邱福山，范文曦，楊如杏，柯俊華*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003；3.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由于心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病變、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)于嚴(yán)重、炎癥等多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)及功能的發(fā)生改變，造成心室收縮和舒張功能障礙，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和體液潴留［1］。中醫(yī)歸屬中醫(yī)學(xué)“心水”“怔忡”“水腫”“心悸”“喘證”等范疇，病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虛、心氣虛為本虛，以水停、痰阻、血瘀為標(biāo)實(shí)。盡管目前在CHF 的治療和管理方面取得了進(jìn)展，但CHF 患者住院率、再入院率和病死率仍較高［2］，且多數(shù)患者生存質(zhì)量差、病情反復(fù)［3］。陳可冀等［4］研究表明，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療可改善CHF 患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，維持心功能，減少再住院率。針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)瑰寶，在治療CHF 上有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有安全性高、副作用小及療效顯著等優(yōu)點(diǎn)［5］。所以臨床中常用針刺治療慢性心力衰竭，撳針是針刺中常見的治療手段之一。筆者于2021年1—12月期間采用撳針聯(lián)合常規(guī)抗心衰方案治療陽(yáng)氣虧虛血瘀型慢性心力衰竭30 例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組等頒布的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］。① 臨床表現(xiàn)：心力衰竭的癥狀、體征（水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，以及端坐呼吸等）；② 功能檢查：超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)、功能異常，心電圖提示既往心肌梗死、心肌廣泛損害、左心室肥厚、各種心律失常等，胸部X線片提示心臟擴(kuò)大、肺淤血、肺水腫等；③ 實(shí)驗(yàn)室檢查：N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜50 歲，NT-proBNP＞450 pg/mL；年齡50～75 歲，NT-proBNP＞900 pg/mL；年齡＞75 歲，NTproBNP＞900 pg/mL）。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為CHF。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》［6］中陽(yáng)氣虧虛血瘀的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：① 氣短或喘息；② 乏力；③ 心悸。次癥：① 怕冷和/或喜溫；② 胃脘或腹或腰或肢體冷感；③ 冷汗；④ 面色或口唇紫暗。舌脈象：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌下脈絡(luò)迂曲青紫，舌體胖大或有齒痕，脈細(xì)、沉、遲無(wú)力。具備主癥2 項(xiàng)，次癥2 項(xiàng)，參看舌脈，即可辨證，中醫(yī)辨證由2 名副主任及以上中醫(yī)師確定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡40～80歲；② 心功能為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③ 病情穩(wěn)定，接受基礎(chǔ)口服藥物治療；④ 知曉本研究并簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有精神異常、傳染性疾病等；② 合并急性心肌梗死、嚴(yán)重肺疾病、肝腎功能不全、腦血管疾病及其他急性病癥等；③ 妊娠或哺乳期婦女；④ 惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 發(fā)生嚴(yán)重不良事件，如急性心肌梗死、心力衰竭急性發(fā)作、急性腦血管意外、心源性死亡等；② 研究過(guò)程自行退出；③ 依從性差，不能遵醫(yī)囑治療；④ 研究過(guò)程中相關(guān)資料無(wú)法順利獲取者。

1.6 一般資料 選擇2021 年1—12 月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科、心肺康復(fù)科就診的陽(yáng)氣虧虛血瘀型CHF 門診或住院患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30 例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2020KY-036-01）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組治療組例數(shù)30 30性別心功能分級(jí)/例男17 20女Ⅲ型13 10年齡/歲67.26±7.95 66.76±8.51病程/年5.05±3.18 6.06±3.85Ⅰ型9 10Ⅱ型15 12 6 8

