張絮雨，李寶金，魏 然，張榆羚，黃作陣

（1.北京中醫(yī)藥大學國學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029）

腧穴演變歷程漫長而復雜，如果不了解其形成、演變歷程及其影響因素，就無法正確理解并處理古今腧穴文獻的認識分歧。一方面會造成對腧穴定位認識的片面化，另一方面也會造成對臨床多種腧穴定位的茫然化，兩者均會對針灸臨床和實驗研究造成一定影響。更重要的是，腧穴概念不清，對基于概念所構(gòu)建的理論的本質(zhì)、特性、意義價值就難以明晰，從而成為學科自我認識和理論建構(gòu)的掣肘因素之一[1]。

魚際是手拇指后方掌骨肌肉肥厚隆起處的部位，魚際穴是手太陰肺經(jīng)之滎穴。但對其區(qū)分及定位演變一直少有人研究。筆者以魚際穴為例，對其定位的古今文獻進行系統(tǒng)梳理，在盡可能還原其本來面目的基礎(chǔ)上探討魚際穴定位的古今演變歷程，為今人認識、理解及應用魚際穴及腧穴概念演變歷程提供一定的參考和借鑒。

1 魚際名義考釋

魚際之名，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。除“魚際”外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有“魚”“手魚”“魚腹”“手魚之絡”“魚際絡”“魚上白肉”“手足諸魚際”的相關(guān)表述，集中在《本輸》《邪氣藏府病形》《經(jīng)脈》《經(jīng)筋》《寒熱病》《熱病》《厥病》《動輸》《邪客》《論疾診尺》《氣府論》等篇章?？肌棒~際”之名義，“魚，水蟲也?！盵2]古人取象比類，認為手（或足）拇指后方掌骨（或跖骨）肌肉肥厚隆起處，狀如魚腹之形，故稱為“魚”、“手魚”（或“足魚”）。類似的腧穴命名，還見于伏兔、鳩尾、犢鼻等?！棒~”字的這一義項，在東周戰(zhàn)國時期隨醫(yī)學理論大發(fā)展應運而生[3]?！半H，壁會也?！倍斡癫米ⅰ皟蓧ο嗪现p也，引申之，凡兩合皆曰際?！盵2]合而觀之，“魚際”的含義即為手部拇指后方掌骨肌肉肥厚隆起處赤肉與白肉相合之處的縫隙。

2 古代文獻中魚際穴的定位

2.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中魚際涵義的變化 針刺療法早期，“大經(jīng)（粗大的表淺絡脈）”“小絡”是常用的針灸部位，后來大多演變成相應的穴位[4]，魚際便是其一。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所涉“魚際”相關(guān)詞多指手魚。這是因為手部魚絡色診是當時醫(yī)者的一種重要診法，通過觀察患者手掌拇指本節(jié)后內(nèi)側(cè)肌肉隆起處表淺絡脈色澤變化以診察疾病。《靈樞·邪氣藏府病形》記載：“面熱者足陽明病，魚絡血者手陽明病，兩跗之上脈豎陷者足陽明病?！薄鹅`樞·論疾診尺》記載：“魚上白肉有青血脈者，胃中有寒”[5]，說明當時醫(yī)者通過觀察患者魚際絡脈顏色的變化來診斷胃腸部疾病并據(jù)此治療?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“凡診絡脈，脈色青則寒且痛，赤則有熱。胃中寒，手魚之絡多青矣；胃中有熱，魚際絡赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒熱氣也；其青短者，少氣也”[5]，更是將魚絡診法上升到診察胃之寒熱的理論層面。此外，《素問·禁刺論篇》記載：“刺手魚腹內(nèi)陷為腫”[6]，說明《黃帝內(nèi)經(jīng)》對針刺魚腹部的不良反應亦有一定認識。

