李 悅 朱靈妍 裘福榮 姚成增,4

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科,北京,100029; 2 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院,上海,200031; 3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海,200021; 4 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心上海分中心,上海,200021)

心律失常是一種嚴(yán)重危害人類身體健康的心血管疾病[1]。隨著我國人口老齡化和人們生活方式的改變,心律失常發(fā)病率不斷攀升,且呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。2020年9月發(fā)布的《中國心血管健康與疾病報告2019概要》顯示,心血管病死亡仍居我國居民總死亡原因的首位[3]。因此,不斷加強(qiáng)心血管疾病預(yù)防體系建設(shè),提升心血管疾病治療水平顯得尤為重要。

心律失常以心動過緩或過速伴或不伴心動不規(guī)律為主要特點(diǎn)[4]。臨床根據(jù)心率常將其分為快速性(型)心律失常和緩慢性(型)心律失常兩大類。中醫(yī)常將其歸屬于“心悸”“怔忡”“厥證”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有“心下鼓”“心怵惕”“心中憺憺大動”和脈相的“參伍不調(diào)”等相關(guān)記載。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療心律失常方面已取得巨大成就[5],但其不良反應(yīng)也日益顯現(xiàn)。近年來,中醫(yī)藥因其整體調(diào)治、不良反應(yīng)小、療效顯著等優(yōu)勢,在心律失常治療中顯示出廣闊的發(fā)展前景[6-9]。伴隨國民經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,人們的飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、生活氛圍、體質(zhì)以及疾病譜都發(fā)生了顯著變化;以臨床表現(xiàn)為辨證依據(jù)的“證候”無疑也會隨之改變,證型和證素的分布規(guī)律也發(fā)生著顯著變化。

當(dāng)前,中醫(yī)學(xué)對心律失常的辨證論治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床診療尚不規(guī)范,并且明確對快速性(型)心律失常及緩慢性(型)心律失常的證候時間及地域性的變化規(guī)律總結(jié)較少。因此,本文對相關(guān)心律失常辨證分型的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析,歸納其證型、證素的時間及地域變化規(guī)律,以期為心律失常的臨床研究及辨證論治提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD),檢索時間為2001年1月至2020年12月。

檢索得到文獻(xiàn)14 527篇,經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終獲得986篇合格文獻(xiàn),病例42 077例,其中,快速性(型)心律失常18 944例,緩慢性(型)心律失常23 133例。覆蓋全國29個省市。

1.2 檢索策略 以“快速性心律失常”“快速型心律失?！薄熬徛孕穆墒С！薄熬徛托穆墒С！薄爸嗅t(yī)”“中西醫(yī)”“中醫(yī)學(xué)”“中醫(yī)藥”“證型”“證候”“辨證”和“證素”為主題詞檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究對象符合《內(nèi)科學(xué)》[10]相關(guān)心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn);2)研究對象符合衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[12]中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);3)有明確辨證分型及各型病理報告。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)基礎(chǔ)研究類實驗;2)重復(fù)發(fā)表的臨床研究;3)對非2000年1月至2020年12月發(fā)表的文獻(xiàn)不予錄入。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 嚴(yán)格按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn),初步篩選文獻(xiàn),對文獻(xiàn)中心律失常各中醫(yī)證候、證素以及地域的分布進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 1)辨證規(guī)范:參照衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)將辨證分型進(jìn)行規(guī)范處理。依據(jù)《證素辨證學(xué)》[13]對證候進(jìn)行病位和病性的拆分以及《證素辨證新體系的內(nèi)容及科學(xué)意義》[14]中所確定的證素,病性證素主要包括:虛證(氣虛、陰虛、陽虛、血虛),實證(血瘀、氣滯、痰、飲、熱、濕)。2)研究地域劃分:將病例采集涉及地區(qū)分為華東(山東、江蘇、浙江、上海、安徽、福建、江西);華南(廣東、廣西);西北(寧夏、甘肅、青海、新疆、陜西);華北(北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古);華中(湖北、湖南、河南);西南(四川、云南、貴州、西藏);東北(遼寧、吉林、黑龍江);按照上述分類,對文獻(xiàn)進(jìn)行分類分析[15]。

