彭 科

（1.湖南師范大學法學院，湖南 長沙 410081；2.湖南中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，湖南 長沙 410208）

一、引言

當前我國人口老齡化呈現(xiàn)規(guī)模大、進程快、高齡化態(tài)勢顯著等特征，老年人醫(yī)療健康和生活照顧需求疊加的趨勢越來越顯著（胡琳琳和王懿范，2022）。為此，國家提出了醫(yī)養(yǎng)結合理念，開展了醫(yī)養(yǎng)結合工作試點。2023 年以來，醫(yī)養(yǎng)結合試點工作典型經驗在全國推廣。然而，農村地區(qū)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源不僅十分匱乏，而且長期處于分離和割裂狀態(tài)，難以為農村老年人提供適切的醫(yī)養(yǎng)結合服務（李小蘭，2021）。根據第七次全國人口普查公報相關數據測算，農村60 歲、65 歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99 和6.61 個百分點。尤其是農村失能老年人口呈現(xiàn)出失能重度化和高齡化趨勢（韓潤霖等，2023），半失能（失智）、重病、慢性病等老年人群體亦逐漸增加，對醫(yī)養(yǎng)結合服務需求更為緊迫，由此形成兼具醫(yī)療與養(yǎng)老內涵的社會保障權——醫(yī)養(yǎng)權利。社會保障權是由國家來承擔給付義務的權利形式（胡玉鴻，2021；唐金成和李瑩瑩，2022），但是，現(xiàn)有農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法設置較為滯后，老年人對醫(yī)養(yǎng)權利實際享有及保障嚴重不足?！丁笆奈濉泵裾聵I(yè)發(fā)展規(guī)劃》《關于加強新時代老齡工作的意見》《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務體系規(guī)劃》等針對醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展保障進行了明確規(guī)定，并強調國家相關部門對醫(yī)養(yǎng)結合給付的義務。但規(guī)劃和政策的有效落實并不能完全靠規(guī)劃、政策本身，還需要通過法律的手段保障和推動落實。為此，要發(fā)揮立法的引領和推動作用，以立法強化農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務，健全農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的法律體系，推進農村醫(yī)養(yǎng)結合規(guī)范發(fā)展。

學界普遍認同國家對農村醫(yī)養(yǎng)結合的引導和支持是至關重要的，主要研究方向：一是探索農村醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展研究（賀迎春等，2022；朱浩，2022）；二是以需求為導向的農村醫(yī)養(yǎng)結合必要性研究（張旭等，2020；龐慶泉等，2022）；三是以供給為關鍵的農村醫(yī)養(yǎng)結合保障研究（李長遠，2022；申喜連和王玲，2022）。農村醫(yī)養(yǎng)結合的模式發(fā)展、需求導向及供給研究分別為國家給付義務的改革轉向、現(xiàn)實依據及具體面向對象豐富了內涵。然而，當前農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務實踐存在一系列問題，主要有：機構設施不健全、財政資金投入不足、基本服務落后（劉洪銀，2021；唐東鋒，2021），制度安排滯后（王彥斌和袁青歡，2021），供給主體組成因多元而碎片化（唐健和何濤2022），導致政府、市場、社會的責任邊界尚未厘清（李長遠和張會萍，2021），以及缺乏程序保障而難以防范法律風險（陳穎和蔣尉，2019）。已有研究為農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務重點面向提供了諸多有益啟示和參考。但是，鮮有以農村老年人醫(yī)養(yǎng)權利保障為出發(fā)點，從立法層面研究農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務設置。基于此，本文以“公民權利—國家義務”為理論分析框架，結合近年實地調研、訪談①2020 年1 月至2023 年5 月，筆者先后在湖南、湖北、廣東、貴州、廣西等省（區(qū)）農村地區(qū)就醫(yī)養(yǎng)結合模式推行情況進行實地考察，走訪50 多家不同類型醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，并且后期與相關采訪對象保持電話、微信聯(lián)系，對農村醫(yī)養(yǎng)結合模式的發(fā)展與運營困境觀察具有一定實踐積累。，重點審視農村醫(yī)養(yǎng)結合中的國家給付義務的立法缺陷，進而有針對性地提出優(yōu)化路徑。

二、內在邏輯：農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法證成

（一）理論框架：目的性與手段性國家給付義務內容的二元構造

國家義務，是指基于公民與國家憲法上的關系，國家對公民權利的享有承擔義務（龔向和，2010）。在現(xiàn)代公法中的國家義務與公民權利關系中，國家義務直接源自公民權利，公民權利直接決定國家義務，而國家權力只有通過國家義務的中介才能與公民權利發(fā)生關系（龔向和，2010）。由此形成的“國家義務—公民權利”關系在現(xiàn)代社會關系中居于主導地位，在此基礎上，學界進一步把國家義務類型化為國家尊重義務、國家保護義務及國家給付義務（劉耀輝，2020）。從國家義務的內部結構體系來看，基于基本權利的雙重屬性，即為“主觀權利”和“客觀法”，前者具有防御權功能與受益權功能，防御權功能對應的是國家消極義務，也稱為國家尊重義務，受益權功能對應的是國家給付義務，受益權功能是指公民基本權利所具有的可以請求國家作為某種行為，從而享受一定利益的功能；后者具有客觀價值秩序功能，對應的是國家保護義務，國家給付義務與國家保護義務可歸納為國家積極義務（張翔，2006）?！吨腥A人民共和國憲法》第33 條第3 款規(guī)定“國家尊重和保障人權”；第45 條第1 款規(guī)定，“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！边@兩項條款內容明顯表達了國家對公民權利實現(xiàn)的積極義務，屬于國家給付義務。國家給付義務是指國家以積極作為的方式為公民提供某種利益的義務，這種利益可以是物質性的福利，也可以是與物質利益有關的某種服務或者其他利益（陸華杰等，2021）。基于此，在綜合不同學者對國家給付義務的范疇界定的基礎上，本文認為國家給付的利益可以分為物化與非物化形式，前者主要包括實物（不包括資金）、資金、服務，后者主要包括制度、組織、程序。就本質而言，內含物化形式的國家給付利益，能直接滿足公民需要的部分，是增進公民利益最直觀的表現(xiàn)，在整個國家給付義務履行過程中處于結果狀態(tài)。內含物化形式的國家給付利益其意在將這一目標內容具體化，以明確國家給付義務的規(guī)范內涵。本文進一步將其定義為目的性國家給付義務，而非物化形式的國家給付利益，是促進公民利益分配正義實現(xiàn)的工具，在整個國家給付義務履行過程中發(fā)揮保駕護航作用，對保障物化形式國家給付利益目標實現(xiàn)具有促進效能，是為實現(xiàn)物化形式國家給付利益目標而采取的措施和手段。本文進一步將其定義為手段性國家給付義務（見圖1）。國家給付義務旨在以增進利益的形式保障公民社會權（涂愛仙，2022），目的性國家給付義務作用于公民對應權利的直接保障，手段性國家給付義務作用于公民對應權利的間接保障，手段性國家給付義務服務于目的性國家給付義務，目的性國家給付義務依賴于手段性國家給付義務，這兩者共同成為國家給付義務內容的二元構造。在現(xiàn)代社會，國家給付已成為社會立法的重要目標和國家的重要任務（余少祥，2022）。

