苗文艷，藺思穎，徐建麗，王洪波，江明

0 引言

對(duì)于高危、難治或復(fù)發(fā)性急性髓系白血病（acute myeloid leukemia, AML）患者來說，異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）可能是唯一具有治愈潛力的治療選擇[1]。盡管人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）匹配同胞全相合供者（matched sibling donor, MSD）allo-HSCT是首選，但僅有約30%患者能夠找到合適供者[2]。對(duì)于缺乏HLA匹配的患者，絕大多數(shù)都可以找到單倍體相合供者，并且單倍體相合造血干細(xì)胞移植（Haplo-HSCT）已成為廣泛接受的替代方案[3]。研究表明，與MSD-HSCT相比，Haplo-HSCT能夠取得相似的臨床療效[4-6]。然而，單純外周血造血干細(xì)胞（peripheral blood stem cell, PBSC）作為移植物行Haplo-HSCT對(duì)高危及難治/復(fù)發(fā)AML患者的療效仍不清楚。因此，本研究評(píng)估我中心以高劑量非體外去T細(xì)胞PBSC作為移植物，行Haplo-HSCT治療高危及難治/復(fù)發(fā)AML患者的臨床療效，并與同一時(shí)期實(shí)施MSD-HSCT的結(jié)果進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2010年1月至2020年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液病中心進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的成人高危及難治/復(fù)發(fā)AML患者（≥18歲）資料?；颊叩脑\斷依據(jù)為2016版WHO造血和淋巴組織腫瘤的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，高危定義如下：伴有預(yù)后差的染色體核型或分子遺傳學(xué)標(biāo)志；高白細(xì)胞計(jì)數(shù)>50×109/L；前驅(qū)血液病史；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（central nervous system leukemia,CNSL）。難治、復(fù)發(fā)AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。所有供者、患者均簽署知情同意書。

1.2 造血干細(xì)胞動(dòng)員與采集

移植物均為非體外去T細(xì)胞PBSC，采用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）7～10 μg/（kg.d）皮下注射動(dòng)員PBSC，于動(dòng)員的第5、6天采集，體重過低的供者于動(dòng)員第4～6天采集（供受者體重差<10 kg）或提前凍存干細(xì)胞（供受者體重差≥10 kg）。

1.3 預(yù)處理方案

試驗(yàn)分為兩組：Haplo-HSCT組采用阿糖胞苷（Ara-C）+白消安（Bu）+環(huán)磷酰胺（Cy）+抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）[9]，MSD-HSCT組采用ABu/Cy或者ABu/Cy+ATG或者Bu/Cy+ATG方案。兩組患者均采用清髓性預(yù)處理方案。

1.4 移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)處理方案

兩組患者均采用環(huán)孢素（CsA）或他克莫司（Tac）+甲氨蝶呤（MTX）+霉酚酸酯（MMF）作為基礎(chǔ)預(yù)防方案：CsA：移植前5天至移植后30天2.5 mg/（kg.d）靜脈滴注，30天后改為（4～5）mg/（kg.d）口服，或者Tac 0.02 mg/（kg.d）靜脈滴注，移植30天后改為0.1 mg/（kg.d）口服，根據(jù)血藥濃度調(diào)整；MTX：移植后第1天15 mg/（m2.d）靜脈滴注，移植后第3天、第6天改為10 mg/（m2.d）靜脈滴注；MMF：移植前1天至移植后100天1.0 g/d口服；地塞米松（Glu）：移植后1天至移植后15天5 mg/d靜脈滴注，之后逐漸減量，MSD組在移植后30天停用，Haplo-HSCT組用至移植后100天。Haplo-HSCT組在上述基礎(chǔ)上加用抗CD25單克隆抗體（舒萊）移植當(dāng)天及移植后第2天12 mg/m2靜脈滴注。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)，連續(xù)3天中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值（ANC）≥0.5×109/L為粒系植入時(shí)間；不輸注血小板情況下血小板計(jì)數(shù)（PLT）連續(xù)7天≥20×109/L為巨核系植入時(shí)間。GVHD分級(jí)及診斷根據(jù)西雅圖國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分及分級(jí)?？偵妫∣S）為移植后至任何原因?qū)е碌乃劳鰰r(shí)間或隨訪截止時(shí)間。無病生存（DFS）為移植后至隨訪截止或者復(fù)發(fā)/死亡時(shí)間。

1.6 隨訪

隨訪資料來自電話隨訪、住院/門診病歷。隨訪截至2021年12月30日。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0和GraphPad Prism 5.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)和計(jì)量資料用頻率和中位數(shù)等進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)。組間資料比較采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。急性和慢性GVHD、DFS以及OS等采用Kaplan-Meier進(jìn)行描述和分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本臨床特征

