吳佳麗，徐彬，唐晨瑜，陳楊達(dá)豪，盛紅楓

單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的手術(shù)配合及圍手術(shù)期護(hù)理

吳佳麗，徐彬，唐晨瑜，陳楊達(dá)豪，盛紅楓

浙江省立同德醫(yī)院骨科，浙江杭州 310012

研究單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)配合及圍手術(shù)期護(hù)理管理方案。選取2019年12月至2022年9月于浙江省立同德醫(yī)院因腰椎間盤突出癥接受UBE手術(shù)的169例患者。建立系統(tǒng)的UBE手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理管理方案，包括病房護(hù)理與手術(shù)室護(hù)理。所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（98.46±12.49）min，視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分由術(shù)前（5.56±1.03）分降至末次隨訪的（2.38±0.78）分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）由術(shù)前（55.98±12.63）%降低至末次隨訪的（33.46±10.30）%。在良好的圍手術(shù)期護(hù)理配合下，UBE技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有良好的安全性和有效性。

單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)；腰椎間盤突出癥；手術(shù)配合；圍手術(shù)期護(hù)理

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱疾病，常引起腰痛、下肢疼痛及麻木，嚴(yán)重影響患者肢體功能和生活質(zhì)量[1-2]。保守治療無效的腰椎間盤突出癥常需要手術(shù)治療。常規(guī)開放手術(shù)雖具有減壓徹底、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，但由于需要廣泛剝離軟組織并去除部分骨性結(jié)構(gòu)，往往帶來諸如慢性腰背痛、脊柱不穩(wěn)等諸多并發(fā)癥[3-4]。隨著微創(chuàng)理念與技術(shù)的不斷深入與發(fā)展，眾多脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎手術(shù)中，從而較少創(chuàng)傷，加速患者術(shù)后康復(fù)。

單邊雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy，UBE）的概念由Heo在2016年提出，該技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的手術(shù)治療[5]。與椎間孔鏡不同的是，UBE技術(shù)采用觀察和操作2個(gè)通道，觀察通道可顯露視野并持續(xù)灌洗，操作通道可進(jìn)行減壓、擴(kuò)大椎管等操作[6]。與椎間孔鏡技術(shù)相比，UBE技術(shù)可采用脊柱常規(guī)手術(shù)器械，更容易被脊柱外科醫(yī)生掌握，此外其具有視野清晰開闊、操作靈活方便等優(yōu)點(diǎn)，可對椎管各個(gè)方向進(jìn)行有效減壓，達(dá)到接近開放手術(shù)的效果[7]。

浙江省立同德醫(yī)院自2019年12月至2022年 9月采用UBE技術(shù)治療腰椎間盤突出癥已達(dá)169例。在圍手術(shù)期間，病房護(hù)理與手術(shù)室護(hù)理工作對手術(shù)的順利開展和患者的良好康復(fù)起到重要作用，浙江省立同德醫(yī)院護(hù)理部也成功形成了一套成熟的護(hù)理管理方案，本方案經(jīng)浙江省立同德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：浙同德倫審2022研第058號(hào)-JY）。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇因腰椎間盤突出癥于浙江省立同德醫(yī)院進(jìn)行UBE手術(shù)的169例患者。其中男100例，女69例，平均年齡（53.39±10.11）歲。腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛、下肢放射痛或麻木，直腿抬高試驗(yàn)陽性；②影像學(xué)檢查（腰椎MRI與CT）確診為腰椎間盤突出癥，癥狀、體征、影像學(xué)檢查相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②癥狀明顯且保守治療無效；③責(zé)任節(jié)段單一，行單節(jié)段UBE術(shù)；④患者及家屬知情同意并配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄，腰椎滑脫、腰椎側(cè)凸及后凸畸形等導(dǎo)致的腰椎不穩(wěn)；②責(zé)任節(jié)段合并腫瘤、感染、骨折或其他損傷病史；③嚴(yán)重的臟器衰竭、凝血功能障礙等全身疾病而不具備手術(shù)條件。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 術(shù)前由主管護(hù)士巡查病房，了解患者病情及檢查結(jié)果、健康狀況、文化程度及家庭狀況等，并根據(jù)患者情況向患者介紹手術(shù)流程及成功案例，做好心理開導(dǎo)，使其對治療更有信心并緩解焦慮情緒，同時(shí)向患者說明術(shù)前注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備工作。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查，同時(shí)關(guān)注結(jié)果，排除手術(shù)禁忌，做好監(jiān)測并控制血壓、血糖等工作，治療其他伴隨疾病。術(shù)前進(jìn)行腰背部手術(shù)區(qū)域皮膚清潔與備皮。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，告知患者術(shù)前禁飲、禁食注意事項(xiàng)，術(shù)后選擇高蛋白、高纖維及易消化食物。