圖1 目的性與手段性國家給付義務內容的二元構造邏輯

（二）演進趨勢：農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法選擇

從基本生存保障到平衡充分發(fā)展，農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務亟需立法供給。醫(yī)養(yǎng)結合是指通過醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務相結合，為老年人提供全面、綜合、連續(xù)醫(yī)養(yǎng)結合服務的新型養(yǎng)老服務模式（徐衛(wèi)華，2020）。就目前而言，筆者通過梳理文獻與實地調研考證，將醫(yī)養(yǎng)結合模式類型化為兩大宏觀模式、五類微觀模式（見表1）。醫(yī)養(yǎng)結合服務具有較強的公益性、福利性和適度普惠性，供給內容多元化（鄭吉友，2023），服務對象以失能、半失能（失智）、重病、慢性病老人為主，也包括其他不同健康層次的老年人。其重點是保障健康層次低的老年人基本生存，以維護其人性尊重，也可方便健康層次高的老年人醫(yī)與養(yǎng)疊加需求。農村與城市醫(yī)養(yǎng)結合具有這些模式和特征上的共性，也有不少的差異性。比如，農村醫(yī)養(yǎng)結合由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與養(yǎng)老院、敬老院、幸福院等結合而成，城市醫(yī)養(yǎng)結合由綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、護理院與養(yǎng)老公寓、養(yǎng)老中心等結合而成。農村人口老齡化嚴重、老年健康程度相對城市偏低，尤其是失能、半失能（失智）、重病、慢性病老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的需求更大，更具有依賴性與緊迫性。為加快補齊農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展短板，國家自然成為應對農村醫(yī)養(yǎng)結合實現(xiàn)所需要的相應實物（不包括資金）、資金、服務、制度、組織、程序等方面的強大給付義務主體，而國家給付義務的理論核心要素契合農村醫(yī)養(yǎng)結合保障本質所需。《中華人民共和國鄉(xiāng)村振興促進法》第53 條規(guī)定：“國家發(fā)展農村社會事業(yè)，促進公共教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等資源向農村傾斜，提升鄉(xiāng)村基本公共服務水平，推進城鄉(xiāng)基本公共服務均等化?！眹医o付義務對農村醫(yī)養(yǎng)結合保障具有重要意義，有助于保障農村老年人基本生存需求，有助于加快完善農村醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，有助于擴大農村醫(yī)養(yǎng)結合服務的覆蓋面。以立法形式確立國家對農村醫(yī)養(yǎng)結合給付義務內容，能從源頭上有力保障農村老年人基本生存權、健康權、醫(yī)療權、養(yǎng)老權、人性尊嚴權等（這些涉及老年人醫(yī)養(yǎng)結合相關的權利，本文統(tǒng)稱為醫(yī)養(yǎng)權利），促進農村醫(yī)養(yǎng)結合更加平衡、充分發(fā)展，從根本上縮小農村與城市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展差距。

表1 當前我國醫(yī)養(yǎng)結合模式、特征及需求人群

隨著人口老齡化問題日益突出，農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務亟待立法更新。2013 年9 月，國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，正式提出了醫(yī)養(yǎng)結合理念。爾后，中央各部委和各級地方政府頒布一系列政策性文件，強調要實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務、實現(xiàn)全體老年人享有養(yǎng)老服務、優(yōu)化城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務供給、進一步推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展。國家對農村醫(yī)養(yǎng)結合的給付義務逐漸凸顯，成為推進農村醫(yī)養(yǎng)結合邁向高質量發(fā)展之道的關鍵。然而，由于政策固有的易變性、模糊性及剛性之不足，單純的政策引導難以適用于保障農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，在此情形下，就需要及時將一部分成熟、有效的農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務相關政策安排上升為法律，提升其權威性與穩(wěn)定性。同時，政策具有應時性、針對性和靈活性，對法律的制定和修改具有重要指示作用。雖然社會救助、社會保險、老年人權益保障、基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進等方面的法律法規(guī)均蘊含了國家對農村醫(yī)養(yǎng)結合給付義務的要素，但是法律具有滯后性，發(fā)展農村醫(yī)養(yǎng)結合還需要一系列配套政策文件去完善和補充國家給付義務的立法，促使農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的法律系統(tǒng)化、體系化。

三、問題檢視：農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法缺陷

現(xiàn)有農村醫(yī)養(yǎng)結合主要依靠政策推動，從立法層面來考量，農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務應聚焦理論與實踐研究。本文通過梳理與農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務密切關聯(lián)的政策內容，結合農村地區(qū)實際情況，基于國家給付義務利益分類的理論依據，進一步分為目的性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務：基地設施建設、財政資金投入、基本服務供給；手段性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務：法律制度供給、組織體系建設、配套程序設置。下面就農村醫(yī)養(yǎng)結合中目的性與手段性國家給付義務立法分別進行問題檢視，從而揭示農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法缺陷。

（一）目的性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務條款模糊、空洞

1.基地設施建設的義務性法律規(guī)則過于籠統(tǒng)

