歐陽怡然，宋 卿，劉 敏，高靜東，陳雪風(fēng)，趙蘭美*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210023）

癌性厭食，即晚期腫瘤惡液質(zhì)引起的厭食，是惡性腫瘤患者食欲減退和進行性消瘦綜合征［1］，主要表現(xiàn)為厭食、早飽、體質(zhì)量減輕、體脂減少、肌力軟弱等［2］。研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者中33%～75%有厭食表現(xiàn)，5%～25%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良和耗竭［3］；在Ⅲ-Ⅳ期患者中，厭食者高達80%，增加治療難度和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低了患者的生活質(zhì)量［4］。癌性厭食的發(fā)病與腫瘤、激素及心理等多個因素有關(guān)，因此針對癌性厭食的治療同樣存在難度［5-6］。目前臨床多用孕激素類刺激食欲藥物作為治療癌性厭食患者的一線治療藥物，主要藥物為甲羥孕酮及甲地孕酮，其機制主要是通過刺激下丘腦誘導(dǎo)產(chǎn)生下丘腦神經(jīng)肽Y，使下丘腦腹內(nèi)側(cè)核-飽食中樞所轄神經(jīng)元產(chǎn)生的沖動減少，并降低促炎癥細(xì)胞因子活性進而刺激食欲［7］；但藥物產(chǎn)生的水鈉潴留、月經(jīng)紊亂、中樞系統(tǒng)反應(yīng)及深靜脈血栓等毒副作用［8］，限制了其長期使用。中醫(yī)藥在治療癌性厭食方面遵循扶正固本的原則［9］，筆者采用溫陽助運方聯(lián)合甲地孕酮治療胃陽虛型Ⅲ-Ⅳ期癌性厭食，療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 癌性厭食目前尚無統(tǒng)一、權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過參照既往研究［10-11］制定癌性厭食診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 食欲下降或無食欲主觀感受；② 明顯的體質(zhì)量減輕，比正常體質(zhì)量減輕15%以上，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≤17.5 kg/m2；或短期內(nèi)體質(zhì)量下降15%；③ 早飽；④ 乏力；⑤ 肌力軟弱。在排除故意限制飲食、采取其他方法使體質(zhì)量降至明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的情況后惡性腫瘤患者具備上述癥狀中的第①、②項，同時具有其他2 項癥狀，并持續(xù)至少2 周，可診斷為癌性厭食。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［12］中關(guān)于胃陽虛辨證分型的描述，結(jié)合我科多年的臨床經(jīng)驗，擬定胃陽虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：食少脘痞，畏寒肢冷，口淡不渴，或渴喜熱飲，小便清長，或尿少浮腫，大便稀溏，面色?白。次癥：胃脘冷痛，時發(fā)時止，喜溫喜按，泛吐清水，自汗，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。凡同時符合主癥2 項及以上和次癥1 項及以上者即可辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 明確診斷為惡性腫瘤，同時根據(jù)2017 年美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）頒布的《AJCC腫瘤分期手冊（第8 版）》［13］TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)，屬Ⅲ、Ⅳ期的中晚期腫瘤患者；② 無明顯進食障礙者；③ 中醫(yī)辨證屬胃陽虛型者；④ 年齡≥18 周歲；⑤ Karnofsky 功能狀態(tài)評分（KPS 評分）≥60 分［14］；⑥ 預(yù)期生存期≥3 個月；⑦ 知曉本研究情況并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 惡心嘔吐頻繁或拒服用中藥者；② 消化道內(nèi)巨大占位或體內(nèi)實性腫塊壓迫消化道致進食、消化障礙者；③ 本身有除消化道惡性腫瘤外的嚴(yán)重消化道疾病，如胃腸道穿孔、梗阻、出血、嚴(yán)重消化道潰瘍等癥需要禁食或未能控制者；④ 合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，精神病，昏迷患者；⑤ 觀察期間及觀察前2個月內(nèi)行放化療、靶向治療、手術(shù)等抗腫瘤治療患者；⑥ 妊娠或哺乳期婦女。

1.5 一般資料 選取2020 年10 月—2023 年4 月于蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院治療的胃陽虛型Ⅲ-Ⅳ期癌性厭食患者104 例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組53 例和對照組51 例。2 組性別、年齡、腫瘤分期、病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)蘇州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：2020倫研批064）。