1.2.3 術(shù)前鍛煉與超前鎮(zhèn)痛 告知患者佩戴合適的腰圍，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行下床訓(xùn)練及腰背部肌力訓(xùn)練，包括五點(diǎn)支撐法與小燕飛訓(xùn)練[8-9]。術(shù)前使用塞來昔布（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H201401106，生產(chǎn)單位：Pfizer Pharmaceuticals LLC，規(guī)格：200mg）200mg，2次/d，進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，對于疼痛明顯影響休息者給予帕瑞昔布鈉注射液（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字HJ20171071，生產(chǎn)單位：Pharmacia & Upjohn Company LLC，規(guī)格：40mg）或酮咯酸氨丁三醇（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20052634，生產(chǎn)單位：山東華魯制藥有限公司，規(guī)格：30mg）肌內(nèi)注射。

1.3 手術(shù)配合

1.3.1 物品準(zhǔn)備 手術(shù)安排在層流級別較高的骨科專用手術(shù)間，配有可透過X射線的多功能手術(shù)床，準(zhǔn)備器械如下：①關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)；②脊柱開放手術(shù)器械；③無菌保護(hù)套、袋式貼膜、一次性防水中單、3L等滲生理鹽水、C型臂X線機(jī)、克氏針、其他常規(guī)手術(shù)器械。

1.3.2 麻醉、體位及定位 全身麻醉后，留置導(dǎo)尿，患者取折刀俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使腰椎呈水平位，體位墊墊高軀干兩側(cè)，使腹部懸空，關(guān)節(jié)及骨突部安置軟墊（圖1）。檢查患者呼吸通暢、生命體征平穩(wěn)、肢體自然放置、管道通暢，患者安全無術(shù)中墜床風(fēng)險(xiǎn)。于責(zé)任節(jié)段處體表安置定位用克氏針，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)責(zé)任間隙，以責(zé)任間隙為中心，旁開中線1cm、上下距離責(zé)任間隙中線1.0～1.5cm為手術(shù)切口標(biāo)記（圖2）。

圖1 患者體位及手術(shù)床調(diào)節(jié)

圖2 手術(shù)切口定位及標(biāo)記

1.3.3 消毒鋪巾及管道連接 以手術(shù)區(qū)域?yàn)橹行某Ｒ?guī)消毒鋪巾后，手術(shù)標(biāo)記的切口區(qū)用一紗布覆蓋，隨后鋪150cm×100cm 3L醫(yī)用敷巾，再鋪手術(shù)大洞巾。于手術(shù)大洞巾表面用紗條折成U形“水壩”，再以手術(shù)薄膜覆蓋固定，U形開口朝手術(shù)者對側(cè)，以導(dǎo)流灌洗液（圖3）。術(shù)者對側(cè)的3L醫(yī)用敷巾引流條開口位于U形引流槽開口區(qū)，引流條遠(yuǎn)端用一卵圓鉗固定后安置于水桶中，術(shù)者一側(cè)的引流條打結(jié)固定。吸引管連接吸引器，管口安置于術(shù)區(qū)中央；連接關(guān)節(jié)鏡鏡鞘及引流液沖洗管，連接磨鉆及等離子射頻刀，腳踏予以塑料袋封閉保護(hù)后放置于術(shù)者身旁。