基地設施建設是農村醫(yī)養(yǎng)結合實體存在的標志性象征。通過研究《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于全國醫(yī)養(yǎng)結合典型經驗的通報》（國衛(wèi)辦老齡函〔2020〕233 號）附件中的199 個醫(yī)養(yǎng)結合典型經驗，以及結合筆者近年走訪調研發(fā)現(xiàn)，農村大部分地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合基地設施投入欠缺，表現(xiàn)為數量與質量雙重不足。涉及農村醫(yī)養(yǎng)結合基地設施投入的模式主要為表1中的第一、二、四類。目前農村“醫(yī)”與“養(yǎng)”的基地設施各自獨立存在，“醫(yī)”中設“養(yǎng)”模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）內改擴建養(yǎng)老設施不足，以及“養(yǎng)”中設“醫(yī)”模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院（村幸福院）內改擴建醫(yī)療設施投入較少，極少有新建條件較好的“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式所需的設施投入②資料來源：“醫(yī)養(yǎng)結合”能否守護鄉(xiāng)村老人？[EB/OL].農民日報，2022-09-30.。從現(xiàn)行法律看，一方面，對于農村醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展所需基地設施投入缺乏強制性明確法律規(guī)定。國家自2013 年起就相繼出臺推進醫(yī)養(yǎng)結合基地設施建設要求的政策，2018 年修改的《中華人民共和國老年人權益保障法》（以下簡稱《老年人權益保障法》）第33 條規(guī)定：“農村可以將未承包的集體所有的部分土地、山林、水面、灘涂等作為養(yǎng)老基地，收益供老年人養(yǎng)老?！痹摋l款可為發(fā)展“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式機構新建用地提供一定的法律依據，但是，由于缺乏除用地供給以外的配套養(yǎng)老設施義務性規(guī)定，故而該類模式發(fā)展受阻。盡管該法第38 條、41 條均提出了地方各級人民政府和有關部門應當將養(yǎng)老服務設施納入城鄉(xiāng)規(guī)劃，建立適應老年人所需服務的設施，但是并未明確醫(yī)養(yǎng)結合作為養(yǎng)老服務專項模式的法定義務，更未有明確醫(yī)養(yǎng)結合機構的改擴建與新建的義務規(guī)定，加之相關條文對養(yǎng)老服務設施的投入規(guī)定為“應將”，屬于倡導性義務規(guī)定，欠缺法律后果設置，對于政府部門履行農村醫(yī)養(yǎng)結合機構改擴建與新建設施投入職責的約束效力偏低，故而這幾類模式發(fā)展所需設施都面臨著投入不足的瓶頸。另一方面，農村醫(yī)養(yǎng)結合模式發(fā)展的主體間協(xié)作機制缺乏明確法定界限。2020 年實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》（以下簡稱《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》）第36 條提出：“各級人民政府采取措施支持醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構、兒童福利機構、社區(qū)組織建立協(xié)作機制，為老年人、孤殘兒童提供安全、便捷的醫(yī)療和健康服務?！边@里的“建立協(xié)作機制”涵義抽象、模糊，容易使農村醫(yī)養(yǎng)結合中的“醫(yī)”“養(yǎng)”合作模式成為應付國家政策的“優(yōu)選”，因為該模式與前述農村醫(yī)養(yǎng)結合三類模式相比，僅需要醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構進行簽約合作，基本上不需要額外再提供設施，這為一些政府部門對農村醫(yī)養(yǎng)結合基地設施建設提供了行政給付不作為的“借口”。

2.財政資金投入的義務性法律規(guī)則不夠明確

從資金間接給付保障來看，相關政策規(guī)定國家應對醫(yī)養(yǎng)結合機構給予床位補貼、運營補貼、專項補貼、保險補貼、等級評定補貼、稅費減免、取消行政事業(yè)性收費等（李玲和黎嘉輝，2021）。農村公辦醫(yī)養(yǎng)結合機構獲得補貼越多，入住老年人所負擔的費用就相對越少，但是公辦醫(yī)養(yǎng)結合機構數量少、床位有限，而農村老年人經濟能力普遍偏低，加之政府補貼資金有限，難以吸引民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構進駐農村發(fā)展。究其原因，在于現(xiàn)行法律法規(guī)對農村醫(yī)養(yǎng)結合機構各項補貼所占財政比例以及對公辦與民辦養(yǎng)老機構補貼程度區(qū)分的義務性規(guī)定存在缺失。從資金直接給付保障來看，農村醫(yī)養(yǎng)結合財政資金給付主要來源于醫(yī)保與養(yǎng)老金組合，《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）是對醫(yī)療與養(yǎng)老保險規(guī)定較為全面的法律，但是該法對醫(yī)療與養(yǎng)老保險內容基本上加以分離規(guī)定。為符合醫(yī)保相關報銷制度，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老區(qū)的老年人必須在病床住院才能進行醫(yī)保報銷，一些醫(yī)養(yǎng)結合機構里的患者只好分別在養(yǎng)老區(qū)和醫(yī)療區(qū)之間搬來搬去，甚至轉至其他醫(yī)療機構（鄭吉友，2023）。由此增加了農村醫(yī)養(yǎng)結合直接資金給付支付的難度。為化解該難題，2016-2020 年國家先后出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》《關于擴大護理保險制度試點的指導意見》等規(guī)范性文件。前者在全國15 個城市進行長期護理保險試點，但只有7 個城市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人納入參保范圍；后者再擴增14 個城市試點，但只有2 個城市將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人納入，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度的整合?？梢?，農村長期護理保險制度的試點覆蓋面較低、支付范圍有限，而農村需求醫(yī)養(yǎng)服務老人占全國比例居高，這兩者之間形成了巨大的供需矛盾。就護理保險資金的投入而言，目前全國各地試點采取的主要是“醫(yī)保經費結余+政府財政補貼+個人繳費”模式，農村地區(qū)的醫(yī)保經費本來就不足，更難以有結余部分能夠支付長期護理保障所需資金?！独夏耆藱嘁姹Ｕ戏ā贰痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》均提出了國家推動并逐步發(fā)展長期護理保障工作義務的倡導性規(guī)定，但是尚未更新與“醫(yī)”“養(yǎng)”結合后所形成的保險報銷需要相適應的特別規(guī)定，國家單獨設立長期護理保險資金供給機制匱乏，以現(xiàn)行的醫(yī)療保險安排來應對醫(yī)養(yǎng)結合所需保險報銷，勢必造成現(xiàn)實中國家對醫(yī)養(yǎng)結合保險資金的給付壁壘，這也是制約目前農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展財政資金支持的一個不可忽視的因素。

