王涵烯，曲潤(rùn)敏，金 琦，陳屹玲，呂明圣，朱慶文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

帶下病為中醫(yī)病名，屬于中醫(yī)婦科多發(fā)病和常見(jiàn)病，表現(xiàn)為帶下量增多及帶下色、質(zhì)、味等異常改變[1-4]。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中各類陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等引起的白帶異常。孫光榮教授為第二屆國(guó)醫(yī)大師，針對(duì)帶下病氣血失調(diào)、濕熱下注的主要病機(jī)形成了獨(dú)特的診治方法——“子母方”，即以母方內(nèi)調(diào)氣血、扶助正氣，子方外清濕熱、殺蟲止癢、收澀止帶，內(nèi)治與外治相結(jié)合，療效滿意。本研究旨在挖掘?qū)O光榮教授治療帶下病內(nèi)治和外治法中的處方思路及用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 孫光榮教授2011年5月至2015年4月于北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院出診時(shí)，隨診專家及學(xué)生問(wèn)診并記錄的病案。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入臨床病歷資料相對(duì)完整且符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中帶下病診斷標(biāo)準(zhǔn)者：（1）帶下量多，綿綿不絕；（2）帶下量雖不多，但色黃或赤或青綠，質(zhì)稠濁或清稀如水，氣腥穢或惡臭；（3）須與輸卵管和子宮體、子宮頸等惡性腫瘤相鑒別。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）白帶增多因腫瘤、陰道異物、生殖器瘺管、采取避孕措施引起者，精神因素及慢性疾?。ㄈ缧牧λソ摺⑻悄虿?、貧血、肺結(jié)核）引起者；（2）除口服中藥外長(zhǎng)期應(yīng)用激素類藥物治療者；（3）合并身體各臟腑嚴(yán)重疾病如造血系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病和肝腎系統(tǒng)疾病者；（4）孕婦。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 根據(jù)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（GB/T16751.2-2021）規(guī)范化描述病案中的中醫(yī)癥狀體征，使用Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)。參照“十三五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[6]及《中華人民共和國(guó)藥典》[7]對(duì)本研究的藥物進(jìn)行藥性及功效整理；參照《實(shí)用臨床中藥手冊(cè)》[8]規(guī)范本研究的藥名，將中藥別名或俗稱、不同產(chǎn)地的同種藥物、不同炮制方法的藥物進(jìn)行統(tǒng)一，如將“青橘皮”“西砂仁”“姜半夏”分別規(guī)范為“青皮”“砂仁”“半夏”。

1.5 數(shù)據(jù)分析 根據(jù)《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]中的年齡分段標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者年齡分布進(jìn)行整理。使用Cytoscape 3.7.2對(duì)處方用藥進(jìn)行可視化處理[10]。運(yùn)用IBM SPSS Statistics 22進(jìn)行藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，篩選高頻使用的藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析；并通過(guò)IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法，設(shè)置置信度大于80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，獲得藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則。使用VOSviewer構(gòu)建內(nèi)服藥物-癥狀模塊化聚類網(wǎng)絡(luò)。

2 結(jié) 果

2.1 患者年齡分布 納入的39例患者中，絕大多數(shù)為性成熟期女性。（見(jiàn)表1）約三分之一的患者使用了子母方內(nèi)外合治（12例），個(gè)別患者僅使用外治法治療（4例）。

表1 39 例患者的年齡分期表

2.2 藥物使用頻數(shù)與聚類分析 納入處方共55份，包括內(nèi)治處方39份，共103味藥物；外治處方16份，共26味藥物。其中，13.2%的藥物為內(nèi)治外治共用藥物。（見(jiàn)圖1）根據(jù)譜系圖，17個(gè)高頻使用的內(nèi)治藥物可聚為2類：黃芪、丹參、甘草、益母草、香附、阿膠、杜仲、當(dāng)歸、茯神、酸棗仁、西洋參燮理氣血，蒲公英、萆薢、生曬參、延胡索、生地黃、大棗兼顧他癥；15個(gè)高頻使用的外治藥物結(jié)合臨床實(shí)際可聚為4類：龍骨、牡蠣、白鮮皮、蛇床子、百部、白花蛇舌草、甘草、蒲公英清熱殺蟲；地膚子、芡實(shí)、薏苡仁祛濕止帶；紫蘇葉、魚腥草芳香避穢；萆薢、金銀花清熱去濁。（見(jiàn)圖2）