隨經(jīng)脈體系的建立、完善，魚際開始歸屬于手太陰肺經(jīng)，并表現(xiàn)出肺系疾病的主治。在經(jīng)脈體系構(gòu)建的早期，《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》《張家山脈書》《天回醫(yī)簡》等漢簡中，手太陰肺經(jīng)在手部的循行描述只言“在（繫）手掌中”，沒有涉及魚際。而到了經(jīng)脈體系構(gòu)建完善的《靈樞·經(jīng)脈》篇，手太陰肺經(jīng)“入寸口，上魚，循魚際，出大指之端”，魚際明確歸屬肺經(jīng)?！鹅`樞·邪客》記載：“手太陰之脈，出于大指之端，內(nèi)屈循白肉際，至本節(jié)之后太淵，留以澹，外屈上于本節(jié)下，內(nèi)屈與陰諸絡會于魚際，數(shù)脈并注，其氣滑利，伏行壅骨之下，外屈出于寸口而行?！盵4]說明手太陰脈氣循行于手魚部位內(nèi)側(cè)的白肉際，因此，魚際穴功能主治逐漸偏向于肺系疾病?！鹅`樞·熱病》記載：“熱病而汗且出，及脈順可汗者，取之魚際、太淵、大都、太白，瀉之則熱去，補之則汗出?！盵5]《靈樞·厥病》記載：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵。”[5]說明魚際穴具有治療肺熱病和肺心痛等肺系疾病的功能。由此可以看出，《熱病》和《厥病》所指魚際不只是固定施治處，而是已具早期歸經(jīng)和特定穴屬性的腧穴概念，這與魚際絡診的“魚際”概念已然不同。

早期魚際絡診逐漸演化出刺魚際絡脈的療法，其主治病證多與手陽明病和胃熱胃寒證相關(guān)，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于這部分的記載較少。這或許與經(jīng)脈循行及病候體系的建立并逐漸替代了早期診絡刺絡療法有關(guān)。之后魚際穴歸屬手太陰肺經(jīng)，受手太陰肺脈氣循行影響，魚際穴主癥開始偏向于肺系疾病。就魚際穴而言，歸經(jīng)后增添了之前所沒有的“脈氣”含義，出現(xiàn)朝氣穴概念方向演化的趨勢。

2.2 《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后古籍中魚際穴的定位 我國第一部腧穴專著《黃帝明堂經(jīng)》進一步將魚際穴定位為“在手大指本節(jié)內(nèi)側(cè)散脈中”[7]。散行于手大指本節(jié)內(nèi)側(cè)的體表絡脈，這一定位術(shù)語是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》魚際穴概念的高度總結(jié)。此后《針灸甲乙經(jīng)》《千金方》《竇太師針經(jīng)》《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》《針灸大成》《類經(jīng)圖翼》等歷代針灸文獻在整理魚際穴定位時，基本沿用該術(shù)語，但為了讓定位更加具體，各醫(yī)家根據(jù)自己的理解在其后添加“曲指大維尖”[8]、“內(nèi)側(cè)陷中”[9]、“白肉際”[10]、“約居橫紋后一寸”[11]等描述性、解釋性術(shù)語。但古代醫(yī)家對魚際穴定位的理解存在細微差異。元代滑壽《十四經(jīng)發(fā)揮》記載：“曰魚、曰魚際云者，謂掌骨之前，大指本節(jié)之后，其肥肉隆起處統(tǒng)謂之魚，魚際則其間之穴名也”[12]，先明確了“魚”所指的是身體具體部位，雖沒有明確指出魚際穴的確切位置，但實際上劃定了其范圍在指掌關(guān)節(jié)到腕掌關(guān)節(jié)之間。明代李梴《醫(yī)學入門》載：“手大指二節(jié)后內(nèi)側(cè)散脈中”[13]，認為魚際穴位于更靠近指掌關(guān)節(jié)的“散脈中”。而張介賓《類經(jīng)》則云：“手腕之前，大指本節(jié)之間，其肥肉隆起形如魚者，統(tǒng)謂之魚。寸口之前，魚之后，曰魚際穴。”[14]其后又在《類經(jīng)圖翼》中附圖說明，認為魚際穴更靠近腕掌關(guān)節(jié)。到了清代，周孔四在其《周氏經(jīng)絡大全》中又提出疑議：“魚際似有二穴，一在魚內(nèi)，一在魚外。”[15]