3.基本服務供給的義務性法律規(guī)則不夠周密

農村醫(yī)養(yǎng)結合服務供給存在供需失衡，主要表現(xiàn)為：一是服務人員緊缺，且專業(yè)素養(yǎng)偏低；二是服務內容上呈現(xiàn)低層次的特點，尤其是老年人疾病預防、心理健康、康復治療、文化娛樂等方面的服務嚴重短缺；三是服務方式上較為單一化，居家醫(yī)養(yǎng)結合這一服務方式尤為緊缺。首先，《老年人權益保障法》第47 條、第51 條提出了國家對養(yǎng)老服務人才培養(yǎng)機制建設的宏觀義務，對于促進養(yǎng)老服務具有積極效應，然而，該法相關條款起初并未考慮農村與城市在養(yǎng)老服務需求、薪資待遇與工作地理位置等因素上的差異，經過專業(yè)培訓的養(yǎng)老服務人員大多愿意選擇留在城市，甚至原本在農村從事養(yǎng)老服務的人員經過培訓之后也更愿意進城就業(yè)?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第56 條提出，國家對醫(yī)療衛(wèi)生人員到基層和艱苦邊遠地區(qū)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作，在薪酬津貼、職稱評定等方面享有優(yōu)惠待遇，但并未明確對農村地區(qū)輸送醫(yī)療素質較高、適合農村醫(yī)養(yǎng)結合需要的全科醫(yī)生的配比，農村醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)發(fā)展面臨醫(yī)護人員流動性大、高素質人員緊缺的突出矛盾。其次，在現(xiàn)有法律制度范疇內，《老年人權益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中有關老年人醫(yī)療服務、養(yǎng)老服務的規(guī)定缺乏對城市與農村的區(qū)分，涉及農村醫(yī)養(yǎng)結合的服務內容受制于農村經濟、社會相對落后的現(xiàn)實條件難以落實，大多只能停留于維持生命健康安全、基本養(yǎng)老生活層次等方面，與高質量養(yǎng)老服務的差距甚遠。最后，目前農村醫(yī)養(yǎng)結合服務大多為醫(yī)養(yǎng)簽約模式，但是該模式給老年人住院帶來諸多不便。從經濟成本及老年人行動是否便利等因素來看，目前城市逐漸興起的居家醫(yī)養(yǎng)結合服務方式更適合農村。然而，盡管《老年人權益保障法》第37 條倡導地方各級人民政府和有關部門應當采取措施，為居家老年人提供醫(yī)療、養(yǎng)老等服務，但是由于目前還缺乏對居家醫(yī)療與養(yǎng)老服務過程中的醫(yī)療風險和醫(yī)患糾紛防范、收費標準及醫(yī)保報銷等配套規(guī)定，導致居家醫(yī)養(yǎng)結合服務在農村發(fā)展十分艱難。

由此可見，與城市相比，現(xiàn)有目的性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務條款在涉及基地設施建設、財政資金投入、基本服務供給覆蓋范圍等方面均存在失衡，造成相應資源分配不均，老年人對相關利益的可獲得性與可負擔性的效益微弱。農村醫(yī)養(yǎng)結合中目的性國家給付義務條款內容的規(guī)范依據不明，義務的具體判斷標準不清，便會造成義務履行上的障礙，導致農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展質量不高，而且容易異化出現(xiàn)流于形式的亂象情形，使老年人應當享有的實質性醫(yī)養(yǎng)權利得不到充分保障。

（二）手段性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務構造呈碎片化與空白

1.法律制度供給的義務性立法體系不夠完備

制度建設既是國家給付義務履行的依據，也是給付義務履行的開端（劉耀輝，2020）。法律制度是國家權力規(guī)范的重要依據，完備的法律制度是農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務生成與發(fā)揮作用的法律形式，是良法善治的應有之義。從整體來看，現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結合法律制度供給存在體系結構分散、缺乏專門和統(tǒng)一立法、規(guī)范內容模糊、立法層級較低等問題，農村醫(yī)養(yǎng)結合制度供給除具有上述共性問題外，還缺乏對農村地區(qū)特殊傾斜的立法考慮。一方面，就國家層面立法而言，醫(yī)養(yǎng)結合政策實施多年，國家“十三五”“十四五”規(guī)劃均提出了發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合的要求，但醫(yī)養(yǎng)結合至今還未正式融入國家層面法律，涉及醫(yī)養(yǎng)結合的給付義務內容基本上以“醫(yī)”與“養(yǎng)”割裂的形式散落于《社會保險法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《老年人權益保障法》《中華人民共和國社會救助法》（以下簡稱《社會救助法》）等法律文本以及《醫(yī)療機構管理條例》《全國社會保障基金條例》《社會救助暫行辦法》等行政法規(guī)之中。盡管國務院以及民政部、衛(wèi)生健康委等部門出臺了大量有關醫(yī)養(yǎng)結合的意見、通知等行政規(guī)范性文件，但是行政規(guī)范性文件的法律效力較低，原則性、倡導性條款較多，醫(yī)養(yǎng)結合政策的推行只能依靠法律層面有關“醫(yī)”與“養(yǎng)”內容的擴張解釋。在這種模糊規(guī)范依據之下，醫(yī)養(yǎng)結合落實的強制性效力減弱，尤其是經濟欠發(fā)達的農村地區(qū)，地方政府部門對醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展支持與否，實際投入有多少便容易變得隨意。另一方面，就地方層面立法而言，為落實醫(yī)養(yǎng)結合相關政策，部分出臺了《養(yǎng)老服務條例》等地方性法規(guī)，特別設專章明確了醫(yī)養(yǎng)結合的具體規(guī)定，也明確了農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的具體要求，具有較為重要的促進意義，但是大部分地方因受限于地方立法權配置問題，加之上位法對醫(yī)養(yǎng)結合規(guī)定不夠清晰，醫(yī)養(yǎng)結合地方性法規(guī)還有諸多不盡完善之處。由此可見，農村醫(yī)養(yǎng)結合制度供給尚不成熟，在此種情形之下，必然容易影響制度實施成效，對給付義務保障所形成的強制性規(guī)范不足。