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 采用常規(guī)抗心衰治療方案，治療包括低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，必要時(shí)限鈉限水，藥物等治療?；A(chǔ)藥物治療根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］給予腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、利尿劑等藥物，療程為20 d。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)抗心衰治療方案基礎(chǔ)上給予撳針治療。① 取穴：膻中、命門、內(nèi)關(guān)（雙）、心俞（雙）、血海（雙）、郄門（雙）、足三里（雙）、膈俞（雙）、腎俞（雙），上述穴位的定位參照《經(jīng)穴名稱與定位：GB/T 12346—2021》［7］。② 操作方法：針刺前，施針者應(yīng)洗凈雙手、手指消毒，被針者腧穴位皮膚消毒；待其干后可針刺，施針者一手固定腧穴部皮膚，另一手持無(wú)菌鑷子夾膠帶將撳針（由杭州元力醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 mm×2 mm）直刺入腧穴皮內(nèi)，各穴位均完全刺入約2 mm，膠帶固定在局部腧穴，讓患者活動(dòng)感覺一下，有無(wú)異感或膠布不敷貼。每日按壓膠布3～4 次，每次約1 min，以患者耐受為度，2 次間隔約4 h。出針時(shí)，一手固定埋針部位兩側(cè)皮膚，另一手掀開固定膠帶，垂直于皮膚將針取出，針刺后如有出血，可用消毒棉球按壓1～2 min，待該處止血即可。48 h 更換撳針1 次，治療10 次，療程為20 d。

2.2 療效觀察

2.2.1 心功能指標(biāo) 2 組在治療前后行彩色多普勒心臟超聲診斷儀檢查（型號(hào)：GE LOGIQ E9，高頻探頭9L-D）觀察左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)。

2.2.2 C 反應(yīng)蛋白（CRP） 分別采集2 組治療前后（檢查前10 h禁食禁水，保持空腹?fàn)顟B(tài)）靜脈血4 mL，在1.5 h 內(nèi)以3 000 r/min 的速度離心3 min，分離出血漿，用免疫比濁法檢測(cè)CRP 的數(shù)值。

在徐靜波看來(lái)，導(dǎo)致關(guān)西機(jī)場(chǎng)撤離事件最終成為自媒體時(shí)代輿論傳播的“經(jīng)典反面案例”的不外乎兩個(gè)原因：第一，未到第一線、沒掌握全部實(shí)情。第二，一些媒體太想把一次艱難的救助行動(dòng)，描述成“厲害了，我的國(guó)”。

2.2.3 NT-proBNP 分別采集2 組治療前后（檢查前10 h 禁食禁水，保持空腹?fàn)顟B(tài)）靜脈血5 mL，2 h內(nèi)完成離心和檢測(cè)，離心機(jī)轉(zhuǎn)速為4 000 r/min，時(shí)間為15 min，用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血漿NT-proBNP 的數(shù)值。

2.2.4 血管緊張素Ⅱ（AngⅡ） 分別采集2 組治療前后（檢查前10 h 禁食禁水，保持空腹?fàn)顟B(tài)）靜脈血3 ml，常溫靜置1 h 后置于離心機(jī)內(nèi)，4 000 r/min 離心5 min，離心后取血漿，用放射免疫法檢測(cè)血漿AngⅡ的數(shù)值。

2.2.5 運(yùn)功能力評(píng)估 2 組患者在治療前后分別行6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT），測(cè)得步行距離評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力：① 0～150 m 為運(yùn)動(dòng)能力重度減退；② 150～300 m 為運(yùn)動(dòng)能力中度減退；③ 300～450 m 為運(yùn)動(dòng)能力輕度減退。

2.2.6 生活質(zhì)量評(píng)分 2 組在治療前后分別填寫明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷（MLHFQ），評(píng)估癥狀、體征、情感、工作及生活方式［8］?？偡?～105 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越差。

2.2.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］，按陽(yáng)氣虧虛血瘀證候積分減少率來(lái)評(píng)估療效：① 顯效，減少率≥70%；② 有效，30%≤減少率＜70%；③ 無(wú)效，減少率＜30%。

減少率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%

總有效率＝（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后LVEDD、LVESD及LVEF比較 見表2。

