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        王蘋(píng)教授運(yùn)用仲景雜病思想辨治乳腺纖維腺瘤經(jīng)驗(yàn)

        2023-11-21 23:29:52鄭國(guó)煜蘇逸旭張婷婷張建偉指導(dǎo)
        福建中醫(yī)藥 2023年9期
        關(guān)鍵詞:王師仲景腺瘤

        鄭國(guó)煜,蘇逸旭,張婷婷,張建偉 指導(dǎo):王 蘋(píng)

        (福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350122)

        《金匱要略》是張仲景所著的診治雜病的專(zhuān)書(shū),書(shū)中論述雜病發(fā)病病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法等,蘊(yùn)含著審因論治、因人因時(shí)制宜、治未病等論治思想,至今仍有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐,為醫(yī)者在雜病治療上提供了寶貴臨床經(jīng)驗(yàn)。福建中醫(yī)藥大學(xué)王蘋(píng)教授,從事《金匱要略》教學(xué)科研及臨床研究40余年,兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)分會(huì)常務(wù)委員、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)乳腺病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員。王蘋(píng)教授臨證中善于運(yùn)用仲景雜病辨治思維,擅長(zhǎng)診治乳腺病、月經(jīng)病、產(chǎn)后病等中醫(yī)藥辨治與康復(fù)調(diào)理,臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆耐跆O(píng)教授,受益匪淺,現(xiàn)總結(jié)其治療乳腺纖維腺瘤的經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

        1 乳腺纖維腺瘤中醫(yī)認(rèn)識(shí)

        1.1 病機(jī)特點(diǎn) 乳腺纖維腺瘤屬中醫(yī)學(xué)“乳核”范疇,以乳房腫塊為主癥,腫塊多呈卵圓形,邊界清楚,表面光滑,質(zhì)地較堅(jiān)實(shí),活動(dòng)度好,且大小、性狀不隨月經(jīng)周期發(fā)生明顯變化[1]。女子乳頭屬肝,乳房屬胃,故該病多與情志、飲食密切相關(guān)。情志失宜則肝失疏泄,氣機(jī)不暢,或郁內(nèi)化熱,煉液成痰;或致行血不暢而成瘀。再或情志不暢導(dǎo)致肝木失疏,木克脾土,水血運(yùn)行失暢,痰瘀停聚。若平素喜食辛辣、肥甘厚膩的食物或嗜酒成性,則會(huì)助熱灼津,醞釀痰濁,且易阻滯脾胃氣機(jī)而生痰瘀,痰瘀循經(jīng)聚結(jié)于乳房則成乳腺纖維腺瘤。

        1.2 治療思路 乳腺纖維腺瘤常見(jiàn)臨床治療手段有手術(shù)和藥物2 種。中醫(yī)治療以行氣活血、理氣化痰、益氣健脾為主,再辨證論治側(cè)重配伍理氣、疏肝、活血、散結(jié)或化痰等藥物[2-3]。臨床上常用逍遙散、桂枝茯苓丸等經(jīng)方加減化裁,或配合小金丸、巖鹿乳康片等中成藥治療,療效良好。中藥治療具有無(wú)創(chuàng)傷、標(biāo)本兼顧的優(yōu)勢(shì),可降低腫瘤多發(fā)及復(fù)發(fā)的概率。但也存在治療周期較長(zhǎng)、部分腫塊無(wú)法完全消散、中成藥缺乏一定個(gè)體針對(duì)性等局限性。手術(shù)治療雖能夠直接、有效地清除病灶,但術(shù)后容易復(fù)發(fā),尤其是年輕女性,復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。

        2 辨治經(jīng)驗(yàn)

        2.1 審因論治 仲景提出“夫諸病在藏,欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之”,強(qiáng)調(diào)治病要在復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)中找到關(guān)鍵病因病機(jī),才能確定治療方法。王蘋(píng)教授在辨治乳腺纖維腺瘤時(shí)重視肝脾、津血與乳房的關(guān)系。