2.組織體系建設的義務性規(guī)范之間協(xié)調不足

有組織的社會為衛(wèi)生、福利與安全等公共利益提供保障，而成員們則服從于作為一個整體的共同體的福利體系要求（高斯汀和威利，2020）。組織體系建設直接作用于醫(yī)養(yǎng)結合規(guī)劃、管理、保障、監(jiān)管等方面，是醫(yī)養(yǎng)結合運行與發(fā)展的執(zhí)行保障。實踐中，農村醫(yī)養(yǎng)結合供給組織基本形成了以政府行政管理組織為主、基層協(xié)調組織與社會組織為輔的體系，然而，國家立法層面對這些組織的供給義務失位，造成組織自身職責定位不清，組織與組織之間規(guī)范銜接不足，進而導致組織體系上下貫通不暢。一是對于主導農村醫(yī)養(yǎng)結合管理的行政組織的法律賦權不清晰。目前，醫(yī)養(yǎng)結合管理在組織架構上以衛(wèi)生健康委牽頭，民政、人社保障等部門參與、配合，部門之間存在職權交叉、“多龍治水”現(xiàn)象。比如，衛(wèi)生健康委對醫(yī)養(yǎng)結合主要提供業(yè)務指導，偏重主管“醫(yī)”的部分，民政部門針對醫(yī)養(yǎng)結合中養(yǎng)老機構發(fā)展與運營的監(jiān)管，偏重主管“養(yǎng)”的部分，而人社保障部門負責醫(yī)保的報銷核定準入和標準，由此造成對醫(yī)養(yǎng)結合機構整體上管理分割、標準不一、缺乏協(xié)調等弊?。ㄍ繍巯桑?022）。農村醫(yī)養(yǎng)結合是在實質為“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離的行政管理組織模式之下運行，不利于農村醫(yī)養(yǎng)結合系統(tǒng)化、協(xié)同化、規(guī)范化發(fā)展。二是對于助推農村醫(yī)養(yǎng)結合建設的基層群眾自治組織的法律授權不明確。農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合的落實離不開基層力量的推動，村委會具有重要的組織協(xié)調作用，基于村委會在村落間享有較高的威望，農村醫(yī)養(yǎng)結合機構的簽約、修建、重建等都要依靠村委會這一重要基層組織。部分農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展得較好，村委會發(fā)揮了重要作用（劉曉梅，2019）。盡管《中華人民共和國村民委員會組織法》授權村民委員會辦理本村的公共事務和公益事業(yè)、協(xié)助鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）人民政府開展工作等，但是上級黨組織和政府對村民委員會是指導、支持和幫助的關系，對于村委會在醫(yī)養(yǎng)結合建設方面的職責缺乏明確立法，在此情形下，便容易出現(xiàn)一些農村地區(qū)基層組織推進醫(yī)養(yǎng)結合體系建設的動力不足的情況。三是對于促進農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的社會組織介入的法律保障不足。社會組織參與農村醫(yī)養(yǎng)結合是不可或缺的重要補充力量，然而，一些社會組織過度依賴政府而喪失了自身靈活性與獨立性價值，在村民之中缺乏公信力，由此造成社會組織參與農村養(yǎng)老服務的能力和效果并不理想（陸華杰，2021）。醫(yī)養(yǎng)結合作為農村養(yǎng)老服務的重要組成部分，亟待相關立法強化社會組織介入農村醫(yī)養(yǎng)結合的義務性規(guī)定。

3.配套程序設置的義務性法律規(guī)范不健全

醫(yī)養(yǎng)結合配套程序設置是指向受益人給付醫(yī)養(yǎng)結合具體利益過程之中控制公權力、保障私權利的有效措施?，F(xiàn)行法律并未就醫(yī)養(yǎng)結合配套程序進行系統(tǒng)規(guī)定，影響了老年人享有醫(yī)養(yǎng)權利的正當程序保障，農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合在此種情形下表現(xiàn)更為突出，主要可以歸納為三類問題：一是農村醫(yī)養(yǎng)結合啟動的決策程序缺乏規(guī)范。實踐調查發(fā)現(xiàn)，有的地方落實國家醫(yī)養(yǎng)結合政策過程中，缺乏對農村地區(qū)實際供需的考察，為盡快完成任務而進行粗放式的管理，比如直接以紅頭文件發(fā)文督促農村醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構簽約合作，或者以當地經濟困難為由延緩執(zhí)行，甚至不執(zhí)行相關政策，這種恣意的行政行為亟待立法和監(jiān)督予以規(guī)范。二是農村醫(yī)養(yǎng)結合給付行為的程序缺乏規(guī)范。農村醫(yī)養(yǎng)結合給付程序大多沿用基本醫(yī)療服務或者養(yǎng)老服務給付的程序，前者適用的是基本醫(yī)療保險報銷程序，后者是走養(yǎng)老金報銷程序。由于農村地區(qū)監(jiān)管力度相對薄弱，醫(yī)養(yǎng)結合在這兩種交錯程序之間容易給騙保留有違法犯罪的空間。在醫(yī)養(yǎng)結合機構入住的老年人享有應然國家給付利益，但是給付過程中的申請、調查、審核、評估、批準、發(fā)放等程序都存在立法上的缺位，以致國家給付部門實際操作過程缺乏規(guī)范，甚至僵化。比如，農村醫(yī)養(yǎng)結合由于醫(yī)療機構的層級偏低，老年人在醫(yī)保報銷的項目、額度與條件等方面受到限制。三是農村醫(yī)養(yǎng)權利救濟的程序缺乏規(guī)范。農村地區(qū)老年人文化素質相對較低，加之身體行動不便，而農村醫(yī)養(yǎng)結合的國家給付過程涉及諸多復雜環(huán)節(jié)，當老年人權利受到侵害時，在取證、訴訟等方面均面臨較多困難，對其權利救濟的程序設置規(guī)范亟待立法明確。

由此可見，現(xiàn)有手段性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務構造的立法體系、組織建設及程序設置存在一些紊亂因素，造成保障相應資源分配的合力不足，老年人相關利益的可獲得性與可負擔性保障的效率偏低。農村醫(yī)養(yǎng)結合手段性國家給付義務立法的失位與失范，制約農村醫(yī)養(yǎng)結合目的性國家給付所涉相關利益的便捷、安全、有效的實現(xiàn)，可能導致農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展成為“空中樓閣”。