本研究共納入98例患者，其中Haplo-HSCT組62例，MSD-HSCT組36例。兩組中位年齡、預(yù)處理方案、MNC及CD34+細(xì)胞輸注劑量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他臨床指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 98例高危及難治/復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 98 patients with highrisk and refractory/relapsed acute myeloid leukemia

2.2 造血重建

本研究中共有4例患者植入失敗，均發(fā)生在Haplo-HSCT組，兩組植入率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（93.5%vs.100%,P=0.120）。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組中性粒細(xì)胞恢復(fù)中位時(shí)間分別為16（10～21）d和15.5（11～18）d（P=0.452），血小板恢復(fù)中位時(shí)間分別為15（13～20）d和16（13～22）d（P=0.231），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 GVHD發(fā)生情況

100天內(nèi)Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組Ⅱ～Ⅳ度急性移植物抗宿主病（acute graft- versus-host disease, aGVHD）的發(fā)生率分別為27.89%（95%CI:15.76～40.02）和17.19%（95%CI: 4.65～29.73），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.246），見圖1A。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組Ⅲ～Ⅳ度aGVHD的發(fā)生率分別為10.96%（95%CI:2.60～19.11）和3.45%（95%CI: 0～10.19），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.154），見圖1B。

圖1 Haplo-HSCT和MSD-HSCT組aGVHD(A, B)和cGVHD(C, D)的發(fā)生情況Figure 1 Occurrence of aGVHD(A, B) and cGVHD(C, D) in Haplo-HSCT and MSD-HSCT groups

H a p l o-H S C T 組、M S D-H S C T 組 慢 性 移植物抗宿主?。╟hronic graft- versus-host disease, cGVHD）的3年累積發(fā)生率分別為46.31%（95%CI: 31.86～60.76）和35.16%（95%CI:18.13～52.19），兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.433），見圖1C。Haplo-HSCT組、MSDHSCT組廣泛型cGVHD的3年累積發(fā)生率分別為9.15%（95%CI: 1.43～16.87）和20.24%（95%CI:3.29～37.19），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.473），見圖1D。

2.4 復(fù)發(fā)情況

隨訪期間，Haplo-HSCT組有10例患者復(fù)發(fā)，其中2例為髓外復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位分別為淋巴結(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，余8例為骨髓復(fù)發(fā)。MSD-HSCT組有14例患者復(fù)發(fā)，其中3例為髓外復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位分別為腮腺、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，余11例為骨髓復(fù)發(fā)。兩組患者3年累積復(fù)發(fā)率分別為16.2%（95%CI: 5.42～26.98）和41.1%（95%CI:23.66～58.54），兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.036），見圖2A。兩組患者3年非復(fù)發(fā)死亡率（NRM）分別為16.61%（95%CI: 7.18～26.04）和21.71%（95%CI: 3.13～40.29），兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.689），見圖2B。

圖2 兩組患者的累積復(fù)發(fā)率(A)和非復(fù)發(fā)死亡率(B)Figure 2 Cumulative relapse rate(A) and non-relapse mortality(B) of the two groups of patients

2.5 移植后并發(fā)癥

本研究中主要并發(fā)癥為移植后感染，多為細(xì)菌和（或）真菌感染，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.129）。28例患者發(fā)生出血性膀胱炎，其中Haplo-HSCT組22例、MSD-HSCT組6例，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.063）。兩組患者發(fā)生間質(zhì)性肺炎、帶狀皰疹和CMV血癥的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 高危及難治/復(fù)發(fā)的AML患者移植后并發(fā)癥Table 2 Post-transplantation complications in patients with high-risk and refractory/relapsed acute myeloid leukemia

2.6 生存分析及影響生存的因素

本研究中位隨訪時(shí)間為27（2～119）月。Haplo-HSCT組有17例患者死亡，5人死于復(fù)發(fā)，8人死于感染，3人死于植入失敗，1人死于呼吸循環(huán)衰竭。MSD-HSCT組有17例患者死亡，其中9人死于復(fù)發(fā)，4人死于感染，4人死于腦出血。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組3年DFS率分別為66.98（95%CI: 53.87～80.09）和41.8%（95%CI: 24.1～59.5），兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.140），見圖3A。Haplo-HSCT組、MSD-HSCT組3年OS率分別為73.37%（95%CI61.55～85.19）和51.41%（95%CI: 33.59～69.23），兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.105），見圖3B。對(duì)可能影響患者預(yù)后的因素如患者年齡、供者年齡、供-受者性別匹配、是否發(fā)生aGVHD、是否發(fā)生cGVHD、輸注MNC劑量、輸注CD34+細(xì)胞劑量等進(jìn)行多因素Cox回歸分析，未發(fā)現(xiàn)影響患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

圖3 兩組患者的DFS(A)和OS(B)分析Figure 3 DFS(A) and OS(B) analysis of the two groups of patients

表3 98例患者DFS和OS影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors related to DFS and OS of 98 patients