表2 2 組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF 比較（±s）

表2 2 組治療前后LVEDD、LVESD、LVEF 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

LVEF/%46.80±6.01 48.53±4.311）47.96±5.73 51.33±3.331）2）組別對(duì)照組例數(shù)30治療組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后LVEDD/mm 55.54±6.95 52.12±5.261）54.30±5.34 48.75±4.111）2）LVESD/mm 55.24±5.84 42.54±4.261）54.20±4.46 39.75±3.861）2）

3.2 2組 治 療 前 后CRP、NT-proBNP 及Ang Ⅱ比較 見表3。

表3 2 組治療前后CRP、NT-proBNP、AngⅡ比較（±s）

表3 2 組治療前后CRP、NT-proBNP、AngⅡ比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

AngⅡ/（pg/ml）105.93±17.11 97.13±13.191）104.26±16.02 85.90±12.501）2）組別對(duì)照組例數(shù)30治療組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后CRP/（mg/L）24.96±12.80 19.86±8.731）25.90±11.97 15.60±7.491）2）NT-porBNP/（ng/L）1153.10±535.67 1029.46±419.161）1196.83±591.21 820.30±365.541）2）

3.3 2組治療前后6MWT、MLHFQ 比較 見表4。

表4 2 組治療前后6MWT、MLHFQ 比較（±s）

表4 2 組治療前后6MWT、MLHFQ 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組例數(shù)30治療組MLHFQ/分80.54±11.95 53.12±8.261）79.30±15.34 44.75±7.111）2）30時(shí)間治療前治療后治療前治療后6MWT/m 366.80±78.01 448.53±84.311）347.96±85.73 524.33±93.331）2）

3.4 2組中醫(yī)證候療效比較 見表5。

表5 2 組中醫(yī)證候療效比較

3.5 不良反應(yīng) 2 組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管事件及并發(fā)癥，無(wú)病例脫落，治療組未出現(xiàn)暈針、短針、滯針等不良事件。

4 討 論

現(xiàn)已明確CHF 導(dǎo)致心衰發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高是導(dǎo)致CHF 患者心肌重構(gòu)的重要生理、病理機(jī)制，治療心衰的關(guān)鍵就是阻斷RAAS 及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)，從而改善患者癥狀。研究發(fā)現(xiàn)在CHF 患者治療中，針灸具有抑制RAAS 系統(tǒng)作用［10-11］，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制交感神經(jīng)的活動(dòng)［12］。劉聰穎等［13］研究發(fā)現(xiàn)，西藥聯(lián)合針灸治療較單純西藥治療，更能提高患者生活質(zhì)量、改善心功能。燕榮錕等［14］研究表明，針刺可明顯改善CHF 患者心功能，降低BNP，改善癥狀。吳鳳珠等［15］研究表明，針灸可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而減少轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）的分泌，降低心肌纖維化生長(zhǎng)因子的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)心機(jī)重構(gòu)。

撳針，又稱埋針法，是以特定的小型針具刺入并固定于腧穴部位皮內(nèi)或皮下。《素同·離合真邪論》文中有提到“靜以久留”的刺法，而撳針正是代表針法之一。久病體衰、病證屬虛者，針下出現(xiàn)感應(yīng)較慢、較弱，甚或不得氣，《針灸大成》言：“用針之法，以候氣為先”，留針的目的則在于候氣或者調(diào)氣，最終達(dá)到氣血和調(diào)，陰陽(yáng)平衡。針刺入皮下后，可產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，不斷地促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的有序運(yùn)行，激發(fā)人體正氣，從而起到祛除病邪的作用，特別是對(duì)慢性頑固性疾病，在不影響患者活動(dòng)下給予其持續(xù)性的刺激和治療，相對(duì)于傳統(tǒng)針灸固定模式，優(yōu)勢(shì)明顯。撳針不易出現(xiàn)彎針、斷針、滯針等情況，一般也不會(huì)刺及痛覺神經(jīng)末梢、血管、內(nèi)臟等，安全無(wú)痛或微痛，患者容易接受。姜曉利［16］研究發(fā)現(xiàn)，西藥加撳針治療CHF 患者較單純西藥治療可降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平，提高M(jìn)LHFQ 評(píng)分及6MWT 步行距離?；舾t等［17］研究發(fā)現(xiàn)，撳針治療CHF療效顯著，可降低NT-proBNP，提高LVEF，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。