四、法理定位：農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法指向

農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法缺陷暴露出現(xiàn)有立法體系實然層面的不足，矯正這一問題的邏輯前提是，從深層進行法理定位，明確農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務應然層面的立法指向，主要包括厘定其良法生成要義、立法價值取向及規(guī)范目標。

（一）農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的良法生成要義

正當性是立法的合理依據，是良法生成的邏輯前提。正當性是在經驗與理性兩個維度尋求最高的“合法性”，前者是以得到社會普遍認同或者公眾意志表達為主觀要素的要求，后者是以符合某種規(guī)范或客觀標準為客觀要素的要求（劉楊，2008）。農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付的立法正當性探尋應符合這兩個維度的要求，進一步厘定出相應良法生成的要義，進而為農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法原則確立提供指引。

就法理層面而言，老年人因為身體弱勢而依賴于醫(yī)療衛(wèi)生服務與養(yǎng)老生活照顧，醫(yī)養(yǎng)結合的目的正是為了保障老年人對這兩類服務的疊加需求得到滿足，在運行中是以醫(yī)療與養(yǎng)老在功能和服務內容上的結合，在載體上主要是以醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構相結合來推動實施。由此從權利形態(tài)上蘊含兼具有醫(yī)療保障權利與養(yǎng)老生活保障權利的社會保障權利——醫(yī)養(yǎng)權利。這項權利具有特殊性：一是服務對象的特殊性，主要服務對象為老年人，他們通常存在身體上的某些健康問題及生活不能自理問題，故而需要專業(yè)化的醫(yī)療與養(yǎng)老服務來幫助解決；二是服務內容的特殊性，主要涵蓋醫(yī)療、保健、護理、康復等多領域，還具有定制化與個性化的服務內容；三是服務模式的特殊性，主要包括醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、社區(qū)、家庭等多場所，在這些場所提供服務以提高老年人醫(yī)養(yǎng)服務質量及便利度。在醫(yī)養(yǎng)結合政策法律化已成為國家意志背景下，現(xiàn)行醫(yī)療法律制度與養(yǎng)老法律制度在演進過程中，涉及老年人醫(yī)養(yǎng)結合方面“醫(yī)”與“養(yǎng)”的法律制度彼此也會逐漸結合，最終形成體系化的醫(yī)養(yǎng)結合法律制度，目的就是為了把應有的醫(yī)養(yǎng)權利轉化為法定的醫(yī)養(yǎng)權利。這項權利的享有及保障必然要求醫(yī)療與養(yǎng)老在諸多方面的需求能夠得到供給滿足，因為醫(yī)養(yǎng)結合模式也是一種社會資源的整合，社會資源的有限性要求將權利分配給最需要這個權利的人（李莉，2023）。尤其是資源較為匱乏的農村地區(qū)，老年人對醫(yī)養(yǎng)權利的訴求具有普遍性，而國家是支持醫(yī)養(yǎng)權利實現(xiàn)的關鍵給付義務主體。醫(yī)養(yǎng)權利的法定化必然對應著國家給付義務法定化。故此，農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務立法符合醫(yī)養(yǎng)權利轉化為法定醫(yī)養(yǎng)權利的公眾主觀意志表達為主觀要素要求之正當性，而醫(yī)養(yǎng)權利的保障則是農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務立法應當堅持的根本原則。

法律規(guī)范只有以憲法為基礎，并把人權保障作為核心價值，才能獲得正當性的根據（楊福忠，2005）。就憲法依據而言，憲法第14 條規(guī)定“國家建立健全同經濟發(fā)展水平相適應的社會保障制度”，第21 條規(guī)定“國家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥和我國傳統(tǒng)醫(yī)藥，鼓勵和支持農村集體經濟組織、國家企業(yè)事業(yè)組織和街道組織舉辦各種醫(yī)療衛(wèi)生設施，開展群眾性的衛(wèi)生活動，保護人民健康”，以及前文所述的憲法第33 條第3 款、第45 條第1 款內容，結合文義解釋、體系解釋及擴張解釋，可以直觀引申出老年人醫(yī)養(yǎng)權利是隸屬于憲法上規(guī)定物質幫助權中的基本權利?；诨緳嗬p重屬性的“主觀權利”中的受益功能，老年人醫(yī)養(yǎng)權利實現(xiàn)須依仗國家給付義務的法定配置及履行。農村地區(qū)老年人經濟條件與生活水平普遍偏低，大多缺乏能力去負擔全部的醫(yī)療與養(yǎng)老費用，農村醫(yī)養(yǎng)結合作為對老年人具有重要作用和現(xiàn)實需求的養(yǎng)老制度、服務、模式，老年人這種應有醫(yī)養(yǎng)權利的實現(xiàn)，在憲法層面較為原則性的規(guī)定下，還要在法律層面進一步明確醫(yī)養(yǎng)權利作為法定權利的具體規(guī)定，這就需要根據農村實際情況，從立法層面配置相應國家給付義務，這也是符合憲法第33 條第2 款、第4 款關于公民平等享有憲法和法律規(guī)定權利基本原則的內在要求?？梢?，農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法具有憲法規(guī)范為客觀要素要求的正當性，農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務立法應當遵循合憲性原則。