圖3 術(shù)區(qū)鋪單展示圖

1.3.4 儀器擺放 等離子射頻刀儀器、磨鉆儀器置于術(shù)者對側(cè)右手邊，灌洗液懸掛于術(shù)者對側(cè)左手邊，水桶置于術(shù)者對側(cè)，顯示屏及主機(jī)置于術(shù)者對側(cè)，C臂機(jī)置于顯示器后方，器械臺(tái)置于術(shù)者同側(cè)患者足端；吸引裝置位于患者頭端（以左側(cè)入路為例），見圖4。

圖4 術(shù)中設(shè)備安放示意圖

1.3.5 通道建立與鏡下操作 術(shù)者切開皮膚、皮下組織、筋膜層，并用擴(kuò)張器建立工作通道及觀察通道，經(jīng)觀察通道置入鏡鞘及關(guān)節(jié)鏡，等離子射頻刀置入工作通道。打開灌注系統(tǒng)，選擇3L等滲生理鹽水作為灌洗液，保持灌洗液平面高于手術(shù)切口平面150～200cm，沖洗至視野清晰。

術(shù)者清理軟組織，顯露棘突與上位椎板下緣的交接部作為最初目標(biāo)點(diǎn)，分離暴露骨性椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，下位椎板上緣骨性結(jié)構(gòu)，建立椎管外內(nèi)鏡下工作空間。應(yīng)用常規(guī)器械或動(dòng)力磨鉆行部分椎板切除、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)切除、咬除黃韌帶、分離硬膜囊、顯露神經(jīng)根及椎間盤、擴(kuò)大神經(jīng)根管入口及側(cè)隱窩、摘除椎間盤等操作。

1.3.6 器械護(hù)士配合 ①整理并清點(diǎn)器械，仔細(xì)檢查器械的完好性、齊全性，按使用先后順序排好；②協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾、定位、管道連接，提前套好C臂機(jī)保護(hù)套；③按手術(shù)流程，及時(shí)提供操作器械及骨蠟、明膠海綿等手術(shù)用品；④觀察手術(shù)進(jìn)展，保持手術(shù)臺(tái)清潔整齊，妥善保管手術(shù)器械。

1.3.7 巡回護(hù)士配合 ①配合器械護(hù)士提供并核對手術(shù)用品；②關(guān)注患者的生命體征，注意患者保暖，謹(jǐn)防低體溫的發(fā)生；③及時(shí)補(bǔ)充灌洗液體，根據(jù)手術(shù)的需要調(diào)節(jié)懸掛高度，保證灌洗液通暢及視野清晰；④關(guān)注術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，如血管損傷，腦脊液漏等，及時(shí)備好搶救藥品。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 病情觀察 ①監(jiān)測生命體征，給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密關(guān)注血壓、心率、呼吸、氧飽和及疼痛；②關(guān)注患者腰部疼痛、下肢感覺活動(dòng)、大小便情況，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，謹(jǐn)防椎管內(nèi)血腫等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；③關(guān)注引流量及引流液性質(zhì)，關(guān)注傷口敷料滲血、滲液情況，當(dāng)有持續(xù)血性液體引出時(shí)，考慮有活動(dòng)性出血可能；當(dāng)有持續(xù)清涼液體引出時(shí)，考慮腦脊液漏可能，可行傷口引流液β2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測確定是否存在腦脊液漏，同時(shí)完善磁共振檢查證實(shí)。