圖1 內(nèi)外治藥物使用情況圖

圖2 使用頻數(shù)≥10 的內(nèi)治藥物及使用頻數(shù)≥5 的外治藥物聚類分析樹(shù)狀圖

2.3 藥物四氣五味分析 在內(nèi)治方中寒性與溫性藥物應(yīng)用頻數(shù)相當(dāng)，又以溫性藥稍多；而在外治方中寒性藥物的使用頻率則明顯高于溫性藥或平性藥。（見(jiàn)圖3）在五味方面，內(nèi)治與外治用藥規(guī)律相似，均以甘味為主，苦味、辛味次之。（見(jiàn)圖4）

圖3 藥性頻數(shù)分布表

圖4 藥味頻數(shù)分布表

2.4 藥物功效分析 內(nèi)治方以調(diào)節(jié)氣血為核心，39.14%的藥物具有補(bǔ)氣或補(bǔ)血或養(yǎng)血的功效。（見(jiàn)表2）外治方以祛邪為核心，45.54%的藥物具有清熱解毒的功效。（見(jiàn)表3）

表3 高頻藥物外治功效分布情況

2.5 關(guān)聯(lián)分析 內(nèi)治藥物通過(guò)Apriori關(guān)聯(lián)算法，得到置信度及支持度最高的9條二聯(lián)藥對(duì):黃芪-丹參，黃芪-甘草，茯神-酸棗仁，益母草-香附，生曬參-黃芪，西洋參-黃芪，生地黃-益母草，半夏-陳皮，砂仁-烏賊骨；外治藥物通過(guò)Apriori關(guān)聯(lián)算法，得到置信度及支持度最高的4條二聯(lián)藥對(duì)：甘草-蒲公英，白鮮皮-地膚子，龍骨-牡蠣，薏苡仁-芡實(shí)；1條三聯(lián)藥組：蛇床子-百部-白花蛇舌草。（見(jiàn)表4～5）

表4 內(nèi)治藥物關(guān)聯(lián)算法主要結(jié)果

表5 外治藥物關(guān)聯(lián)算法主要結(jié)果

2.6 內(nèi)服方藥與癥狀群可視化網(wǎng)絡(luò) 模塊化結(jié)果表明，帶下病的主方包括黃芪、丹參、西洋參/生曬參、阿膠、當(dāng)歸、杜仲、香附、益母草、甘草等藥。（見(jiàn)圖5）不寐和月經(jīng)失調(diào)是帶下病最常見(jiàn)的伴隨癥狀。當(dāng)白帶兼有經(jīng)行腹痛、經(jīng)色紫黯、經(jīng)血挾塊時(shí)，多用紅花、月季花；兼有不寐、多夢(mèng)時(shí)，多用酸棗仁、茯神；兼有胃脘痛，則多用烏賊骨、砂仁、雞內(nèi)金、陳皮、半夏等。

圖5 內(nèi)治藥物模塊化網(wǎng)絡(luò)

3 討 論

《廣嗣紀(jì)要·寡欲篇第二》記載帶下為“身中之血”。女子“二七”之前元陰未盛，“七七”之后精氣衰少，“二七”與“七七”之間精血充足，方見(jiàn)津津常潤(rùn)，因此本研究中年齡“三七”至“七七”之間的患者所占比例最大（82.05%）。一般認(rèn)為帶下病病機(jī)為濕、熱、蟲毒，治以清熱祛濕，殺蟲止癢即可[11-15]。但孫光榮教授窮源竟委，提出濕、熱、蟲毒僅為帶下病病機(jī)之標(biāo)，帶下病本于氣、血、水的失和，因此帶下病患者臨床可兼有月經(jīng)不調(diào)、睡眠異常、情志異常等癥狀。針對(duì)氣血失調(diào)、濕熱下注的核心病機(jī)，孫光榮教授提倡應(yīng)用“中和”思想，內(nèi)治法重在調(diào)理氣血，外治法重在以坐浴的形式清熱除濕，殺蟲止癢[16]。