（二）農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法價值取向與規(guī)范目標

明確立法價值取向能為農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法優(yōu)化提供正確引領。農村醫(yī)養(yǎng)結合作為基本公共服務中的養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產業(yè)，其國家給付義務的立法價值取向應以共同富裕為宏觀目標，其中均衡性與可及性成為共同富裕的一體兩面，均衡性重在強調通過高質量發(fā)展，不斷縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)和收入差距，規(guī)范分配秩序，促進機會公平。可及性重在強調既盡力而為，又量力而行，一步一個腳印向前推進，讓發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民（曹茜茜，2022）。均衡性與可及性至少蘊含平等、秩序、效益、效率價值四個方面，以橫向覆蓋范圍與縱向改善程度作為農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務立法價值目標衡量標準進行類型化，其中農村醫(yī)養(yǎng)結合目的性給付義務的立法價值目標在范圍上表現(xiàn)為平等價值，程度上表現(xiàn)為效益價值。具體而言，在以均衡與可及立法價值取向下，農村地區(qū)老年人得以平等享有國家對醫(yī)養(yǎng)結合的實物（不包括資金）、資金、服務的利益給付，在給付程度方面應秉承實現(xiàn)最大效益為價值目標，保障農村老年人最大限度享有醫(yī)養(yǎng)結合相關利益的可獲得性與可負擔性。為了保障目的性給付實現(xiàn)，國家還應對農村醫(yī)養(yǎng)結合相關利益給付配備相應的手段，配備體現(xiàn)秩序價值的制度、組織、程序，在運行方面應注重效率價值，強化對于農村老年人享有醫(yī)養(yǎng)結合相關利益的可獲得性與可負擔性的高效保障。當然，國家給付義務也有一定的限度，客觀上受法律保留、社會經濟發(fā)展水平等因素限制，公民個人所需并非全部由國家負擔。故此，農村醫(yī)養(yǎng)結合目的性國家給付義務立法價值目標中平等性越強、效益越高，農村老年人參與醫(yī)養(yǎng)結合群體越多，相應醫(yī)養(yǎng)結合相關利益的可獲得性越強，享有醫(yī)養(yǎng)結合服務個人所負擔的成本就越低。農村醫(yī)養(yǎng)結合手段性國家給付義務立法價值目標中秩序性越強、效率性越高，給付義務對公權力運行約束越規(guī)范，農村老年人享有醫(yī)養(yǎng)權利保障便越充分，享有相應醫(yī)養(yǎng)結合相關利益保障的可獲得性與可負擔性的保障效率也越高。

由于法律規(guī)范的本質在于向人們指示一種當為的行為，因此規(guī)范必須全面、嚴謹、具有可操作性，這是規(guī)范本身所應當具有的技術品格（田文利和張筱薏，2007）。2022 年8月30 日，全國人大常委會開展“實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略、推動老齡事業(yè)高質量發(fā)展”專題調研，就積極應對農村養(yǎng)老措施方面提出推進5 部相關法律制定和修改的目標與任務，為農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法完善提供了重要立法明示。農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法主要是為適應新時代農村養(yǎng)老需求而展開，就立法規(guī)范目標而言，應遵循黨的二十大報告提出的“推進科學立法、民主立法、依法立法，統(tǒng)籌立改廢釋纂，增強立法系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性、時效性”，與此同時，還應符合《中華人民共和國立法法》第6 條規(guī)定：“立法應當從實際出發(fā)，適應經濟社會發(fā)展和全面深化改革的要求，科學合理地規(guī)定公民、法人和其他組織的權利與義務、國家機關的權力與責任。法律規(guī)范應當明確、具體，具有針對性和可執(zhí)行性?！?/p>

五、應有進路：農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的立法完善

（一）完善目的性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的具體立法內容

1.厘清基地設施建設的義務性法律規(guī)則

農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務的良法生成要義之一就是對醫(yī)養(yǎng)權利的法定化保障，故此，建議在《老年人權益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中將老年人醫(yī)養(yǎng)結合權利納入養(yǎng)老服務法定范疇。這是因為任何權利都包括權利享有和權利實現(xiàn)，權利享有是權利實現(xiàn)的前提（鄭智航和張楊，2013）。在此前提下，一方面，在《老年人權益保障法》中明確農村與城市醫(yī)養(yǎng)結合基地設施建設投入的平等原則，以老年人實際需求為導向，合理規(guī)劃農村醫(yī)養(yǎng)結合基地建設的模式，將農村醫(yī)養(yǎng)結合基地設施建設所需投入的內容進行類型化，主要就所涉及用地、建筑材料、醫(yī)療與養(yǎng)老設備設施供給等進行系統(tǒng)化、標準化明確，增補醫(yī)養(yǎng)結合設施建設投入的政府職責及法律后果規(guī)定，并且將對醫(yī)養(yǎng)結合基地設施建設投入進度作為考核政府在民生養(yǎng)老領域績效的重要指標。另一方面，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中明確醫(yī)養(yǎng)結合制度，使之與《老年人權益保障法》相關規(guī)定相銜接的基礎上，將醫(yī)養(yǎng)結合實踐中的主要模式加以法定明確，確定相關部委和地方政府對農村醫(yī)養(yǎng)結合基地設施建設給付的比例與標準，明確以“醫(yī)”中設“養(yǎng)”、“養(yǎng)”中設“醫(yī)”、“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式基地設施建設為基本保障的導向，加大對人群密集、高齡化程度高的農村地區(qū)“醫(yī)”“養(yǎng)”融合模式基地設施建設的投入。

2.確立財政資金投入的義務性法律規(guī)則

一是在《老年人權益保障法》中增設醫(yī)養(yǎng)結合機構補助條款，明確補助主體部門的權力與義務。應結合全國長期護理保險制度試點情況及經驗，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中明晰醫(yī)養(yǎng)結合補助資金的類型、中央與地方政府補助資金比例、城市與農村地區(qū)補助資金的比例、公辦與民辦醫(yī)養(yǎng)結合機構補助異同等。

二是在《社會保險法》中專門增設一章關于醫(yī)養(yǎng)結合的內容，確立醫(yī)養(yǎng)結合保險報銷制度，明確已入住醫(yī)養(yǎng)結合機構的老人，因住養(yǎng)老床位需獲得醫(yī)療服務產生的費用可直接進行醫(yī)保報銷，農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構所遇該類情形醫(yī)保報銷除與上述規(guī)定相同以外，必要時可由醫(yī)養(yǎng)結合機構與醫(yī)保部門直接說明情況則可。

三是及時將部分行之有效的政策進行法律轉化，對農村醫(yī)養(yǎng)結合長期護理保險所需經費進行單獨設立，在《老年人權益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中明確長期護理制度安排，設計城市與農村醫(yī)養(yǎng)結合長期護理保險共享資金制度，共享資金應由國家單獨設立與管控，確立共享資金的個人申請與報銷具體條款，進一步明確農村老年人平時享有醫(yī)養(yǎng)結合長期護理國家財政資金給付的權利。

3.明確基本服務供給的義務性法律規(guī)則

一是在《老年人權益保障法》中增補國家對醫(yī)養(yǎng)結合人才培養(yǎng)機制建設的具體條款，具體可把高校、醫(yī)院等單位納入醫(yī)養(yǎng)結合人才培養(yǎng)基地，設立農村定向醫(yī)養(yǎng)結合人才培養(yǎng)激勵機制，加大對農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合人才就業(yè)的激勵傾斜程度。既可以保持農村原有醫(yī)養(yǎng)結合人才的穩(wěn)定性，又可以吸引城市醫(yī)養(yǎng)結合服務人員到農村入職。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中第56 條內容基礎上進一步增補相關條款，完善農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合全科醫(yī)生及護理人員的輸送機制，結合農村醫(yī)養(yǎng)結合機構及床位數量、老年人需求等因素，設定農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合高素質人才供給最低比例。