既然魚際穴的體表定位在《黃帝內(nèi)經(jīng)》以后的古代文獻中已存在細微差異，那為什么沒有引起醫(yī)家們的重視呢？因為在傳統(tǒng)腧穴概念中，太陰脈氣循行于此，魚際穴是位于手魚部赤肉與白肉交界處確定但不固定的功能位點，與“神氣之所游行出入也，非皮肉筋骨脈也”的概念相合，而近現(xiàn)代西方醫(yī)學的引入則要求其在解剖學層面做出精確的回應，使得魚際穴的定位表述面臨著一些新問題。

3 近現(xiàn)代針灸文獻中魚際穴的定位及取穴法

明末清初，西方解剖學開始傳入國內(nèi)，早期純知識性內(nèi)容基本與醫(yī)療技術(shù)無關(guān)，并未對傳統(tǒng)腧穴定位描述術(shù)語造成太大影響，但十九世紀中葉英國醫(yī)生合信在中國譯著出版了近代以來第一部系統(tǒng)介紹西方生理解剖學的《全體新論》，開始對腧穴定位描述逐漸產(chǎn)生了影響[16]。自此以后，大量精細的解剖學術(shù)語不斷沖擊著較為籠統(tǒng)的傳統(tǒng)腧穴定位描述，對其提出了更加精準的要求。

在這樣的背景下，許多針灸臨床醫(yī)家借助解剖學術(shù)語提出更精確的魚際穴定位。值得注意的是，中國出版的腧穴書中最早采用現(xiàn)代醫(yī)學語言表述的是1931年張俊義的日文翻譯本《高等針灸學講義》，之后中國學者編寫的針灸腧穴書都或多或少受此書影響[4]。因此，筆者統(tǒng)計了1931—1966年之間主要的針灸專著、標準中的魚際穴定位術(shù)語。（見表1）

通過表格可以清晰看到，在此時期各醫(yī)家對魚際穴的解剖位置描述并不一致，歸納起來有以下5種不同位置（見圖1）：（1）指掌關(guān)節(jié)后（靠近指掌關(guān)節(jié)）的赤白肉際處，即位置1，持此觀點者是盛爕蓀；（2）第一掌骨內(nèi)側(cè)中點赤白肉際處，即位置2，持此觀點者有承淡安、王野楓、楊醫(yī)亞；（3）第一掌骨基底部與大多角骨，即位置3，持此觀點者有吳基厚、王雪苔；（4）第一掌骨基底部與舟狀骨之間的拇短展肌停止部，即位置4，持此觀點者有張俊義、朱璉；（5）第一掌骨外側(cè)中央赤白肉際處，即位置5，持此觀點的是陸瘦燕?？梢钥闯?，早期醫(yī)家在運用現(xiàn)代醫(yī)學術(shù)語描述魚際穴的解剖定位時，與其采用的取穴法所對應的體表施治處并不一致，即解剖學術(shù)語與傳統(tǒng)取穴法不完全適配，如楊醫(yī)亞。這反映了解剖學術(shù)語的出現(xiàn)雖然為腧穴現(xiàn)代化精確定位表達提供了豐富的材料，但兩者在結(jié)合過程中存在諸多不適配現(xiàn)象。

圖1 魚際穴定位差異圖（源自“ 圖集”軟件）

約在二版統(tǒng)編教材[27]推行后，尤其是1990年國家標準《經(jīng)穴部位》[28]頒布實施之后，魚際穴的書面定位術(shù)語基本統(tǒng)一為“第一掌骨橈側(cè)中點赤白肉際處”，即位置5。至此，魚際穴定位術(shù)語完成了向近現(xiàn)代簡便化、精確化的轉(zhuǎn)變，利于臨床教學的推廣和使用。