        2.1.1 肝脾不調(diào),疏肝健脾 乳房位置與肝脾經(jīng)聯(lián)系密切,“乳頭屬足厥陰肝經(jīng),乳房屬足陽(yáng)明胃經(jīng)”,脾胃相互絡(luò)屬成表里關(guān)系。正如《張氏醫(yī)通》云:“婦人結(jié)核,皆因郁怒虧損肝脾,觸動(dòng)肝火所致。”氣血津液運(yùn)行依賴(lài)于肝木疏泄,脾土運(yùn)化及脾胃氣機(jī)升降,若肝郁、脾虛則易致氣血失其常,滋生痰瘀。乳房疾病又以婦人為多見(jiàn)。故遵仲景審因論治之法,王師認(rèn)為乳腺纖維腺瘤病位多責(zé)之于肝脾。選藥善利用柴胡、香附、玫瑰花、薄荷等入肝經(jīng)之性,疏肝理氣,通過(guò)調(diào)達(dá)疏暢郁滯肝氣,以助水血運(yùn)行不受阻。同時(shí)疏肝解煩郁,暢達(dá)情志,改善患者情緒問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上健運(yùn)脾胃,配伍陳皮、谷芽、雞內(nèi)金等,寓標(biāo)本兼顧、祛邪扶正之意。一方面使脾氣健旺,益氣化濕,以絕生痰之源;另一方面旨在固護(hù)脾胃正常生理功能,預(yù)防寒涼苦泄之藥對(duì)脾胃的損傷。

        2.1.2 血水不利,活血利水 足陽(yáng)明胃經(jīng)“其直者,從缺盆下乳內(nèi)廉,下挾臍,入氣街中”,故受陽(yáng)明經(jīng)氣血旺盛影響,乳房為多氣多血之官,若乳房氣血充盛太過(guò)或運(yùn)行阻滯,則易發(fā)病。張仲景在《金匱要略》中載:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”,說(shuō)明血分與水分常相互影響,共同為病。血水膠結(jié),形成癥瘕積聚等頑疾[4]。故王蘋(píng)教授審本病之因,認(rèn)為乳腺纖維腺瘤患者大多可見(jiàn)血水并病,治療時(shí)應(yīng)關(guān)注痰瘀并見(jiàn)的病機(jī)關(guān)鍵。用藥上常選王不留行、黃柏以活血利水而消腫散結(jié)。王不留行可化瘀消痰,不僅功善通利血道,散瘀血腫結(jié),亦可利水消腫,治水分病的痰濕結(jié)聚。女性若經(jīng)行不暢可致血分為病,久之可累及水分,加重痰瘀阻滯程度。此時(shí)加卷柏入血分,活血通經(jīng)散瘀,發(fā)揮間接治水之效,防經(jīng)血不利引起或加重水分病痰飲停聚。

        2.2 因人、因時(shí)制宜

        2.2.1 因人制宜 仲景重視體質(zhì)因素,不同體質(zhì)者生理有別,故其發(fā)病特點(diǎn)有所不同。仲景常以“某家”論述,如“濕家”“瘡家”等,并在《金匱要略》中專(zhuān)設(shè)婦人病篇,亦是考慮女性生理特殊性[5]。王師將仲景因人制宜的思想運(yùn)用到臨床中,根據(jù)年齡差異制定不同的治療方案。乳腺纖維腺瘤以20~30 歲為高發(fā)年齡[6]。30 歲以下女性臟腑漸盛,氣血漸旺,腫瘤生長(zhǎng)活躍,若貿(mào)然手術(shù),術(shù)后易復(fù)發(fā),反復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后瘢痕影響乳房?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)和外形,或加重患者心理負(fù)擔(dān)[7]。故此階段腫塊<3 cm 者,王師以中藥治療為主,再?lài)诨颊叨ㄆ谟^察;若腫塊超過(guò)3 cm 建議手術(shù)切除[8],術(shù)后配合中藥調(diào)養(yǎng)。女子40 歲臟腑氣血盛極始衰,腫瘤生長(zhǎng)之勢(shì)減緩,術(shù)后情況較易于控制,且中年女性乳腺疾病誤診率、惡性率升高[9],及時(shí)切除行病理檢查,可避免惡性疾患誤診及漏診。故40 歲以上女性發(fā)現(xiàn)腫塊,結(jié)合超聲檢查,顯示為橢圓或圓形、邊界清晰低回聲病灶,內(nèi)部回聲均勻,縱橫比<1,局部血流少或無(wú)[10],考慮良性病變者也建議手術(shù)治療[8]。

