無效：疼痛感未減輕，其他癥狀未改善或加重?？傆行?（臨床治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［6］。

采用國際通用的視覺模擬量表（VAS），分別記錄2組患者治療前后疼痛評分值；采用睡眠質量量表（SQS），分別記錄2組患者治療前后的睡眠質量；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），評估2組患者治療前后的焦慮癥狀。

分別于治療前后采集2 組患者空腹靜脈血3 mL，應用全自動生化分析儀ADVIA Chemistry XPT System（美國西門子醫(yī)學診斷股份有限公司， 國械注進：20152224028）檢測患者空腹血糖。

1.7 統(tǒng)計學方法用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者臨床療效比較治療組總有效率為91.30%（21/23），明顯高于對照組的68.18%（15/22），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組2型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組患者治療前后VAS 評分、HAMA 評分、SQS 評分比較 治療前，2 組VAS 評分、HAMA 評分、SQS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；1 療程、2 療程后，2 組VAS 評分、HAMA 評分均較前一時間點明顯下降（P＜0.01），SQS 評分均較前一時間點明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且1 個療程、2 個療程后，與同時間點的對照組比較，治療組VAS 評分、HAMA 評分均明顯下降，SQS 評分明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組2型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后VAS評分、HAMA評分、SQS評分比較（±s，分）

表2 2組2型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后VAS評分、HAMA評分、SQS評分比較（±s，分）

注：與本組前一時間點比較，1）P＜0.01；與對照組同時間點比較，2）P＜0.05。

SQS評分3.36±1.29 5.68±1.361）6.77±1.631）3.00±1.24 6.74±1.791）2）8.09±1.041）2）組別對照組例數(shù)22治療組23時間治療前1個療程后2個療程后治療前1個療程后2個療程后VAS評分8.00±0.76 3.82±0.851）1.24±0.621）8.09±0.73 3.13±1.011）2）0.96±0.171）2）HAMA評分16.68±1.36 11.90±1.771）5.09±1.761）16.74±2.20 9.30±2.031）2）4.09±1.501）2）

2.3 2 組患者治療前后空腹血糖比較2 組治療前后空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組2型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后空腹血糖比較（±s，mmol/L）

表3 2組2型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者治療前后空腹血糖比較（±s，mmol/L）

組別對照組治療組例數(shù)22 23治療前8.02±0.72 8.20±0.64治療后8.24±0.67 8.16±0.72

3 討論

有報道［7］稱，50歲以上的帶狀皰疹患者有60%以上出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，且年齡越大發(fā)病率越高。慢性疼痛會導致患者食欲下降、睡眠障礙、情緒低落等。糖尿病患者的機體免疫功能下降，更容易發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。因此，治療時還要考慮血糖的變化，探索效果好、安全性高、對血糖影響小的治療方法。傳統(tǒng)方法采用穴位針刺治療2 型糖尿病合并帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，周期長、帶來的精神壓力大。本研究以扳機點作為靶點進行針刺，聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療，可以有效減輕患者疼痛，并獲得了滿意的臨床效果。

肌筋膜的疼痛灶扳機點是非器質性的神經(jīng)肌纖維引起的疼痛綜合癥的主要原因。肌纖維收縮引起的可以激發(fā)疼痛的部位即為扳機點，因此消除疼痛灶扳機點是治療各種疼痛綜合征的關鍵所在。針刺扳機點一方面擴張扳機點局部血管反射性，改善局部血液循環(huán)、促進新陳代謝、加快致痛因子及代謝廢物排出、降低扳機點活性；另一方面，在扳機點形成的肌腱及鄰近的肌肉處給予刺激，通過改善血液循環(huán)使持續(xù)性收縮而變硬的肌腱松弛而逐漸緩解疼痛［8］。高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可以提高刺激部位的皮質興奮性，影響疼痛傳遞通路；可以通過調節(jié)皮質內抑制性神經(jīng)遞質和興奮性谷氨酸能神經(jīng)遞質的平衡，達到鎮(zhèn)痛效果；還可以改善與疼痛相關區(qū)域的神經(jīng)中樞的血流和代謝［9］。

本研究結果顯示，扳機點針刺聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激療法的總有效率為91.30%（21/23），明顯高于對照組的68.18%（15/22），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在1 個療程、2 個療程后，2 組VAS 評分、HAMA 評分、SQS 評分均較前一時間點明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與同時間點的對照組比較，治療組VAS 評分、HAMA 評分均明顯下降，SQS 評分明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而2 組治療前后空腹血糖比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。證明扳機點針刺聯(lián)合高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療，可以有效減輕患者疼痛感和焦慮癥狀、改善患者的睡眠質量，且無明顯不良反應，是一種安全有效的非藥物、對血糖影響小的治療方法，值得臨床推廣應用。