表1 2 組一般資料比較

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 對照組在腫瘤支持治療的基礎(chǔ)上口服醋酸甲地孕酮分散片（青島國海生物制藥有限公司，規(guī)格：160 mg/片，產(chǎn)品批號23050504），每次1 片，每日1 次，早餐后口服。療程2 周。

2.1.2 治療組 治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用溫陽助運方。溫陽助運方藥物組成：人參10 g，益智仁15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，茯苓15 g，白芍15 g，干姜6 g，厚樸10 g，砂仁（后入）3 g。上述藥物由蘇州市中醫(yī)醫(yī)院中藥房根據(jù)比例制成丸劑，分裝為每袋6 g，每次1 袋，每日1 次，午餐后口服。療程2 周。

2.2 療效觀察

2.2.1 食欲狀況及生活質(zhì)量評估 分別于治療前后采用腫瘤患者食欲癥狀問卷（CASQ）［15］、厭食/惡液質(zhì)評價量表（anorexia/cachexia subscale-12，A/CS-12）［16］評估患者食欲狀況及生活質(zhì)量。CASQ 評估內(nèi)容包括疼痛、活動能力及味覺變化等在內(nèi)的影響食欲的相關(guān)因素，可作為綜合判斷患者食欲改變原因的參考。由12 個條目組成，總分48 分，分?jǐn)?shù)越低代表食欲越差［15］。A/CS-12可用于定量評價腫瘤惡液質(zhì)患者生活質(zhì)量，有12 個條目，總分48 分，總評分≤30 分即可認(rèn)為患者存在食欲下降，分?jǐn)?shù)越低代表食欲下降對患者生活質(zhì)量的影響越明顯［16］。

2.2.2 中醫(yī)癥狀評分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［17］中的小兒厭食中醫(yī)癥狀量化評分方法，于治療前及治療2 周后對2 組進行中醫(yī)癥狀評分。主要對胃脘脹滿、畏寒肢冷、神疲乏力、食欲不振、口淡、嘔吐清水、惡心嘔吐、大便稀溏、夜尿頻多等進行癥狀評分，根據(jù)癥狀無、輕、中、重分別計為0、1、2、3 分。

2.2.3 中醫(yī)證候療效 各中醫(yī)癥狀所得評分之和為中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［17］評價2 組中醫(yī)證候療效：① 顯效，癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分改善率≥70%；② 有效，癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分改善率＜70%；③ 無效，癥狀無明顯改善或加重，中醫(yī)證候積分改善率＜30%。

中醫(yī)證候積分改善率＝（治療前中醫(yī)證候總積分－治療后中醫(yī)證候總積分）/治療前中醫(yī)證候總積分×100%

總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

2.2.4 機體營養(yǎng)狀況評估 分別于治療前及治療2 周后采集患者晨起空腹的血液，檢測血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白含量及白蛋白/球蛋白（白球比例）。

2.2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 記錄2 組在治療期間所出現(xiàn)的不良反應(yīng)事件（肝腎功能損害、下肢水腫、便秘、出血），并統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布者用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布者用［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以［例/（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組食欲狀況比較 2 組患者CASQ 評分及A/CS-12 評分比較，見表2。

表2 2 組CASQ 評分及A/CS-12 評分比較［M（P25，P75）］分

3.2 2 組中醫(yī)癥狀評分比較 見表3。

表3 2 組中醫(yī)癥狀評分比較［M（P25，P75）］分

3.3 2組中醫(yī)證候療效比較 見表4。

表4 2 組中醫(yī)證候療效比較

3.4 2組機體營養(yǎng)狀況比較 2組治療前后總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平及白球比例比較，見表5。

表5 2 組治療前后總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平及白球比例比較［（±s），M（P25，P75）］

表5 2 組治療前后總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平及白球比例比較［（±s），M（P25，P75）］

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

白球比例1.22±0.29 1.20±0.28 1.30±0.29 1.88±4.21組別對照組例數(shù)51治療組53時間治療前治療后治療前治療后總蛋白/（g/L）64.29±7.98 60.18±8.241）63.66±7.43 65.13±8.002）前白蛋白/（mg/L）129.50（86.00，203.25）109.00（55.00，159.00）1）142.57±67.24 173.94±66.511）2）白蛋白/（g/L）35.10（31.10，38.60）32.70（27.50，36.20）1）35.70（31.35，38.95）35.80（31.95，39.25）2）

3.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表6。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，%）