3 討論

AML是成人最常見的惡性血液病，盡管目前對(duì)初診患者誘導(dǎo)化療后完全緩解（CR）率可達(dá)60%～80%，但對(duì)高危以及復(fù)發(fā)/難治AML患者的療效仍欠佳[10]。Allo-HSCT是AML患者的最佳潛在治療方法，尤其是細(xì)胞遺傳學(xué)不良且單獨(dú)化療預(yù)后非常差的患者[11]。因此，選擇合適的移植方式對(duì)患者的治療策略至關(guān)重要。

最近，Haplo-HSCT的數(shù)量逐漸增加，并取得了不錯(cuò)的效果。越來越多的研究表明，對(duì)于AML患者接受Haplo-HSCT與MSD-HSCT療效相當(dāng)[12-14]。然而，對(duì)于Haplo-HSCT在治療復(fù)發(fā)/難治性AML中是否存在與MSD-HSCT同等的療效，目前相關(guān)報(bào)道較少。來自歐洲血液和骨髓移植學(xué)會(huì)（EBMT）的一項(xiàng)研究表明，在中度或高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)胞遺傳學(xué)首次完全緩解的AML患者中，Haplo-HSCT與MSD-HSCT的療效相似[11]。本研究中也取得了類似結(jié)果，Haplo-HSCT與MSD-HSCT在植入、GVHD、DFS及OS方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，最近一項(xiàng)研究通過比較Haplo-HSCT與MSD在復(fù)發(fā)/難治性AML患者的預(yù)后發(fā)現(xiàn)Haplo-HSCT后OS、DFS較低，NRM較高，導(dǎo)致患者預(yù)后較差[15]。不同研究中心取得不同的結(jié)果可能與患者類型及移植體系有關(guān)。

Haplo-HSCT因供受體之間的HLA差異引起雙向免疫屏障，導(dǎo)致發(fā)生原發(fā)性移植失敗的傾向更高。本研究中，Haplo-HSCT組均輸注高劑量非體外去T細(xì)胞PBSC作為移植物，以克服免疫屏障，促進(jìn)持續(xù)穩(wěn)定的植入。但是隨著輸注劑量的增加，GVHD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。我們?cè)诮?jīng)典的GVHD預(yù)防方案中添加了抗CD25單克隆抗體（舒萊）及短程低劑量的糖皮質(zhì)激素以加強(qiáng)GVHD預(yù)防。由此，形成本血液病中心獨(dú)特的移植體系-高劑量非體外去T細(xì)胞PBSC作為移植物聯(lián)合強(qiáng)化的GVHD預(yù)防方案?？笴D25單克隆抗體能夠抑制同種抗原誘導(dǎo)的T細(xì)胞增殖以及抗原特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞的生成，降低GVHD的發(fā)生[16]。Chang等[17]研究表明低劑量糖皮質(zhì)激素能夠顯著降低aGVHD的發(fā)生率，并在不增加感染的情況下減少不良事件的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，兩組間GVHD的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是Haplo-HSCT廣泛型cGVHD發(fā)生率有降低的趨勢(shì)（9.15%vs.20.24%,P=0.473），考慮可能與我們強(qiáng)化的GVHD預(yù)防方案有關(guān)。兩組患者移植后并發(fā)癥的比較未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，提示強(qiáng)化的GVHD預(yù)防方案并未增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，越來越多的研究顯示Haplo-HSCT治療惡性血液病較MSD-HSCT具有更強(qiáng)的移植物抗白血?。℅VL）作用。Yu等[18]通過前瞻性多中心的研究表明，Haplo-HSCT治療首次完全緩解的高風(fēng)險(xiǎn)AML與MSD-HSCT相比復(fù)發(fā)率更低，提示Haplo-HSCT可能存在更強(qiáng)的GVL效應(yīng)。本研究中也得到了一致結(jié)果，Haplo-HSCT組3年累積復(fù)發(fā)率顯著低于MSD-HSCT組。Guo等[19]通過動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)Haplo-HSCT存在更強(qiáng)GVL作用，是因?yàn)樽匀粴∟K）細(xì)胞凋亡減少和細(xì)胞毒性細(xì)胞因子分泌增加。此外，從理論上來看，Haplo-HSCT存在更強(qiáng)GVL效應(yīng)可通過降低NRM從而提高存活率[20]。本研究中兩組的生存情況并無差異，多因素分析也并未發(fā)現(xiàn)影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，這可能與樣本量較少有關(guān)。

總之，本研究初步表明對(duì)高危以及復(fù)發(fā)/難治AML患者接受Haplo-HSCT與MSD-HSCT療效相似，且haplo-HSCT的復(fù)發(fā)率更低，可能存在更強(qiáng)的GVL效應(yīng)。但本研究為回顧性研究且病例數(shù)較少，后期仍需要進(jìn)行前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。

利益沖突聲明：

所有作者均聲明不存在利益沖突。