倫冰，楊曉宇，孫丹丹，任麗杰，馬碩

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院河南醫(yī)院 鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 410005）

原位模擬（In Situ Simulation, ISS）[1]是以體驗式學習理論、 情景認知理論和建構(gòu)主義等理論為基礎(chǔ)的一種新的模擬教學策略， 它是將模擬教學套件帶到真實的醫(yī)療單元當中， 并使用來自該單元的儀器設(shè)備、物品和藥品等資源，同時要求參與培訓人員按照自己現(xiàn)實中的工作角色、 技能水平和職責范圍進行模擬培訓[2-4]。 相關(guān)研究[5-6]證實，原位模擬在培訓醫(yī)護人員處理緊急事件中已經(jīng)得到了很好的運用。 而在助產(chǎn)專科護士培訓中鮮有應用。 因此，2022 年4-12 月本研究將原位模擬的培訓方法引入到助產(chǎn)專科護士培訓中構(gòu)建并實施了較為完善的原位模擬應急培訓課程，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 ISS 培訓模式的構(gòu)建

1.1 成立ISS 導師組 導師組共10 名成員，主任醫(yī)師1 名，副主任護師1 名，工作年限≥10 年的高年資（職稱均為主管護師）助產(chǎn)士8 名。 主要從事產(chǎn)科管理、助產(chǎn)管理、助產(chǎn)護理、助產(chǎn)教學等。小組成員負責查閱文獻，制定訪談提綱及實地訪談，從而確定培訓課程的主題、培訓目標及后期評價。所有導師均參加模擬資格培訓并考核合格， 均可獨自進行ISS 培訓及引導性反饋。

1.2 ISS 應急培訓課程的構(gòu)建

1.2.1 文獻研究法 查閱中英文文獻及書籍，了解國內(nèi)外針對助產(chǎn)?？谱o士應急培訓的研究進展，全面獲取相應內(nèi)容，從而為本培訓模式的構(gòu)建提供科學依據(jù)。 檢索數(shù)據(jù)庫為：檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO 數(shù)據(jù)庫、Embase 數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、臺灣學術(shù)文獻數(shù)據(jù)庫；檢索時限為建庫至2022 年1 月。 納入標準：（1）研究類文獻；（2）助產(chǎn)?？谱o士培訓內(nèi)容；（3）應急培訓內(nèi)容；排除標準：（1）重復發(fā)表；（2）無法獲取原文內(nèi)容；（3）非中英文文獻。 中文關(guān)鍵詞：助產(chǎn)/產(chǎn)科/分娩/情景模擬/原位模擬/情景教學/培訓/分層培訓等。 英文關(guān)鍵詞：Midwifery / obstetrics /obstetrical department/ delivery/ scenario simulation / in situ simulation /scenario simulation/ scenario teaching / training / stratified training/multi-level training/layered training 等。 以PubMed 為例，檢索式如圖1。

圖1 PubMed 文獻檢索式

1.2.2 質(zhì)性研究訪談法： 采用目的抽樣法及滾雪球抽樣法選取研究對象，抽樣時充分考慮職稱、年齡、地域、醫(yī)院等級等因素，樣本量的確定以資料達到飽和不再有新的主題出現(xiàn)為原則。 樣本量的確定以資料達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)。最終確定訪談對象為12 例助產(chǎn)士，其層級包括護士、護師及主管護師，了解其對ISS 應急培訓的需求。本研究采用描述

性質(zhì)性研究，遵循自然主義質(zhì)詢的哲學基礎(chǔ)，以低詮釋性、通俗易懂的語言豐富、直接地描述助產(chǎn)?？谱o士內(nèi)心真實感受與需求。 訪談以面對面半結(jié)構(gòu)式展開，資料的收集與整理同時進行，資料分析采用傳統(tǒng)內(nèi)容分析法。 訪談遵循自愿、保密及尊重原則，訪談時長為30～60 min。 訪談提綱由研究者咨詢2 名助產(chǎn)專家（為省級三級甲等婦幼保健院產(chǎn)房主任及護士長） 結(jié)合2 例預訪談最終確定而成。 訪談提綱如下：（1） 您過來參加助產(chǎn)?？谱o士培訓是自愿的嗎？（2）您之前參加過類似的培訓嘛？ （3）您為什么來參加助產(chǎn)專科護士培訓？（4）您在培訓過程中希望學習到哪些理論內(nèi)容？（5）您在培訓過程中希望自己的哪些操作能力得到提高？