4 魚際穴古今定位演變的探討

通過以上對魚際穴定位的梳理，可以看到魚際概念大體上經(jīng)歷了以下變化：在早期（手部魚際絡脈診療時期），醫(yī)者在手魚部觀察魚際絡脈診察疾病，并對該部位進行針刺治療實踐。久而久之，魚際就成為了固定的體表施治處，從一段有固定長度的絡脈演變?yōu)橐粋€確定的點，逐漸發(fā)展為腧穴概念。需要注意的是，人體體表絡脈存在差異，在一定病理狀態(tài)下出現(xiàn)的病理反應點也存在差異。因此，魚際穴是手部魚際絡脈上確定但不固定的點。此時期，魚際逐漸由部位向穴位演變，部位魚際和穴位魚際的概念并存。

從刺脈、刺絡發(fā)展而來的腧穴概念是基于實踐的，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的腧穴概念已經(jīng)開始出現(xiàn)理論層面的闡述[29]，朝著重功能的“氣穴”“氣府”概念方向發(fā)展。魚際穴也不例外，如《靈樞·邪客》記載：“手太陰之脈……內(nèi)屈與陰諸絡會于魚際，數(shù)脈并注”，更多強調(diào)的是脈氣與陰諸絡會于魚際，這與刺魚際絡之血脈的概念產(chǎn)生了細微差異。但無論是基于實踐的血脈概念，還是注重功能的氣穴概念，魚際穴定位的重點都強調(diào)手魚赤肉與白肉交界區(qū)域內(nèi)確定但不固定的點。因此，臨證選穴時十分重視揣穴，醫(yī)者在針刺魚際穴之前，要在指掌關(guān)節(jié)與腕掌關(guān)節(jié)之間掌側(cè)赤白肉際交界處進行“審切循按”，然后根據(jù)患者的感受及醫(yī)者手下的指感來確定具體位置后再下針，在針刺時還要注意“必中氣穴，無中肉節(jié)”，對醫(yī)者針刺水平要求極高。江西中醫(yī)藥大學陳日新在臨床實踐中也注意到，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中腧穴概念是敏化狀態(tài)的、動態(tài)的、與疾病狀態(tài)相關(guān)的、對外界刺激會產(chǎn)生特殊感應的體表功能位點，而不是一個固定的、靜止的體表位點[30]。基于此，他創(chuàng)立了“探敏定位”和“消敏定量”的高效得氣的熱敏灸新技術(shù)，臨床療效顯著。王健等[31]探究肺系疾病與穴位敏化關(guān)系時也發(fā)現(xiàn)穴位并不存在固定的位置，而需要通過循按來獲得。黃河等[32]研究敏化狀態(tài)腧穴對膝骨關(guān)節(jié)炎療效的影響時也發(fā)現(xiàn)對敏態(tài)化腧穴予以特定刺激，可呈現(xiàn)小刺激大反應的臨床效果。

自西學東漸以來，傳統(tǒng)中醫(yī)學術(shù)體系極大地受到西方醫(yī)學的影響，近現(xiàn)代醫(yī)家逐漸或主動或被動地吸收西醫(yī)學語言來解釋或重構(gòu)傳統(tǒng)中醫(yī)學術(shù)體系。表現(xiàn)在腧穴文獻方面，就是要找到古代文獻中腧穴所對應的解剖學定位，并更加注重針尖所及之組織層次與結(jié)構(gòu)[33]。但這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的腧穴概念發(fā)生了矛盾。就魚際穴而言，古代針灸文獻中魚際穴的定位描述是“在手大指本節(jié)內(nèi)側(cè)散脈中”，為手魚部的體表的一段絡脈，而近現(xiàn)代解剖學對魚際穴的解剖學定位描述則為“第一掌骨橈側(cè)中點赤白肉際處”，為手魚部體表一固定的點。近現(xiàn)代解剖學定位描述雖然更加精確，但卻在一定程度上限制了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中魚際穴內(nèi)涵的表達。與之同時出現(xiàn)的現(xiàn)象是，魚際穴附近又衍生出更多奇穴，如魚腹穴和扁桃體穴[33]，但其實它們在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期的概念里都同為魚際穴。

