丁 立

（菏澤市單縣中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，山東 菏澤 274300）

腦卒中是中老年群體發(fā)病率較高的慢性疾病之一，具有較高的致死和致殘率；吞咽障礙是腦卒中后的嚴重并發(fā)癥，表現為進食和言語障礙，是住院時間延長、墜積性肺炎、誤吸，甚至窒息發(fā)生的重要危險因素［1］。針對該病，西醫(yī)主要采用機械性刺激的康復訓練方法以恢復神經傳導和肌力，缺點是周期長、效果差異大、易反復、耗費人力［2］。腦卒中伴吞咽障礙歸屬于中醫(yī)學“喉痹”的范疇，研究［3］認為痰瘀互結為其主要病機，主張中醫(yī)湯藥內服聯合針刺外治，可以明顯改善患者吞咽功能。王勝芳等［4］研究指出，給予痰瘀互結型腦卒中伴吞咽障礙患者補陽還五湯聯合滌痰湯以及吞咽功能訓練，能促進吞咽功能恢復、改善患者神經功能、提高患者生命質量，具有較好的臨床療效。黃健婷等［5］研究發(fā)現，針刺結合康復訓練能有效改善腦卒中伴吞咽障礙患者的吞咽功能，效果確切，其機制與血清腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）水平升高有關。

鑒于目前報道治療腦卒中伴吞咽障礙的研究中藥組方以及取穴各不相同，臨床療效也有一定差異，且中醫(yī)治療的相關分子機制還不是十分清楚。本研究主要分析補陽還五湯加減聯合針刺治療腦卒中伴吞咽障礙的臨床效果以及相關分子機制，為指導臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究采用前瞻性臨床病例對照的方法，選擇2019 年8 月—2021 年8 月于菏澤市單縣中心醫(yī)院首次確診為腦卒中伴吞咽障礙的患者共124 例作為研究對象。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各62 例；最終對照組59 例、觀察組60 例完成臨床隨訪。對照組59 例，男30 例，女29 例；年齡55～78歲，平均年齡（63.4±6.9）歲；病程1～10 d，平均病程（5.5±2.3）d；缺血性腦卒中40 例，出血性腦卒中19 例；高血壓病22 例，糖尿病11 例。觀察組60 例，男32 例，女28 例；年齡53～80 歲，平均年齡（63.9±7.2）歲；病程2～13 d，平均病程（5.9±2.6）d；缺血性腦卒中41例，出血性腦卒中19例；高血壓病25例，糖尿病10例。2 組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究獲得菏澤市單縣中心醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標準納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）經頭顱CT 或MRI 檢查確診腦卒中，發(fā)病時間＜72 h；（3）經吞咽造影檢查診斷為吞咽功能障礙；（4）能根據分組要求完成治療和隨訪；（5）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）腦卒中前已經發(fā)生吞咽障礙；（2）意識模糊，不能配合完成臨床治療和康復訓練；（3）嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，營養(yǎng)不良；（4）肢體癱瘓、外科手術治療、嚴重抑郁等引起負面情緒；（5）中途放棄治療或者更改治療方案，同時參與其他研究等。

1.3 治療方法2 組患者入院后完善相關檢查，評估疾病嚴重程度進行綜合藥物治療，主要包括抗血小板、抗凝、降壓、降糖、降顱壓、營養(yǎng)腦細胞，以及適量輸液等，必要時進行介入治療；評估患者康復情況，盡早進行康復訓練。

對照組采用常規(guī)吞咽功能訓練。主要包括：（1）攝食訓練。指導患者取30°仰臥位，將頭部前屈，根據患者口腔和咽喉部狀況合理選擇食物性狀（膠凍狀、糊狀、固體和液體）；開始以3～4 min進行試驗，根據患者耐受程度逐漸增加。每天飯前3次，每次約10 min。（2）功能性康復訓練。在專業(yè)康復師的指導下進行，包括下頜和舌部運動、舌肌訓練、聲帶內收訓練、聲門上吞咽訓練、呼吸訓練、屏氣-發(fā)聲訓練，以及口唇閉鎖練習等。飯前30 min冷熱交替刺激患者口腔，對患者口腔內兩頰肌肉、舌肌、腭肌、雙唇肌肉組織以及舌底等部位進行順時針環(huán)形按摩，每個部位按摩3～5次，循環(huán)重復5 min。每天1次，每次約30 min；每周7次，連續(xù)治療8周。

觀察組在對照組基礎上應用補陽還五湯加減聯合針刺治療。補陽還五湯組方：紅花、丹參、地龍各15 g，黃芪20 g，當歸15 g，赤芍和川芎各15 g，姜黃連10 g，細辛5 g，陳皮10 g，炒山楂、甘草各6 g。隨證加減：陰虛者加生地黃、玄參；風甚者加制天南星；氣虛甚者加米炒黨參、麩炒白術。由菏澤市單縣中心醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每袋100 mL，每次1 袋，飯后10 min 頓服，每天2 次，早晚各1 次。針刺取穴：廉泉及廉泉左右各旁開26.67 mm（舌三針）、外金津、外玉液、合谷、風池、翳風和咽后壁。隨證加減：肝陽上亢者加太沖；氣虛血瘀者加氣海、血海；風痰阻絡者加豐隆、陰陵泉。針刺操作方法：指導患者取半臥位，常規(guī)消毒穴位，選用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970，0.3 mm×25 mm、0.3 mm×40 mm、0.3 mm×75 mm），直刺各穴33.33 mm 左右，使用提插捻轉平補平瀉法以得氣，每10 min 行針1 次，每次1 min，留針30 min；針刺咽后壁，快速點刺10 次。每天1 次，每周7次，連續(xù)治療8周。

