謝清春

（贛州市贛縣區(qū)中醫(yī)院藥劑科，江西 贛州 341100）

目前現(xiàn)存最早的本草專著，是漢代的《神農本草經》，收錄了365種中藥，之后的本草學著作收錄的中藥逐漸增多，到明朝時的《本草綱目》，收錄的中藥達到1892 種。清代的《本草綱目拾遺》，又新增了716 種中藥。現(xiàn)代的《中藥大辭典》，收錄的中藥種類達到5767種，其中植物藥有4773種，其他的包括動物藥和礦物藥等。在日常使用中，大約能用到500 種中藥，但一個臨床中醫(yī)師所應用的中藥大致在200 種，應用得比較得心應手的中藥大約在100 種以內。2010 年2 月10 日，衛(wèi)生部制定并印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，具體規(guī)定了醫(yī)院將處方點評等工作有效開展的措施［1］。近年來，在中醫(yī)藥飛速發(fā)展的背景下，中藥日益廣泛應用于臨床，很多醫(yī)院均先后開展了處方點評工作。在醫(yī)院對藥品臨床應用管理與醫(yī)療質量進行持續(xù)改進的過程中，處方點評占重要地位，要想提升臨床藥物治療水平，關鍵是要做好處方點評工作［2］。有醫(yī)院成立處方點評小組，依據《中藥臨床應用指導原則》《處方管理辦法》《藥品管理法》《中華人民共和國藥典》等相關規(guī)定點評各科室每月處方，干預不合理用藥行為，促進臨床更合理用藥［3］。本研究統(tǒng)計分析了2020年2月—2022年2月贛州市贛縣區(qū)中醫(yī)院應用中藥處方的200 例患者的臨床資料，探討了在優(yōu)化處方質量和提高合理用藥中應用中藥處方點評制度的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2020年2月—2022年2月贛州市贛縣區(qū)中醫(yī)院應用中藥處方的患者200例，依據管理方法分為中藥處方點評制度組（點評制度組）、中藥傳統(tǒng)常規(guī)管理組（常規(guī)管理組）。點評制度組100例患者：年齡2～93 歲，平均年齡（55.62±9.43）歲；女性48 例，男性52例。常規(guī)管理組100 例患者：年齡3～94 歲，平均年齡（55.86±9.36）歲；女性49例，男性51例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準（1）納入標準：①具有齊全的病例資料；②具有良好的依從性。（2）排除標準：①合并惡性腫瘤；②中途退出。

1.3 研究方法

1.3.1 常規(guī)管理組在調配、發(fā)放中藥藥物、進行門診健康教育等過程中，嚴格遵循相關規(guī)章制度。

1.3.2 點評制度組（1）成立中藥處方點評小組。藥劑科專門成立中藥處方點評小組，將科室中具有豐富經驗、高級職稱、資歷較久的藥劑人員安排出來。組長負責管理與監(jiān)督點評工作，組員負責統(tǒng)計、分析、匯總。所有人員均接受中藥點評相關專業(yè)培訓，合格后上崗。在醫(yī)生將處方開具出來后，組員評價中藥使用的合理性，確認合理后，2名組員共同簽字。（2）將規(guī)范的中藥點評制度建立起來。依據國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委員會、科室現(xiàn)有處方點評模式、藥品說明書、相關文獻等歸納不合理用藥行為。①配伍禁忌：嚴格遵守十八反、十九畏的配伍原則，如果中藥處方違反上述原則，則說明配伍禁忌。②用藥禁忌：中藥具有繁多的種類，不同類型的中藥有用藥禁忌存在，特別是肝腎功能不全、兒童、老人等人群，有禁忌用藥現(xiàn)象存在，應該充分重視，給予嚴格合理用藥。③不規(guī)范處方：大處方指1周以上的處方（慢性疾病除外），如果沒有標注煎、煮等特殊炮制要求、書寫雜亂等，則說明處方不規(guī)范。④不合理處方：錯誤用藥、沒有解釋為特殊人群開具的禁忌用藥并簽字確認、沒有將超量用藥原因注明或模糊藥物用量、缺乏充足的依據或沒有依據就對藥物進行調整等均屬于不合理處方。⑤超常處方：將具有相同藥理的至少2種中藥的處方開具給患者，或沒有特殊必要將高價藥開具出來均屬于超常處方。（3）對培訓與綜合測評臨床醫(yī)師的力度進行強化。要想提升中藥的臨床合理應用，首先應該提升醫(yī)師的中藥技能，通過系統(tǒng)培訓加深其對中醫(yī)理、法、方、藥的理解程度，使其應用辨證論治及整體觀將中藥合理選擇出來。對點評宣傳中藥的力度進行強化，通過微信工作群、藥訊等方式定期將中藥處方規(guī)范管理信息發(fā)布給全院醫(yī)師，舉辦中藥處方相關知識講座，及時糾正中藥應用期間不合理情況。（4）對審核藥師處方的力度進行強化。中藥師接收中藥處方后，主要對十八反、十九畏等配伍禁忌進行審核，重點評估人群禁忌、用法用量等，同時注意重復用藥情況，在一定程度上調整兒童、老人等特殊人群藥物劑量，點評藥物名稱、遺漏項等，退回不符合患者疾病的處方藥劑，告知醫(yī)生不合理處方，組員和醫(yī)生交流，依據患者具體病情對合理用藥方案進行探討，交流后調配中藥。（5）對中藥應用情況進行點評，將點評結果定期公示。開展研討會，對常見不合理處方現(xiàn)象進行分析總結，有針對性地展開學習，對中藥點評工作流程進行改進。將點評效果定期公示，并對獎懲制度進行完善，適當嘉獎合理應用中藥的醫(yī)生，適當懲處缺乏理想點評結果的醫(yī)生。