        王師也將女性妊娠及哺乳的特殊生理狀態(tài)列入立法的考量。“婦人乳汁,乃沖任氣血所化,故下則為經(jīng),上則為乳?!比焉?、哺乳時(shí)女性體內(nèi)氣血旺盛,腫塊生長(zhǎng)速度增快[11]。故備孕期發(fā)現(xiàn)乳腺纖維腺瘤,王師首要關(guān)注其大小,腫塊<1 cm 者先服用中藥降低其生長(zhǎng)活性,若藥后長(zhǎng)勢(shì)穩(wěn)定可繼續(xù)備孕,但仍需堅(jiān)持中藥調(diào)護(hù)及彩超監(jiān)測(cè);超過(guò)1 cm或生長(zhǎng)較快者則應(yīng)于妊娠前手術(shù)[8],并建議術(shù)后盡快妊娠。因?yàn)橥鯉熣J(rèn)為妊娠期手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn),或由于麻醉、手術(shù)操作、某些藥物使用等,影響胎兒正常發(fā)育,甚至誘發(fā)流產(chǎn)[12],此期以密切觀察生長(zhǎng),服用中藥安胎丸與控制腫塊并舉為宜,以減少對(duì)妊娠、哺乳和生活質(zhì)量的影響。

        2.2.2 因時(shí)制宜 仲景重視疾病發(fā)展變化的時(shí)間規(guī)律?!督饏T要略》中介紹“風(fēng)傷皮毛”“風(fēng)舍于肺”“蓄結(jié)癰膿”3 個(gè)病理過(guò)程,強(qiáng)調(diào)掌握疾病各個(gè)階段的病機(jī)關(guān)鍵而分期論治,使診治更具有針對(duì)性和準(zhǔn)確性。王師在選方用藥時(shí)順應(yīng)女子經(jīng)期之“時(shí)”。行經(jīng)時(shí)陰血滿而始泄,氣隨血泄,乳絡(luò)疏泄得暢。若氣血盈而不泄,則郁結(jié)不通,澀滯為?。?3]。經(jīng)前至行經(jīng)時(shí)以疏肝理氣、活血散結(jié)為主,慎用過(guò)于寒涼苦泄或辛散之劑,以免損傷血室沖任,造成月經(jīng)不調(diào)。如用柴胡、香附、延胡索、王不留行等和調(diào)氣血運(yùn)行,消散痰瘀。同時(shí)順應(yīng)生理變化,行經(jīng)防瘀。但如果患者確屬血熱盛者,也可配伍使用龍葵、漏蘆等清熱散結(jié)藥,清解熱毒兼活血,不傷經(jīng)血而散瘀。

        經(jīng)后至經(jīng)前期血海漸充,沖任氣血蓄積,循經(jīng)滋養(yǎng)乳房。若氣血過(guò)旺、充盛太過(guò)則易阻塞乳絡(luò)而發(fā)乳腺纖維腺瘤。王師常以蒲公英、皂角刺為基礎(chǔ)藥對(duì)加減,蒲公英“入陽(yáng)明胃、厥陰肝,涼血解熱,故乳癰、乳巖為首重焉”。其歸經(jīng)、功效都與本病的病位病機(jī)相符,故用之可見(jiàn)成效。皂角刺辛散溫通,為引入厥陰經(jīng)藥,善化痰散結(jié)?,F(xiàn)代藥理研究證明[14-15]兩藥都可抗腫瘤活性,再根據(jù)氣滯、痰濁、瘀血的程度配伍夏枯草、浙貝母、山慈菇或荔枝核等長(zhǎng)于散結(jié)消腫之品,增加療效。其中夏枯草對(duì)多種乳房疾病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16],荔枝核可抑制乳腺增生[17],現(xiàn)代藥理研究也證明這些藥物都具有抗腫瘤之效,常用于乳腺癌治療[16-19]。