1.4.2 術(shù)后病情及并發(fā)癥處理 ①疼痛：術(shù)后輕度腰部疼痛可口服塞來昔布200mg，2次/d，對于疼痛明顯影響休息給予帕瑞昔布鈉注射液40mg或酮咯酸氨丁三醇注射液30mg肌內(nèi)注射；②肢體麻木與肌力下降：輕度的肢體麻木、酸脹常為術(shù)后殘留癥狀或神經(jīng)根水腫導(dǎo)致，可采用彌可保[批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20174048，生產(chǎn)單位：衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1ml∶0.5g]及甘露醇（批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20043785，生產(chǎn)單位：四川科倫藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：100ml∶20g）治療，嚴(yán)重或突發(fā)的肢體麻木與肌力下降，考慮局部血腫形成等可能，需報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)完善磁共振檢查，進(jìn)一步處理；③惡心、嘔吐，頭痛、頭暈：全身麻醉術(shù)后常發(fā)生此類癥狀，輕度可對癥處理，當(dāng)惡心、嘔吐嚴(yán)重時(shí)需警惕腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)；④局部血腫及椎管內(nèi)血腫：伴有神經(jīng)功能下降時(shí)，可通過引流管或直接經(jīng)皮穿刺抽出積血，并急診手術(shù)清除血腫，徹底止血后縫合[10]；⑤腦脊液漏：少量腦脊液漏，可囑患者頭低足高位平臥，加壓包扎，同時(shí)注意局部清潔，勤消毒換藥，預(yù)防感染，注意水電解質(zhì)平衡；持續(xù)且大量的腦脊液漏則手術(shù)探查修補(bǔ)，嚴(yán)密縫合，或安置腰椎蛛網(wǎng)膜下引流[10]。

1.4.3 體位護(hù)理及生活習(xí)慣 患者術(shù)后前24h平臥于硬質(zhì)病床上，特別對于術(shù)后無引流管的患者，可避免局部血腫的發(fā)生。為避免壓瘡，至少每2h翻身一次，并采取軸線翻身法，避免扭動(dòng)腰部。

1.4.4 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉 24h內(nèi)進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第1天佩戴腰圍離床活動(dòng)。術(shù)后第2天開始進(jìn)行五點(diǎn)支撐法鍛煉腰背部肌力，以患者不感覺疲勞與疼痛為適宜，隨后逐漸過渡到小燕飛訓(xùn)練。同時(shí)配合適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)按要求佩戴腰圍，避免久坐久站、彎腰負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免從事重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

169例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（98.46±12.49）min；患者術(shù)后CT及磁共振檢查均顯示減壓良好；患者的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分由術(shù)前的（5.56±1.03）分降至末次隨訪的（2.38±0.78）分；Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）由術(shù)前的（55.98±12.63）%降至末次隨訪（33.46±10.30）%。

術(shù)后并發(fā)癥情況：硬膜撕裂7例（4.14%），其中4例（2.37%）出現(xiàn)腦脊液漏，3例安置引流管，通過延長引流時(shí)間至72h，拔出引流管后加壓包扎，平臥休息后治愈，1例未安置引流管，通過皮膚切口再次縫合后加壓包扎，平臥休息后治愈；神經(jīng)損傷2例（1.18%），均為牽扯傷，表現(xiàn)為神經(jīng)分布區(qū)域明顯的麻木和酸脹，無肌力下降，持續(xù)至術(shù)后10～14d。術(shù)后均無患者出現(xiàn)傷口感染、切口愈合不良和術(shù)后血腫等情況。

3 討論

UBE是近年開展的一項(xiàng)脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，其中手術(shù)配合及圍手術(shù)期護(hù)理管理對手術(shù)的順利開展和患者的康復(fù)至關(guān)重要。通過正確的體位擺放、術(shù)前及術(shù)中定位，可避免操作節(jié)段錯(cuò)誤；通過良好的手術(shù)區(qū)域封閉、水壩構(gòu)筑，建立良好的引流條件，可避免術(shù)中灌洗液滲漏；通過安置保溫毯，可避免因手術(shù)時(shí)間長、灌洗量大導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫[11-13]。病房護(hù)理團(tuán)隊(duì)需具備脊柱專科護(hù)理的知識(shí)與技能，對椎管內(nèi)血腫、腦脊液漏等關(guān)鍵并發(fā)癥具有熟練而系統(tǒng)的護(hù)理管理流程，做好術(shù)前宣教、全身監(jiān)護(hù)、疼痛護(hù)理、傷口護(hù)理、功能康復(fù)等工作，幫助患者更早地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，避免尿潴留、便秘、腰背部酸痛無力等并發(fā)癥。

[1] TONG T, LIU Z, ZHANG H, et al. Age-dependent expression of the vitamin D receptor and the protective effect of vitamin D receptor activation on H2O2-induced apoptosis in rat intervertebral disc cells[J]. J Steroid Biochem Mol Biol, 2019, 190: 126–138.