4 討 論

癌性厭食尚無特定的中醫(yī)病名，按癥狀可歸屬于中醫(yī)“痞滿”“虛勞”“納呆”或“食少”“不食”等范疇，其病位在胃，與肝、脾兩臟相關(guān)，久則累及于腎，進而涉及多個臟腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生與陽氣虧虛、寒邪凝滯有著密切的關(guān)系［18-19］。陽氣虧虛，溫煦通達之力減弱，寒積內(nèi)生，久而成積，生成腫塊，腫瘤的生長又需要消耗人體大量的陽氣、陰血，進一步導(dǎo)致氣血不足［20］，陽氣虧虛是晚期腫瘤的主導(dǎo)因素。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷四不食》中提出：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也。故諸病若能食者，勢雖重而尚可挽救，不能食者，勢雖輕而必致延劇?！溆嘁磺兄T癥不食者，當(dāng)責(zé)之胃陽虛，胃陰虛，或濕熱阻氣，或命門火衰，其他散見諸門者甚多?！保?1］胃主納食，脾主運化；脾宜升則健，胃宜降則和，這是葉氏脾胃分治的主要觀點。胃能順利地納受、消化水谷，行其通降之功，除胃陰的濡潤之外，尚需胃陽的協(xié)助。治療胃陽虛證必溫胃陽，降胃逆，祛濕濁，以通為補。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中治療胃陽虛的醫(yī)案散見于卷三·脾胃篇，卷四·不食篇、噎膈反胃篇、嘔吐篇，大多數(shù)醫(yī)案應(yīng)用半夏，取半夏能通陽散寒，功擅消痰熱滿結(jié)、降逆止嘔之意。本研究參考《臨證指南醫(yī)案·卷四不食》中醫(yī)案：“張，脈虛緩，不食不饑，形寒浮腫。（胃陽虛）人參、生益智、廣皮、半夏曲、茯苓、生白芍、煨姜”。

結(jié)合晚期腫瘤患者陽氣虧虛的病機特點及臨床實際，本研究擬定溫陽助運方。以人參、干姜溫煦中焦胃氣；益智仁溫脾止瀉、暖腎縮尿固精；陳皮、茯苓健脾開胃補而不滯；半夏辛溫宣通、和胃降逆；白芍?jǐn)筷幰苑肋^于溫燥；厚樸去實滿而治腹脹；砂仁氣味芳香，化濕開胃，是增加納谷之要藥，諸藥通補胃陽。華佗《石函經(jīng)》曰：“丸可以逐冷風(fēng)，化堅積，進飲食?！碧蘸刖啊侗静萁?jīng)集注》：“疾有宜服丸者，丸劑所用，多因其虛，此可緩治其本?！保?2］說明丸劑具有吸收緩慢、藥效持久的特點，同時可以驅(qū)逐體內(nèi)風(fēng)寒，消積軟堅，促進飲食，作用持久［23］。故本研究采用丸劑劑型。

結(jié)果顯示，治療后2 組CASQ 評分及A/CS-12評分均較治療前明顯改善，其中治療組改善更明顯；治療組胃脘脹滿、畏寒肢冷、惡心嘔吐、神疲乏力、食欲不振、口淡、嘔吐清水、大便稀溏、夜尿頻多等癥狀也較治療前和對照組明顯改善。提示溫陽助運方聯(lián)合甲地孕酮對于腫瘤相關(guān)性厭食確有療效，可有效改善腫瘤患者食欲，改善中醫(yī)癥狀，提高生活質(zhì)量。臨床上多通過檢測患者血清前白蛋白、白蛋白、總蛋白及球蛋白水平評估其機體營養(yǎng)狀態(tài)，其中前白蛋白是影響惡性腫瘤患者長期生存的獨立危險因素［24］。在本研究中，治療前2 組總蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均較低，提示患者機體營養(yǎng)狀況較差，而溫陽助運方聯(lián)合甲地孕酮可以提高前白蛋白水平，維持總蛋白、白蛋白水平，改善癌性患者機體營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，溫陽助運方聯(lián)合甲地孕酮可以改善胃陽虛型Ⅲ-Ⅳ期癌性厭食患者的厭食癥狀及胃陽虛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。但是本研究樣本量有限，觀察周期較短，下一步將擴大樣本量，進行多中心臨床試驗，并嘗試探索相關(guān)機制，以更好地為運用溫陽助運法改善癌癥厭食提供支持。