劉文利 韓 萍 唐甲卉 曾 乾

（湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南 長沙 410006）

膝骨關節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）在病程后期，因關節(jié)的疼痛、畸形，保守治療效果不理想，常采用全膝關節(jié)置換（Total knee replacemen，TKR）術治療。該手術是可有效地根除晚期膝關節(jié)病痛，幫助患者重新恢復膝關節(jié)功能，提高患者生活質量的終極治療方法［1，2］。隨著我國人口老齡化，越來越多患者接受TKR術。然而，膝關節(jié)是下肢重要的負重關節(jié)，其結構和功能是人體關節(jié)中最復雜的，許多患者在手術后的幾個月甚至幾年內，仍經歷了中度至重度的慢性疼痛（Chronic postsurgical pain，CPSP）。國際疼痛協會（International Association for the Study of Pain，IASP）將術后的慢性疼痛定義為排除其他原因（如感染、手術失敗、惡性腫瘤復發(fā)），術后持續(xù)超過3 個月的疼痛。目前，CPSP 已被認定為手術后的一種重要并發(fā)癥，影響了患者術后的康復［3，4］。本研究針對所納入TKR 后患者，應用中藥封包進行治療，觀察治療前后患者膝關節(jié)疼痛情況以及簡明版生活質量評分表（SF-12）評分，血清白細胞介素-6（IL-6）表達情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院2017年2月—2019年10月收治的TKR患者，均已拆線，共60例，入組后隨機分為治療組、對照組，各30例。其中治療組男12 例，女18 例；年齡61～75 歲，平均68.1 歲；病程14～21 d，平均16.3 d。對照組男13 例，女17 例；年齡62～75 歲，平均69.3 歲；病程14～22 d，平均16.7 d。經統計學分析，2 組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準（1）年齡在60～75 歲；（2）術前診斷為膝骨關節(jié)炎，具有TKR 指征，手術方式為TKR，術后出現膝關節(jié)疼痛，且疼痛排除感染、假體位置不良、脫位等因素；（3）知情同意，膝關節(jié)皮膚條件可，自愿加入本臨床研究。

1.3 排除標準治療期間出現皮膚過敏，無法完成療程。

1.4 治療方法對照組患者給予TKR術后常規(guī)治療，包括抗感染、消腫、抗凝等，治療持續(xù)14 d。治療組在該基礎上，配合中藥封包綜合治療儀（湖南省健緣醫(yī)療科技有限公司，型號：HNJY001B）治療，步驟如下：接上電源，將中藥封包提前預熱10 min，溫度控制在40～45 ℃，再指導患者取平臥位、患膝抬高至舒適位，將中藥封包綜合治療儀敷于患膝，并用彈力繃帶固定。中藥封包內包為風痛復合磁熱療包，由防風、麻黃、烏頭、細辛、桂枝、木瓜、川芎等藥物組成，功效：舒經活絡、溫經散寒、散瘀祛濕。治療前耐心告知患者中藥封包治療的原理及功效，消除患者緊張情緒。同時，治療期間定時巡視病房，中藥封包溫度及彈力繃帶松緊以患者舒適為準，注意保暖，留意觀察患者有無皮膚過敏或燙傷等情況。

中藥封包治療在TKR 術后第1 周開始，每次治療30 min，每天2次，連續(xù)治療14 d。

1.5 觀察指標（1）膝關節(jié)手術部位疼痛情況。在治療前，治療1、2 周后，參照視覺模擬量表（VAS）評價2組患者術后膝關節(jié)部位疼痛情況，10分為最痛，0分表示無痛，分數越高，提示疼痛越明顯。（2）血清IL-6 水平。在治療前，治療1、2周后，清晨采集患者空腹靜脈血，離心半徑15 cm，轉速3000 r/min，10 min 后檢測血清IL-6 水平。（3）采用SF-12 在治療前，治療1、2 周后，對2 組患者進行生活質量評價，包括軀體健康總分（Physical component summary，PCS）和精神健康總分（Mental component summary，MCS），分數為0～100 分，100分最好，0分最差，以評價患者治療之后生活質量的改善情況［5］。

1.6 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件對所有數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)齊性和方差齊性時，組內治療前后數據采用配對t檢驗，組間同時間點數據比較采用成組t檢驗；不符合正態(tài)齊性和方差齊性時采用非參數檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后SF-12 評分比較2 組患者治療前SF-12 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在治療1、2 周后，2 組患者PCS 評分和MCS評分均較治療前提高，且治療組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組TKR術后患者治療前后SF-12評分比較（±s，分）

表1 2組TKR術后患者治療前后SF-12評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同時間點比較，2）P＜0.05。

治療第2周49.30±9.531）2）47.94±8.791）2）46.61±9.771）44.28±9.321）組別治療組例數30對照組30項目PCS MCS PCS MCS治療前22.62±5.29 24.58±7.03 22.77±5.36 24.41±7.73治療第1周41.62±3.051）2）43.18±5.821）2）39.08±4.021）39.77±3.311）