        2.3 重視調(diào)護(hù) 張仲景《金匱要略》提出“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,指出醫(yī)者應(yīng)重視預(yù)防調(diào)護(hù),在未病時(shí)及時(shí)進(jìn)行干預(yù),“先安未受邪之地”,從而防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。王師秉承仲景注重治未病的思想,并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)患者日常生活習(xí)慣。無(wú)論是未病者或是既病者,平素都應(yīng)關(guān)注情緒問(wèn)題,忌情志過(guò)極,避免急躁、焦慮、抑郁等不良情緒。飲食上控制肥甘厚膩、辛辣刺激或過(guò)于溫?zé)崾称返臄z入,也應(yīng)保證充足的睡眠,“人臥則血?dú)w于肝”,否則易致肝病使人體調(diào)攝失常而發(fā)病。同時(shí)因陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)乳房,故排便正常經(jīng)脈氣血運(yùn)行方可通暢無(wú)阻。若大便秘結(jié)或可致脾失健運(yùn),痰濁阻滯[20]。通過(guò)此類(lèi)日常調(diào)護(hù)可預(yù)防或減緩本病發(fā)生、發(fā)展,以達(dá)“未病先防”“既病防變”之效。本病復(fù)發(fā)率較高,若行手術(shù),則術(shù)后應(yīng)及時(shí)中藥善后調(diào)養(yǎng),注重“瘥后防復(fù)”。研究顯示在圍手術(shù)期、術(shù)后服用中藥,可使乳房形態(tài)改變小,降低疾病復(fù)發(fā)率,較單純手術(shù)效果更顯著[21-22]。因此,無(wú)論何年齡者都建議術(shù)后予中藥調(diào)治,控制腫瘤生長(zhǎng)、防止復(fù)發(fā)或惡變;定期進(jìn)行乳腺彩超復(fù)查;不自行對(duì)病處按摩或熱敷,以免刺激、損傷乳腺;保護(hù)好乳房,避免遭受外力撞擊等傷害。

        病例介紹

        鄭某,女,17 歲,2017 年9 月2 日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)右乳多發(fā)結(jié)節(jié)半月余。現(xiàn)病史:患者1 年前因右乳多發(fā)結(jié)節(jié)行“右側(cè)乳腺纖維腺瘤切除術(shù)”,術(shù)后恢復(fù)可。半月前復(fù)查乳腺彩超示右乳多發(fā)結(jié)節(jié),雙側(cè)乳腺增生。末次月經(jīng)時(shí)間2017年8月25日。辰下:雙乳無(wú)明顯疼痛,大便可,眠可。舌質(zhì)偏紅,苔薄膩微黃。查體:右乳頭上方見(jiàn)手術(shù)瘢痕,右乳上、外上側(cè)及不規(guī)則結(jié)節(jié),質(zhì)稍硬,欠清,無(wú)觸痛。輔助檢查,雙側(cè)乳腺彩超示:右乳多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)(較大者位近9 點(diǎn)處,大小約1.75 cm×0.57 cm);雙乳見(jiàn)散在小片狀低回聲區(qū)。中醫(yī)診斷:乳核,乳癖;西醫(yī)診斷:乳腺纖維腺瘤,乳腺增生。方藥:蒲公英20 g,皂角刺15 g,芥子15 g,漏蘆15 g,夏枯草15 g,王不留行12 g,橘核、荔枝核15 g,陳皮15 g,石菖蒲15 g,甘草3 g。共7 劑,日1 劑,水煎服,早晚飯后30 min 溫服。囑忌鴿子、雞等發(fā)物,保持心情舒暢、排便正常。