[2] MIN W K, KIM J E, CHOI D J, et al. Clinical and radiological outcomes between biportal endoscopic decompression and microscopic decompression in lumbar spinal stenosis[J]. J Orthop Sci, 2020, 25(3): 371–378.

[3] HU Z J, FANG X Q, ZHOU Z J, et al. Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J]. J Bone Joint Surg AM, 2013, 95(24): 1921–1929.

[4] HARTMANN F, JANSSEN C, BHM S, et al. Biomechanical effect of graded minimal-invasive decompression procedures on lumbar spinal stability[J]. Arch Orthop Traum Su, 2012, 132(9): 1233–1239.

[5] HWA EUM J, HWA HEO D, SON S K, et al. Percutaneous biportal endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis: A technical note and preliminary clinical results[J]. J Neurosurg-Spine, 2016, 24(4): 602–607.

[6] 田大勝, 劉建軍, 朱斌, 等. 單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥[J]. 中華骨科雜志, 2020, 40(17): 1155–1164.

[7] 田大勝, 朱斌, 劉建軍, 等. 單邊雙通道內(nèi)鏡技術(shù)治療脫出游離型腰椎間盤突出癥[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2020, 20(12): 1083–1087.

[8] 張?zhí)m蘭, 楊衛(wèi)革, 江小萌, 等. 腰痛寧聯(lián)合功能鍛煉治療腰椎間盤突出癥臨床療效對比觀察[J]. 人民軍醫(yī), 2018, 61(10): 926–928.

[9] 尹作禎, 齊新春, 段倫江, 等. 五點(diǎn)支撐腰背肌鍛煉聯(lián)合PVP在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的效果評價(jià)[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2022, 30(7): 5–9.

[10] 王彬, 武振方. 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)并發(fā)癥及處理的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2021, 34(7): 756–760.

[11] 梁昌詳, 鄭曉青, 肖丹, 等. 雙通道內(nèi)鏡輔助下腰椎融合術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥及應(yīng)對措施分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志, 2022, 32(3): 251–257.

[12] 錢小紅, 黃玲, 張麗麗, 等. 折刀俯臥位經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除手術(shù)的護(hù)理配合[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2019, 26(6): 92–94.

[13] 冼青英, 曾德蘭, 包艷妮. 椎間孔鏡下后路頸椎間盤突出髓核摘除術(shù)中的護(hù)理配合[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2017(11): 103–105.

Operative coordination and perioperative nursing of unilateral biportal spinal endoscopic technique

Department of Orthopeadics, Tongde Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310012, Zhejiang, China

To study the operative coordination and perioperative nursing management program of unilateral biportal endoscopy (UBE) surgery for lumbar disc herniation.A total of 169 cases of patients with lumbar disc herniation receiving UBE in Tongde Hospital of Zhejiang Province were included in this study from December 2019 to September 2022. Systematic perioperative nursing management program was established, including ward nursing and operative nursing.All the patients have been through the surgery successfully, the average operative time was (98.46±12.49) minutes, the visual analogue scale (VAS) of pain was decreased from (5.56±1.03) points before surgery to (2.38±0.78) points at the last follow-up, the Oswestry disability index (ODI) score was decreased from (55.98±12.63)% before surgery to (33.46±10.30)% at the last follow-up.Under the well perioperative nursing coordination, the UBE technique has good safety and effectiveness to treat lumbar disc herniation.

Unilateral biportal endoscopy technique; Lumbar disc herniation; Operative coordination; Perioperative nursing

R473.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.30.016

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023ZL305）

盛紅楓，電子信箱：shfspine@163.com

（2023–01–30）

（2023–09–18）