2.2 2 組患者治療前后VAS 評分比較2 組患者在治療前VAS 評分均較高，提示患者術后疼痛明顯，2 組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在治療1、2 周后，2 組患者VAS 評分下降，較治療前有改善，且治療組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示應用中藥封包可有效緩解TKR 術后疼痛。見表2。

表2 2組TKR術后患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 2組TKR術后患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同時間點比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組治療第2周0.96±0.091）2）2.42±0.181）例數30 30治療前5.18±0.42 5.21±0.43治療第1周2.17±0.191）2）3.44±0.231）

2.3 2 組患者治療前后血清IL-6 表達比較2 組患者治療前IL-6 表達比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。在治療1、2 周后，2 組患者血清IL-6 表達較治療前下降，且治療組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示應用中藥封包可有效降低患者血清IL-6表達。見表3。

表3 2組TKR術后患者治療前后血清IL-6表達比較（±s，pg/mL）

表3 2組TKR術后患者治療前后血清IL-6表達比較（±s，pg/mL）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組同時間點比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組治療第2周6.32±0.911）2）10.04±1.721）例數30 30治療前23.40±3.76 24.19±4.12治療第1周13.29±3.221）2）19.06±3.781）

3 討論

膝骨關節(jié)炎主要病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性的骨贅增生，主要癥狀為關節(jié)部位疼痛，在中老年中常見。本病是骨傷科臨床常見病和多發(fā)病，后期隨著病情進展，會造成功能受限、關節(jié)畸形等，嚴重影響患者膝關節(jié)功能。膝關節(jié)置換，即通過手術的方法，將膝關節(jié)內退變的軟骨切除，替換成人工設計的假體組件，現常用的是金屬-聚乙烯摩擦界面。臨床上，很多終末期膝骨關節(jié)炎患者，通過TKR 術，重新恢復膝關節(jié)功能，提高生活能力［6，7］。然而，膝關節(jié)是人體最復雜的關節(jié)，TKR 術操作復雜，對軟組織的破壞也較多，對患者造成的創(chuàng)傷較大。而接受TKR 術者多為老年人，老年人對術后創(chuàng)口疼痛的耐受力較低，且術后關節(jié)疼痛會影響關節(jié)功能康復，嚴重影響了患者術后的生活質量［8］。SF-12為健康調查簡表（SF-36）縮減版，由最開始的36 個條目縮減到只有12 個條目，但是SF-12 的評估效果與SF-36 十分接近，可全面反映患者生活質量狀況，且具有很好的操作性［9，10］。

同時，因TKR 術后疼痛以關節(jié)局部明顯，口服止痛藥物對膝關節(jié)局部的鎮(zhèn)痛效果也不盡理想。IL-6 是一種促炎性細胞因子，可通過可溶性形式的受體發(fā)出信號發(fā)揮全身作用。有研究［11-13］認為，IL-6 可對機械刺激產生持久的外周敏化，提示IL-6 在中樞疼痛敏化中發(fā)揮重要作用，持續(xù)的根性疼痛發(fā)生時血清IL-6 水平升高。因此，應采取積極治療手段，干預TKR 術后疼痛，盡早恢復患者膝關節(jié)功能，改善其生活質量。本次研究中，在治療1、2 周后，2 組患者膝關節(jié)疼痛VAS 評分及血清IL-6 含量較治療前下降，且治療組均低于對照組（P＜0.05），提示中藥封包可有效緩解TKR術后疼痛，降低血清IL-6表達。

中醫(yī)學認為，“膝為筋之府”，慢性勞損導致的膝關節(jié)疼痛、活動受限，均歸屬于中醫(yī)學“膝痹病”范疇［14］。長期的慢性勞損，導致膝關節(jié)局部經脈痹阻不通，氣血運行不暢，且經TKR 術創(chuàng)傷后，血溢脈外，瘀血內阻，氣血運行不通，故見關節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利。故TKR 術后疼痛病機多為氣滯血瘀、脈絡不通。清代吳師機的《理瀹駢文》記載：“外治之理即內治之理，外治之藥亦內治之藥，所異者法爾”，本病膝關節(jié)局部疼痛癥狀明顯，故可采用中醫(yī)外治法積極處理局部癥狀。

中藥封包治療是中醫(yī)學傳統的治療方法之一，屬于外治法中燙熨療法的范疇，特點是簡、便、廉、驗，在臨床上適應證廣且具有很好的效果。本次采用的內包藥材，符合TKR 術后疼痛的病機特點，防風、麻黃、木瓜健脾祛濕、消腫，配合細辛、桂枝、烏頭溫經散寒，川芎舒經活絡。本次研究采用的中藥封包綜合治療儀能使藥物經加熱后透皮吸收，藥效和溫熱作用共同應用于關節(jié)局部，具有舒經活絡、散瘀祛濕、消炎止痛的功效［15，16］?！鹅`樞·逆順》提到“上工治未病，不治已病，此之謂也”，“治未病”即采取相應的措施，防止疾病的發(fā)生發(fā)展［17］。應用中藥封包可緩解TKR 術后疼痛，可早期干預，改善患者生活質量，促進術后康復。