        患者于2017 年9 月23 日二診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)右乳多發(fā)結(jié)節(jié)一月余。辰下:經(jīng)期將至,無(wú)明顯乳痛,大便可,眠可。舌質(zhì)偏紅,苔膩,脈滑。中醫(yī)診斷:乳核,乳癖;西醫(yī)診斷:乳腺纖維腺瘤,乳腺增生。方藥:柴胡8 g,香附12 g,青皮10 g,漏蘆15 g,益母草15 g,卷柏15 g,夏枯草15 g,浙貝母15 g,荔枝核15 g,橘核15 g,石菖蒲15 g,赤小豆20 g。共7 劑,醫(yī)囑同前。后加減用藥2 個(gè)月,患者于2017 年12 月2 日復(fù)查雙乳彩超示:雙側(cè)乳腺未見(jiàn)明顯占位性病變;雙側(cè)乳腺小葉增生。停藥囑患者注意飲食、情緒調(diào)養(yǎng),半年復(fù)查。

        按語(yǔ):本案屬中醫(yī)學(xué)“乳核”范疇?;颊呤自\時(shí)17 歲,考慮年齡尚小,若行手術(shù)復(fù)發(fā)率高,且腫塊不大,暫緩手術(shù)治療。首診時(shí)患者處經(jīng)后期,四診合參考慮為氣滯痰熱郁結(jié)證,病位責(zé)之于肝脾,故治以清熱化痰,行氣散結(jié)。荔枝核、橘核入肝經(jīng)而行氣滯,開(kāi)郁結(jié);王不留行活血通經(jīng)兼利水,血水同治,以散痰瘀;蒲公英、皂角刺配漏蘆、夏枯草以清熱散結(jié);白芥子、石菖蒲增豁痰之力以散結(jié);陳皮入脾胃,不僅理氣燥濕化痰,且健脾扶正治本;甘草調(diào)和諸藥,合陳皮固護(hù)脾胃。二診時(shí)經(jīng)期將近,行氣活血為宜,加柴胡、青皮、香附疏肝解郁,暢達(dá)情志,調(diào)暢氣機(jī)以行血滯;香附又合益母草、黃柏入血分活血調(diào)經(jīng),助行經(jīng);舌脈見(jiàn)痰熱仍偏重,故續(xù)用漏蘆、夏枯草清熱解毒散結(jié),再加浙貝母、赤小豆利濕豁痰治水分之病。患者規(guī)律服藥2 個(gè)月余,療效顯著,乳腺彩超顯示結(jié)節(jié)已消?;颊吆罄m(xù)定期乳腺彩超復(fù)查,配合中藥穩(wěn)定病情發(fā)展。乳腺纖維腺瘤的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,病情遷延難愈,王師將仲景的雜病辨治思想運(yùn)用于乳腺纖維腺瘤的治療中,以恢復(fù)人體氣、血、津液運(yùn)行,消散病理產(chǎn)物,往往可見(jiàn)良好效果。

        3 結(jié) 語(yǔ)

        乳腺纖維腺瘤是臨床常見(jiàn)的乳腺良性腫瘤,隨著現(xiàn)代女性的壓力逐漸增加,該病的發(fā)病率也有增高的趨勢(shì)。疾病又給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān),加重了病情,導(dǎo)致病情反復(fù)[23]。王師秉承仲景雜病辨治理念,組方用藥?kù)`活,并非一味消散結(jié)節(jié),而注重調(diào)肝理脾,針對(duì)主要病因病機(jī),再結(jié)合生理特性及臨床表現(xiàn)辨證論治。此外,輔以指導(dǎo)患者起居、飲食、情緒等自身調(diào)攝方法,以達(dá)治未病之效,也是從醫(yī)患2 個(gè)方面共同協(xié)調(diào)作用,促進(jìn)疾病向愈。

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