二是在《老年人權益保障法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中就醫(yī)養(yǎng)結合內容進行更新，將農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務內容延伸到老年人疾病預防、心理健康、康復治療、文化娛樂等方面，設立促進這些服務內容落實的配套制度，探索城市與農村共享服務的供給制度。

三是在《老年人權益保障法》第37 條基礎上增補支持建立醫(yī)療協(xié)作體系網絡居家醫(yī)養(yǎng)結合服務的內容，為老年人開展預約診療、病歷管理、雙向轉診、遠程會診、遠程專家門診、遠程診斷等醫(yī)療服務（韋兵和付舒，2023），明確居家醫(yī)養(yǎng)結合有關事前、事中及事后風險防范與服務規(guī)范的規(guī)定，明確居家醫(yī)養(yǎng)結合醫(yī)患雙方的權利與義務關系，設立第三方陪同監(jiān)督服務機構，該機構成員可由村委會成員組成，承擔陪同醫(yī)養(yǎng)結合機構工作人員提供居家上門服務的權責。

（二）健全手段性農村醫(yī)養(yǎng)結合國家給付義務規(guī)范機制

1.完善法律制度供給的義務性立法體系

方案一：加快政策法律化進程，盡快出臺《醫(yī)養(yǎng)結合法》。近年來，行政規(guī)范性文件相關內容呈現(xiàn)從醫(yī)養(yǎng)結合理念提出到深入推進醫(yī)養(yǎng)結合的積極演進趨勢，可以說醫(yī)養(yǎng)結合目前已上升為國家養(yǎng)老戰(zhàn)略目標任務之一，相關政策推行已為醫(yī)養(yǎng)結合的專項立法提供良好基礎。與此同時，基于全國人大《關于實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略、推動老齡事業(yè)高質量發(fā)展情況的調研報告》中提出的“深化醫(yī)養(yǎng)結合”，以及近年來有全國人大代表提出“我國有必要通過立法推進老齡健康和醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展”“加快推進建設醫(yī)養(yǎng)結合型農村養(yǎng)老保障體系”等建議，可考慮將醫(yī)養(yǎng)結合立法納入全國人大常委會立法工作計劃，特別是要根據農村養(yǎng)老需求特點，對農村醫(yī)養(yǎng)結合相關規(guī)定單獨設立章節(jié)并作出具體規(guī)定。

方案二：在現(xiàn)行的法律法規(guī)中融入醫(yī)養(yǎng)結合專門概念，完善醫(yī)養(yǎng)結合立法體系。具體來說，完善《老年人權益保障法》《社會保險法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《社會救助法》等法律文本以及相關行政法規(guī)、地方性法。明確及時將實踐中有效的行政規(guī)范性文件內容融入到法律法規(guī)文本之中，增補相關權力機關對醫(yī)養(yǎng)結合落實的義務與責任，增補農村醫(yī)養(yǎng)結合的特別規(guī)定，明確設定農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展與保障進行適度傾斜的法律原則。

2.強化供給組織建設義務性規(guī)范之間的銜接

一是厘清主導農村醫(yī)養(yǎng)結合管理的行政組織主體及其職責?？煽紤]方案一：設立專門管理醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的行政組織部門，該行政組織部門級別在衛(wèi)生健康、民政部門、醫(yī)保、人社保障等部門之上，具有統(tǒng)籌協(xié)調職能。方案二：以建立健全行政協(xié)調機制作為前提，進一步細化并明確衛(wèi)生健康、民政、人社保障等部門職責，由各行政管理部門主要負責人及一定比例專職工作人員組建醫(yī)養(yǎng)結合聯(lián)合工作小組，以立法形式確定其職責（彭科，2021）。

二是明確農村村委會對醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)發(fā)展的工作職責。在《老年人權益保障法》中明確地方政府對村委會落實醫(yī)養(yǎng)結合政策的義務性規(guī)定，明晰地方政府與村委會各自在促進農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展中的義務界限，避免雙方推諉與懈怠，形成有效的互動促進機制。

三是完善農村醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的社會組織介入促進性法律法規(guī)。在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中明確社會組織介入農村醫(yī)養(yǎng)結合義務性規(guī)定，在《老年人權益保障法》中明確國家對社會組織加入農村醫(yī)養(yǎng)結合的角色定位，并確定與政府協(xié)同治理農村醫(yī)養(yǎng)結合的法定義務，在“三大條例”中強化對農村醫(yī)養(yǎng)結合的組織介入規(guī)定。

3.增補配套程序設置的義務性法律規(guī)范

一是在立法上確立以衛(wèi)生健康委員會、民政部門為主導，由相關部門負責人作為農村醫(yī)養(yǎng)結合行政決策組成人員，設置決策啟動、民眾參與、專家論證、風險評估、合法性審查和集體討論決定、決策執(zhí)行和調整等規(guī)范程序。

二是規(guī)范農村醫(yī)養(yǎng)結合給付行為程序。在《社會保險法》中確立醫(yī)養(yǎng)結合的基礎上，進一步明確醫(yī)養(yǎng)結合給付過程中的申請、調查、審核、評估、批準、發(fā)放等程序設置，在《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中強化對農村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合機構的藥品補給義務，基于對農村地理位置相對偏遠的劣勢考慮，有必要在報銷項目、額度與條件方面明確予以適當傾斜的規(guī)定。

三是完善農村醫(yī)養(yǎng)權利救濟的程序。在現(xiàn)有相關訴訟法中確立農村醫(yī)養(yǎng)結合涉及老年人權益侵犯的司法救濟的簡易程序，化解入住老年人訴訟難問題。在《老年人權益保障法》中增加相關條款，建立由行政管理組織、村委會、社會組織組成的聯(lián)合救濟部門，增設對農村醫(yī)養(yǎng)結合老年人權利救濟的主動介入和處置程序，設立以非訴訟方式幫扶入住老年人維護正當權益的法定機制。