1.2.3 回顧性研究 為使本培訓模式更貼合情境實際，避免紙上談兵，因此研究者回顧性整理分析本院近5 年分娩過程發(fā)生的應急案例約2 900 例。

1.2.4 構(gòu)建應急培訓課程 基于文獻研究法、 質(zhì)性訪談法及回顧性研究,本研究共構(gòu)建6 套完整的ISS應急培訓課程。具體培訓課程如下。包括：臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、即刻剖宮產(chǎn)、新生兒復蘇、產(chǎn)后出血、羊水栓塞。 如表1 所示：

表1 應急培訓課程

1.2.5 培訓課程科學合理性的保證 （1）文獻研究法中對所納入文獻采用喬安娜布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI） 循 證 衛(wèi) 生 保 健 中 心（2016）關(guān)于不同研究類型的質(zhì)量評價工具，對實驗性研究、類實驗性研究、系統(tǒng)評價、質(zhì)性研究等進行真實性評價[7]；（2）質(zhì)性研究中采用同行評議及研究者反思來確保研究結(jié)果的科學性；（3）每例訪談結(jié)束后，24 h 內(nèi)研究者對訪談內(nèi)容進行轉(zhuǎn)錄并編碼，提煉出主題后返回研究對象處進行核實， 以確保主題是研究對象內(nèi)心真實想法。

2 ISS 模式的實施

2.1 研究對象 便利抽樣法選取2022 年4—12 月在河南省某三級甲等醫(yī)院進行培訓的助產(chǎn)士。 納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)資格證及母嬰保健技術(shù)培訓合格證書，注冊在職；（2）助產(chǎn)工作年限為3 年及以上；（3）知情同意并愿意參與。 排除標準：（1）中途因個人原因停止培訓；（1）缺席培訓課程≥1 次。 本研究共納入120 名助產(chǎn)基地?？谱o士， 因1 名專科護士培訓期間自行終止培訓， 因此最后共119 名助產(chǎn)?？谱o士參與本研究。性別：女性占100%；年齡：25～43 歲（36.00±2.78）；學歷：?？?2 名，本科60 名，碩士研究生1 名；職稱：護士39 名，護師55 名，主管護師25 名；單位等級：三級甲等28 名，三級乙等40名，二級甲等35 名，二級乙等16 名。

2.2 ISS 培訓情境的設(shè)置與準備 培訓地點設(shè)置于分娩間，培訓對象使用臨床工作中的儀器設(shè)備等。 設(shè)備包括T-組合、多功能產(chǎn)床、新生兒輻射臺、新生兒呼吸球囊等。 運用高仿真模擬人模擬孕婦及新生兒。 模擬過程中，導師根據(jù)模擬現(xiàn)場學員的處置不定時進入不同預設(shè)情景。 配置錄像設(shè)備，全程錄像，后期改進。

2.3 ISS 培訓的實施 6 套課程，按照課程編制順序進行，2 個月內(nèi)完成。 我院每期參與助產(chǎn)專科護士（其中2022 年4—12 月的培訓對象即為本研究對象）培訓為30 名。將培訓對象采取單盲原則，按照抽簽方式隨機分為5 組，逐一編號。 每組均6 名。 培訓前同導師組和培訓者簽訂協(xié)議， 保證在培訓前不將內(nèi)容告知尚未參加模擬的培訓者。 為保證培訓效果，本研究每套課程共進行3 次培訓，6 套課程按編制順序輪流進行，每次培訓時長不超過1 h，一期研究對象培訓總時長為2 個月。 具體實施步驟如下表2 所示。

表2 原位模擬培訓具體實施步驟

2.4 效果評價 本研究在培訓前后采用問卷調(diào)查進行評價。 （1） 一般資料：年齡、學歷、職稱、助產(chǎn)工作年限。 （2）修訂版情景模擬效果評價表（Simulation Effectiveness Tool Modified，SET-M）：共包含4 個維度（模擬前介紹、學習、自信及引導性反饋），共19個條目，各條目分值為1～3 分，總分為19～54 分，總評價表的Cronbach α 系數(shù)0.89。 采用Likert 3 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～3分。 得分越高，說明培訓者的滿意度越高。 （3）助產(chǎn)士核心勝任力量表[8]：共6 個維度（孕前保健、孕期保健、分娩保健、產(chǎn)后保健、新生兒保健及公共衛(wèi)生保?。?4 個條目，總分為54～270 分，采用Likert 5級評分法，從“無此能力”～“很有能力”分別賦值1～5 分。得分越高，助產(chǎn)士核心勝任力水平越高。該量表Cronbach α 系數(shù)0.950。