在針刺穴位方面選擇，魏谷行等［18］分析研究發(fā)現(xiàn)，臨床上治療CHF 針刺多選擇手厥陰心包經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱及任脈，其中核心腧穴為“內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、血海、郄門、足三里”。張萬(wàn)蘭等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在針灸治療CHF 的臨床應(yīng)用中，選用頻率最高的腧穴為內(nèi)關(guān)，其次為足三里、神門、血海、心俞。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，可利三焦、調(diào)心胸氣機(jī)，對(duì)心、胸部的疾患有良好的調(diào)節(jié)能力；血海屬足太陰脾經(jīng)，其支脈注于心中，具有運(yùn)化脾血、化血行氣功效；膻中為八會(huì)穴之氣會(huì)，心包經(jīng)的募穴，可梳理一身之氣；心俞為心之背俞穴，心臟之氣輸注于背部的特定穴位，可補(bǔ)益心臟之氣，為治本之要穴；足三里為胃之下合穴，有強(qiáng)壯作用，為保健要穴；郄門穴是心包經(jīng)的郄穴，可寧心、理氣、活血，《針灸甲乙經(jīng)》載：“心痛，衄，噦，嘔血，驚恐畏人，神氣不足，郄門主之?！标?yáng)氣虧虛血瘀型，配穴選取腎俞、神闕、膈俞，腎俞為腎之背俞穴，益腎助陽(yáng)、強(qiáng)腰利水；命門穴，屬督脈，人體元陽(yáng)之所系，可以溫補(bǔ)全身陽(yáng)氣；膈俞屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，八會(huì)穴之血會(huì)，能夠理氣寬胸，活血通脈。本研究選取穴位合理，治療具有參考性。

LVEDD、LVESD 及LVEF 能夠反映CHF 患者的左心室收縮、舒張功能狀況；CRP 是心臟衰竭發(fā)病率和死亡率的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［20］；NT-proBNP 是目前國(guó)際公認(rèn)經(jīng)典和研究最為成熟的心力衰竭標(biāo)志物；AngⅡ可反映RAAS 系統(tǒng)興奮程度。中醫(yī)證候指標(biāo)則能反映患者主觀癥狀改善程度。6MWT評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力、MLHFQ 評(píng)估生活質(zhì)量［9］。根據(jù)主客觀指標(biāo)相結(jié)合評(píng)價(jià)撳針對(duì)CHF 患者的治療效果具有一定參考價(jià)值。

本研究中，治療組是在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入撳針，治療組治療后LVEDD、LVESD、CRP、NT-proBNP、AngⅡ、MLHFQ 下降及LVEF、6MWT 升高均較對(duì)照組更為明顯，中醫(yī)證候總有效率提高更明顯，表明撳針在改善患者心臟功能、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力及中醫(yī)臨床癥狀方面有著更好的療效。目前在CHF 治療中，西藥治療是常規(guī)治療，雖然臨床效果顯著，但是藥物毒副作用大，患者依從性低，而撳針治療，操作方便，安全性高，患者痛感小，接受程度高，在未來(lái)治療CHF 的中醫(yī)治療方向提供新方法。尚需更大樣本量、長(zhǎng)期深入研究及遠(yuǎn)期隨訪，雖然撳針針刺時(shí)間長(zhǎng)可增加針刺效果，但撳針是否能減少藥物服用劑量有待研究。