5 腧穴定位演變的思考

中醫(yī)針灸有自成一體的概念術(shù)語系統(tǒng)[1]。腧穴既是針灸獨有的一類概念術(shù)語，又是影響針灸治療的重要因素，其演變歷程漫長而復雜。簡而言之，腧穴之主體概念隨《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》時期針灸理論體系的基本形成而集中涌現(xiàn)，并在之后的很長一段時期內(nèi)緩慢演變。而西學東漸以后，傳統(tǒng)針灸理論體系逐漸朝著近現(xiàn)代醫(yī)學學術(shù)體系方向遷移，傳統(tǒng)針灸腧穴概念內(nèi)涵也隨之發(fā)生變化。以魚際穴定位的演變?yōu)槔?，早期是手部魚際絡脈診療的部位概念，其次是《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期重功能、寬泛的腧穴概念，最后是近現(xiàn)代重結(jié)構(gòu)、精確的腧穴概念。每一階段魚際穴的概念內(nèi)涵都不相同，其從手魚部位的絡脈發(fā)展為一固定點，是腧穴理論化和取穴簡便化、精確化的結(jié)果。

那么，今人如何把握腧穴定位演變過程中尊古與循今的關(guān)系呢？筆者認為應在充分尊古的基礎(chǔ)上循今，原因有二：第一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的腧穴概念是后世腧穴概念的濫觴，既源于早期的醫(yī)療實踐，又在其基礎(chǔ)上有理論的闡釋，并經(jīng)受了數(shù)千年的臨床驗證，具有臨床普適性。其二，近現(xiàn)代腧穴概念較為精確，縮小了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中腧穴概念內(nèi)涵的表達，在一定程度上限制了針灸臨床的創(chuàng)新發(fā)展。因此，首先要回歸到《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典時期較為寬泛的腧穴概念，重視針刺前“審切循按”的揣穴活動，然后在此基礎(chǔ)上借助現(xiàn)代解剖學研究成果，更好體悟針尖所及的組織結(jié)構(gòu)以加深對腧穴應用的理解。

此外，在腧穴教育中，應對不同層次的學習或應用者提出不同的要求。對于初學者，要在掌握腧穴的體表定位點的基礎(chǔ)上，進一步了解腧穴的演變歷程，做到知其然，更知其所以然。對于經(jīng)絡腧穴教育工作者，在教學時應加強引導學生關(guān)注腧穴概念演變的歷史，理解古今腧穴文獻的差異及概念內(nèi)涵，樹立正確的腧穴發(fā)展觀。對于針灸臨床應用者，既要了解腧穴的演變歷程，也要廣泛借鑒針灸臨床名家的揣穴經(jīng)驗。以魚際穴為例，巴蜀名醫(yī)吳棹仙在取魚際穴時會活動大拇指來分辨赤白肉際，即當手大指接近次指時，則魚腹豐滿；離開次指時，則本節(jié)后內(nèi)側(cè)微陷下，有如魚腹正中交際之形[34]。然后在赤白肉交際之處再進行仔細揣穴來判斷體表下針點。另外，天津中醫(yī)藥大學李志道臨床使用魚際穴時的揣穴方法也值得借鑒，在第一掌骨的橈側(cè)緣赤白肉際緣，用指尖由遠心向近心方向往返循按，力量逐增，范圍漸小，當指尖摳動至一凹陷（由拇短展肌和拇對掌肌形成）處時，即為該穴[35]。

腧穴的形成不是一蹴而就的，腧穴概念及其演變歷程仍有待進一步研究。本文以魚際穴定位為例嘗試對腧穴概念演變的歷程進行探索，有助于今人理解魚際概念的形成與演變，從而方便臨床應用，也可為今后開展腧穴概念研究提供思考和借鑒。這是新時代研究針灸腧穴文獻的需要，也是當代中醫(yī)學人的使命所在，對針灸經(jīng)典的繼承和發(fā)揚有著積極的作用。