1.4 觀察指標和療效評價標準治療過程中嚴密觀察患者的反應，如果患者出現嚴重不適癥狀，應立即停止操作，必要時進行對癥處理。

（1）洼田飲水試驗：該試驗評估吞咽功能，等級分為I～V 級，等級越高表示吞咽功能越差。（2）血清指標：分別于治療前后采集患者清晨空腹外周靜脈血10 mL，處理后-80 ℃保存；采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清BDNF、血管內皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達水平，ELISA試劑購自美國Sigma公司，根據說明書步驟進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后吞咽功能比較治療后，2 組患者吞咽功能均明顯改善，且觀察組比對照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組腦卒中伴吞咽障礙患者治療前后吞咽功能比較[例（%）］

2.2 2 組患者治療前后血清指標比較治療后，觀察組血清BDNF 和VEGF 水平顯著升高，IL-6 和TNF-α 水平明顯下降，對照組上述指標變化不大；觀察組與對照組相關血清指標水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組腦卒中伴吞咽障礙患者治療前后血清指標比較（±s，mmol/L）

表2 2組腦卒中伴吞咽障礙患者治療前后血清指標比較（±s，mmol/L）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05。

組別對照組觀察組t值P值例數59 60 BDNF治療前125.3±35.2 122.7±31.2 1.052 0.263治療后129.6±45.6 210.6±55.71）25.629＜0.001 VEGF治療前325.6±65.9 321.0±75.4 0.968 0.237治療后330.4±85.7 396.8±86.71）19.635＜0.001 IL-6治療前35.6±6.7 37.2±8.4 0.789 0.365治療后33.4±6.8 25.6±5.71）6.659 0.001 TNF-α治療前56.4±10.2 58.3±12.4 0.896 0.274治療后55.9±11.3 42.2±10.91）9.625＜0.001

3 討論

研究［6］顯示，腦卒中伴吞咽障礙的發(fā)生率為30%～80%，增加了患者的死亡風險，嚴重影響患者的生活質量。本研究采用中醫(yī)湯藥補陽還五湯加減內服、針刺外治，以及西醫(yī)康復訓練治療腦卒中伴吞咽障礙，取得了滿意的臨床效果。結果顯示，治療8周后觀察組吞咽功能比對照組明顯改善（P＜0.05）。補陽還五湯是治療腦卒中的重要方劑，可祛瘀通絡。本方以補氣、活血為主，氣旺則血行，進而改善腦血管和腦神經功能，緩解臨床癥狀，效果確切［7］。方中黃芪可益氣扶正固表，防止外邪侵襲；當歸可養(yǎng)血補血；紅花、丹參和赤芍可活血祛瘀、通絡理氣；川芎為血中氣藥，可行血、入絡祛風；姜黃連可清中焦?jié)駸?、疏暢氣機；細辛可利咽開音；地龍可清熱熄風、通行經絡；陳皮可燥濕化痰、健脾行氣；甘草可健脾養(yǎng)胃、調和諸藥。全方氣血并調，共奏行氣活血、化瘀通絡之功效。再聯合針刺外治，可以內外互補、活血化瘀、益氣祛痰、舒筋活絡，效果更佳。王歡等［8］納入12項臨床研究共921 例腦卒中伴吞咽障礙患者進行Meta 分析發(fā)現，針刺結合康復訓練組的臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.001），洼田飲水試驗等級降低（P＜0.001），標準吞咽功能評價量表（SSA）評分降低（P＜0.001），吞咽生活質量問卷（SWAL-QOL）評分升高（P＜0.001）。本研究將補陽還五湯聯合針刺應用于腦卒中伴吞咽障礙患者，充分發(fā)揮了中醫(yī)的特色優(yōu)勢，具有較好的創(chuàng)新性。

本研究還發(fā)現，治療后觀察組血清BDNF 和VEGF水平顯著升高，IL-6和TNF-α 明顯下降，而對照組上述指標變化不大；2 組相關指標水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該結果提示補陽還五湯聯合針刺治療能夠提高腦卒中伴吞咽障礙患者BDNF 和VEGF 表達，降低患者炎癥反應。藥理研究［9］發(fā)現，黃芪總苷可提高缺血腦組織BDNF 表達，提高神經元抗損傷能力；丹參和紅花有抗凝、改善微循環(huán)的作用，可增加VEGF 表達［10］；川芎具有抗炎、抗氧化的作用。樊啟猛等［11］應用分子對接技術探尋了補陽還五湯組分與缺血性腦卒中靶點的相互作用，并建立了多成分-多靶點網絡模型，提示補陽還五湯可通過激活多個效應蛋白的表達，發(fā)揮改善腦血管和腦神經的作用。針刺取穴對于改善吞咽障礙具有重要意義。王舒環(huán)等［12］納入105 首處方、83 個穴位進行規(guī)律分析研究，位于前4位的穴位分別是廉泉、風池、金津和玉液，聯合取穴前3 位分別是金津-玉液-廉泉、風池-翳風、風池-完骨。故臨床選穴應主要遵循穴位近治的原則，以廉泉為核心穴位。

綜上所述，補陽還五湯加減聯合針刺治療腦卒中伴吞咽障礙有較好的臨床效果，能夠明顯改善患者吞咽功能和神經缺損程度、提高BDNF 和VEGF 水平、降低炎癥反應，有較好的臨床推廣價值。