1.4 觀察指標隨訪1 個月，統(tǒng)計以下指標：（1）中藥飲片不合理處方出現(xiàn)情況；（2）中成藥不合理處方出現(xiàn)情況；（3）不合理用藥情況；（4）醫(yī)療投訴；（5）用藥滿意度：自制滿意度調查問卷，總分10分，0～3分為不滿意，4～6分為較滿意，7～10分為很滿意?？倽M意度=（較滿意+很滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者中藥飲片不合理處方出現(xiàn)情況比較點評制度組患者的中藥飲片不合理處方出現(xiàn)率10.00%（10/100） 低于常規(guī)管理組的20.00% （20/100）（x2=3.922，P＜0.05）。見表1。

表1 2組中藥處方患者中藥飲片不合理處方出現(xiàn)情況比較[例（%）]

2.2 2 組患者中成藥不合理處方出現(xiàn)情況比較點評制度組患者的中成藥不合理處方出現(xiàn)率7.00%（7/100）低于常規(guī)管理組的23.00%（23/100）（x2=9.074，P＜0.05）。見表2。

表2 2組中藥處方患者中成藥不合理處方出現(xiàn)情況比較[例（%）]

2.3 2 組患者不合理用藥情況比較點評制度組患者的不合理用藥率9.00%（9/100）低于常規(guī)管理組的19.00%（19/100）（x2=4.153，P＜0.05）。見表3。

表3 2組中藥處方患者不合理用藥情況比較[例（%）]

2.4 2組患者醫(yī)療投訴、用藥滿意度比較點評制度組患者的醫(yī)療投訴率2.00%（2/100）低于常規(guī)管理組的12.00%（12/100）（x2=7.681，P＜0.05），用藥滿意度98.00%（98/100）高于常規(guī)管理組的91.00%（91/100）（x2=4.714，P＜0.05）。見表4。

表4 2組中藥處方患者醫(yī)療投訴、用藥滿意度比較[例（%）]

3 討論

近年來，患者對中藥的逐漸認可，中藥臨床應用日益廣泛。中藥的來源，除部分人工制品外，絕大部分都是來自天然的動物、植物、礦物。植物藥按藥用部位的不同，可以歸納如下：全草類，如柴胡、車前草、紫蘇、益母草等；葉類，如枇杷葉、荷葉、大青葉、艾葉等；花類，如野菊花、金銀花、月季花、旋覆花等；果實、種子類，如蓮子、菟絲子、銀杏、茴香等；根、根莖類，如天麻、葛根、桔梗等；樹皮、根皮類，如黃柏、杜仲、厚樸等。動物昆蟲類藥材包括全蝎、地龍、土鱉蟲、蟋蟀等。礦物類藥材包括貝殼、珍珠、磁石等。但是，也有越來越多的相關醫(yī)學研究［4］報道了中藥的不良反應。在現(xiàn)代技術介入后，醫(yī)學界逐漸明確了中藥化學成分，進而較為明確地解釋了一些中藥可能產生的不良反應，從而為中藥處方點評提供有效的理論依據［5］。中藥處方一方面將患者病情記錄載了下來，另一方面還為藥品調配提供了重要依據，同時它還是一種醫(yī)療文書，可以作為患者用藥憑證。近年來，在不斷深入的藥學研究作用下，中藥安全合理應用日益受到醫(yī)生及患者的重視。中藥房一方面需要將藥物調配給患者，另一方面還需要保證中藥的使用安全，并對患者合理用藥進行指導。要想使患者的用藥安全得到有效保證，將醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率降低到最低限度，就必須將中藥處方點評工作做好，規(guī)范中藥處方，將處方的合理性提升［6］。有研究［7］表明，每月1次點評門診中藥處方、及時向臨床科室公布點評結果、在醫(yī)師績效考核中納入點評結果、對西醫(yī)醫(yī)師開具中藥處方進行限制等干預措施能夠在極大程度上提升門診中藥處方合理率，從而使患者的用藥安全得到有效保證，將醫(yī)療隱患減少，將醫(yī)療質量提升。

本研究結果顯示，點評制度組患者的中藥飲片不合理處方出現(xiàn)率、中成藥不合理處方出現(xiàn)率低、不合理用藥率均低于常規(guī)管理組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。原因為中藥處方點評制度下，西醫(yī)醫(yī)師盡量不開具中藥處方，中醫(yī)醫(yī)師在開具一些中藥處方前，充分掌握了中醫(yī)學及中藥學的專業(yè)知識，準確辨證；全面掌握中藥的特殊煎煮法，深入了解一些藥材的入藥部位與性狀特征，避免了如一些醫(yī)師誤認為天花粉呈粉末狀，而實際上天花粉是葫蘆科植物雙邊栝樓或栝樓的干燥根，從而在處方上標注包煎等不合理方法的失誤［8］；同時，扎實掌握中藥炮制理論，如應該后下生大黃，但不應該后下酒大黃（生大黃炮制品），從而在處方開具過程中將后下與否準確標注在大黃及其炮制品酒大黃上［9］。本研究結果顯示，點評制度組患者的醫(yī)療投訴率低于常規(guī)管理組，用藥滿意度高于常規(guī)管理組。原因為中藥處方點評制度下臨床醫(yī)師不斷提升自身安全用藥責任意識，將處方開具出來后會再次審核處方書寫規(guī)范性與完整性等［10］。

綜上所述，中藥處方點評制度較中藥傳統(tǒng)常規(guī)管理更能有效提高處方質量，優(yōu)化合理用藥，值得推廣。