2.5 質(zhì)量控制 本研究在干預前，所有導師均已獲得情景模擬教學培訓證書，保證干預效果。研究者嚴格按照納排標準選擇研究對象。 干預前向助產(chǎn)士充分說明，簽署知情同意書。采用問卷星和紙質(zhì)版相結(jié)合，由研究者本人在培訓前后統(tǒng)一現(xiàn)場發(fā)放并收回。調(diào)查結(jié)束后由課題組另一成員立即檢查問卷， 發(fā)現(xiàn)漏錯項時，請助產(chǎn)士及時更改。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分數(shù)描述。 SET-M 條目采用非參數(shù)檢驗的Friedman 檢驗(The Friedman Non-parametric Repeated Measures ANOVA Test) 方法進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05；助產(chǎn)士核心勝任力（孕前保健、孕期保健、分娩保健、產(chǎn)后保健、新生兒保健及公共衛(wèi)生保健）采用配對樣本t 檢驗。

3 結(jié)果

3.1 修訂版情景模擬效果評價表各條目的得分 對參與者3 次培訓后數(shù)據(jù)進行整理分析， 結(jié)果顯示模擬前介紹、學習、自信及引導性反饋均分均在2 分以上。 助產(chǎn)士3 次培訓后的SET-M 條目均分見表3。

表3 修訂版情景模擬效果評價表各條目均分（n=119，±S）

表3 修訂版情景模擬效果評價表各條目均分（n=119，±S）

條目模擬前介紹1.模擬前的介紹增強了我的信心2.模擬前的介紹對我的學習有益學習3.我對病理生理學有了更好的理解4.我對自己的護理評估技能更有信心5.我感到被賦予了做出臨床決策的能力自信6.我對于應對我所護理病人的病情變化有了更好的準備7.我對藥物治療有更好的理解8.我有機會實踐我的臨床決策技能9.我對自己識別需優(yōu)先給予的照護和干預的能力更有信心10.我對與我所護理的病人溝通更有信心11.我對自己向病人教授關(guān)于疾病和干預的能力更有信心12.我對自己向衛(wèi)生保健團隊匯報信息的能力更有信心13.我（對）提供促進病人安全的措施更有信心14.我對應用循證實踐來提供護理照護更有信心引導性反饋15.引導性反饋促進了我的學習16.引導性反饋讓我在關(guān)注情景之前能夠用言語表達出我的感受17.引導性反饋在幫助我提高我的臨床判斷力上是有價值的18.引導性反饋提供了對我在模擬期間表現(xiàn)的自我反思的機會19.引導性反饋是對模擬的結(jié)構(gòu)性評價得分2.40±0.73 2.45±0.70 2.16±0.66 2.29±0.73 2.06±0.68 2.29±0.64 2.30±0.64 2.27±0.64 2.23±0.59 2.34±0.71 2.33±0.64 2.27±0.68 2.35±0.56 2.26±0.73 2.24±0.68 2.21±0.60 2.13±0.74 2.17±0.64 2.32±0.73

3.2 每次培訓后SET-M 各維度得分比較 采用非參數(shù)檢驗對參與者進行3 次培訓后SET-M 進行比較，結(jié)果顯示模擬前介紹、學習、自信及引導性反饋具差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表4。

表4 每次培訓后SET-M 各維度得分的比較（n=119，±S）

表4 每次培訓后SET-M 各維度得分的比較（n=119，±S）

維度模擬前介紹學習自信引導性反饋第1 次培訓3.66±1.64 4.91±1.11 18.00±2.30 8.84±1.44第2 次培訓4.67±0.82 6.38±1.03 20.13±1.76 10.97±1.12第3 次培訓5.76±0.22 7.80±0.74 23.80±1.63 13.40±1.20 F 182.54 218.22 190.41 206.73 P<0.001<0.001<0.001<0.001

3.3 總培訓前后助產(chǎn)士核心勝任力得分比較 培訓前后孕前保健、孕期保健、分娩保健、產(chǎn)后保健、新生兒保健及公共衛(wèi)生保健均具有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表5。