孫光榮教授認(rèn)為氣、血、水三者同源且相互轉(zhuǎn)化，帶下雖為津液代謝失常的表現(xiàn)，亦與氣血失調(diào)密切相關(guān)。故本研究根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》，提取了內(nèi)治藥物功效中與氣血相關(guān)的部分進(jìn)行分析。孫光榮教授內(nèi)治帶下時(shí)多用養(yǎng)血活血藥、補(bǔ)氣理氣藥調(diào)和氣血以燮理一身之正氣，首用二參一芪“增防型”三聯(lián)藥組[17-18]。其中，黃芪補(bǔ)中益氣，升舉脾氣；丹參養(yǎng)血活血，生新血，行宿血；西洋參、生曬參、黨參、太子參四參，三因制宜，擇一而用，補(bǔ)益氣陰[19-20]。模塊化分析表明，如有經(jīng)行腰痛、經(jīng)前不寐、口渴、牙齦出血、牙齦萎縮等肝腎陰虛證時(shí)，多用西洋參；有四肢厥冷、絕汗等陽(yáng)氣虧虛證時(shí)，則多用生曬參。在帶下病的治療中，生曬參、西洋參的應(yīng)用頻數(shù)較多。若與活血藥配伍，則常配伍較為平和的黨參；若患者年紀(jì)尚輕，則多用太子參。二參一芪靈活應(yīng)用之余，孫光榮教授還常將香附與益母草合用，散郁開(kāi)滯，消水通經(jīng)，以助二參一芪效力，令婦人氣血通流，正如《女科百問(wèn)·第三十二問(wèn)》所言：“流則水血消化”，帶下病得解。

帶下病非獨(dú)濕也，亦有不少證屬血瘀者[21-22]。孫光榮教授強(qiáng)調(diào)在治療帶下病時(shí)，不能拘泥于苦味燥濕與培土運(yùn)濕二法，需根據(jù)帶下病的兼夾癥準(zhǔn)確辨證?！堆C論·四卷·崩帶》云：“帶漏雖是水病，而亦有夾瘀血者，以血阻氣滯，因生帶濁”。帶下病中有不少屬血瘀證者，伴見(jiàn)月經(jīng)過(guò)少、經(jīng)血挾塊、經(jīng)色紫黯、經(jīng)行腹痛等癥狀，故孫光榮教授常用月季花、紅花化瘀生新。寒凝血瘀甚者，則用吳茱萸“溫中瀉濕，開(kāi)郁破凝”（《長(zhǎng)沙藥解·卷一·吳茱萸》）以助月季花、紅花活血調(diào)經(jīng)之力。

針對(duì)帶下病的外治，孫光榮教授常用蛇床子、百部和白花蛇舌草。其中，蛇床子和百部苦溫燥濕殺蟲止癢，白花蛇舌草功善清熱利濕。三藥寒溫并用，共為君藥組，奠定了“中和”外治的基礎(chǔ)[23-24]。此外，蒲公英和生甘草，或萆薢和金銀花，清熱利濕與清熱解毒為伍，以助白花蛇舌草藥力。若帶下臭穢，則多用紫蘇葉、魚腥草，寒溫并用，抑菌散濁祛味。

帶下病辨治需緊扣虛實(shí)標(biāo)本[25]。水濕四溢屬邪實(shí)者，當(dāng)用地膚子利水止癢，芡實(shí)、薏苡仁利水除濕與之相使為用；白帶本屬人體生理現(xiàn)象，帶下日久會(huì)導(dǎo)致女子正氣虧虛，正虛不能固攝亦可致帶下增多。正虛為主者，當(dāng)用白鮮皮燥濕止癢，煅龍骨、煅牡蠣燥濕收澀與之相使為用[26-27]。

總之，孫光榮教授多用母子方治療帶下病，內(nèi)治方為母方重在調(diào)理氣血，常使用補(bǔ)氣養(yǎng)血、理氣活血藥；外治方為子方，以清熱除濕為主，兼用殺蟲止癢、收澀止帶、散濁避穢藥。內(nèi)外合治，扶正祛邪，標(biāo)本同治，帶下可除。此思路中正平和，亦可擴(kuò)而應(yīng)用于以“本為氣、血、水失調(diào)，標(biāo)為濕、熱、蟲毒”為核心的其他婦科疾病，如“外陰瘙癢癥”“外陰白斑”等，這正是中和醫(yī)派的精妙之處。