表5 總培訓前后助產(chǎn)士核心勝任力得分的比較（n=119，±S）

表5 總培訓前后助產(chǎn)士核心勝任力得分的比較（n=119，±S）

維度孕前保健孕期保健分娩保健產(chǎn)后保健新生兒保健公共衛(wèi)生保健培訓前19.12±4.94 39.02±7.60 48.52±10.25 30.48±6.26 22.47±4.68 41.47±8.62培訓后21.95±3.75 41.12±7.47 51.20±9.99 33.75±6.20 24.40±5.25 44.27±8.45 t P 4.35 2.60 2.28 4.48 3.49 2.75 0.012<0.001 0.026<0.001<0.001 0.008

4 討論

4.1 構(gòu)建基于原位模擬的助產(chǎn)?？婆嘤柲Ｊ?原位模擬是一種新型教學策略， 真實還原醫(yī)療環(huán)境并營造出危急醫(yī)療氛圍， 顯著提高醫(yī)務人員專業(yè)水準及職業(yè)獲得感。 本研究基于大量文獻研究及助產(chǎn)士專項訪談， 明確其內(nèi)心真實需求， 引入臨床真實案例，最終確定培訓模式。模擬前導師逐一介紹培訓流程及注意事項， 有助于提高助產(chǎn)士的參與感與控制感；模擬中助產(chǎn)士處在真實的醫(yī)療環(huán)境中，可使用任何設(shè)備及藥品來模擬緊急臨床案例； 模擬后導師針對助產(chǎn)士的反饋性評價找出培訓過程存在的問題，對案例進行逐步分析與解釋，提出針對性解決措施，顯著提升助產(chǎn)士的專業(yè)技術(shù)能力。

4.2 基于原位模擬的培訓模式培訓質(zhì)量較高 構(gòu)建科學合理的培訓模式是培訓效果的基本保證[9]。表4 結(jié)果顯示， 培訓后SET-M 各維度得分較高，且得分隨著培訓次數(shù)增加而增高， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明培訓模式培訓質(zhì)量較好，與代恒茂等[6]研究結(jié)果一致。 本研究構(gòu)建培訓模式包含四部分：大量文獻研究、對助產(chǎn)士質(zhì)性訪談，了解其內(nèi)心真實培訓需求、過往10 年病例研究及總結(jié)、咨詢相關(guān)專家。此外，本研究中培訓課程是根據(jù)前期訪談及案例研究制定，緊扣助產(chǎn)士臨床工作內(nèi)容；所有導師均是本領(lǐng)域的翹楚，具備相應的指導能力，對此次培訓效果起到了一定的保證作用。

4.3 基于原位模擬的培訓模式顯著提高助產(chǎn)士核心勝任力 模擬培訓中助產(chǎn)士在真實環(huán)境下， 結(jié)合工作經(jīng)驗及自身知識素養(yǎng)，對案例進行相應處理，培訓后的引導性反饋使得助產(chǎn)士對自身處理進行針對性反思總結(jié)，能夠讓助產(chǎn)士應對各類臨床案例，顯著提高其專業(yè)技術(shù)能力。 表5 結(jié)果顯示，培訓前后，助產(chǎn)士孕前保健、孕期保健、分娩保健、產(chǎn)后保健、新生兒保健及公共衛(wèi)生保健能力均有所提升 （P<0.05）。模擬培訓采用高仿真環(huán)境， 讓助產(chǎn)士在不同情境中練習，也可在同一情境中針對薄弱點反復練習，明顯降低了既往培訓模式時間空間層面的限制。 原位模擬培訓內(nèi)容符合助產(chǎn)專科護士日常工作需求及內(nèi)心所想，加之專業(yè)導師的嚴格培訓，從而有效保證了培訓模式的穩(wěn)定實施， 顯著提高了助產(chǎn)?？谱o士的核心勝任力，從而提升了我國助產(chǎn)隊伍的整體素養(yǎng)。

4.4 局限性 本研究原位模擬培訓課程制定符合科學性與實用性，培訓過程靈活，培訓對象綜合能力得以提升。但研究對象多來自河南省內(nèi)，因此可能存在一定局限性。 建議未來可開展更大范圍的類似研究，探索并完善助產(chǎn)?？谱o士培訓方法，以促進我國助產(chǎn)學科又好又快發(fā)展。

[致謝] 感謝鄭州大學第三附屬醫(yī)院統(tǒng)計學專業(yè)程志偉老師對本文統(tǒng)計學方法的指導！