1.6 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)錄入及處理使用Excel軟件，采用頻數(shù)統(tǒng)計方法對證型、證素等進(jìn)行分析統(tǒng)計，重點(diǎn)分析頻率較高的證候證素及時間地域相關(guān)規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 快速性(型)心律失常統(tǒng)計結(jié)果

2.1.1 快速性(型)心律失常中醫(yī)證型頻數(shù)統(tǒng)計 18 944例快速性(型)心律失?；颊咧?證型排名前8位的分別是氣陰兩虛5 918例,占31.24%;血瘀阻絡(luò)4 231例,占22.33%;陰虛火旺2 789例,占14.72%;痰瘀互阻2 412例,占12.73%;心脾不足1 965例,占10.37%;心陽不振648例,占3.42%;心虛膽怯625例,占3.30%;水飲凌心356例;占1.88%。

2.1.2 快速性(型)心律失常中醫(yī)證素統(tǒng)計 占總例次5%以上的中醫(yī)證素有陰虛、氣虛、血瘀、痰濕,其中陰虛>氣虛>血瘀>痰濕;虛證(氣虛、陰虛、陽虛)占總例次的65.49%;實證(血瘀、氣滯、痰、飲)占總例次的34.51%。見表1。

表1 快速性(型)心律失?；颊咧嗅t(yī)證素統(tǒng)計

2.1.3 不同時期快速性(型)心律失常中醫(yī)證型分布 選取快速性(型)中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率較大的前8位證型進(jìn)行2個時間段變遷的分析研究,血瘀阻絡(luò)證、痰瘀互阻證2011—2020年所占比例較2000—2010年有所下降;心脾不足證、心虛膽怯證所占比例有所上升,氣陰兩虛證、陰虛火旺證、心陽不振證、水飲凌心證所占比基本相同。見表2。

在大風(fēng)浪中，船舶顛簸搖擺，旅客站立和行走都比較困難，尤其是通道上一旦灑落茶水或者其他液體，即使清理也會打滑。因此盡量要求旅客不要隨意走動，以免不慎跌倒。如果旅客有事走動，海乘人員應(yīng)該輔佐或告誡旅客隨著顛簸搖擺的節(jié)奏和幅度緩慢行走。旅客隨身攜帶的行李因少有固定，容易移動、倒塌和翻滾。笨重的行李可能會在搖擺的慣性下傷及人員。因此，必須在開航前嚴(yán)格檢查行李和貨物是否綁扎和加固好，航行中經(jīng)常檢查綁扎是否松動。

表2 不同時期快速性(型)心律失常中醫(yī)證型分布

2.1.4 不同時期快速性(型)心律失常中醫(yī)證素類型分布 選取快速性(型)中醫(yī)證素占比前5位的中醫(yī)證素進(jìn)行2個時間段的變遷分析。血瘀、痰證2011—2020年較2000—2010年時間段所占比例有一定下降,氣虛證比例有所升高。陰虛、陽虛所占比例基本不變。見表3。

表3 不同時期快速性(型)心律失常中醫(yī)證素分布[例(%)]

2.1.5 不同地域快速性(型)心律失常中醫(yī)證型分布 選取快速性(型)中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率較大的前8位證型進(jìn)行不同地區(qū)的分析研究,華東、東北地區(qū)以氣陰兩虛、陰虛火旺證最多見;華北、華中、西南地區(qū)以氣陰兩虛、血瘀阻絡(luò)證為主;華南地區(qū)以痰淤互阻證、血瘀阻絡(luò)證多見;西北地區(qū)則以心脾不足證較為常見。見表4。

表4 不同地區(qū)快速性(型)心律失常中醫(yī)證型分布[例(%)]

2.2 緩慢性(型)心律失常統(tǒng)計結(jié)果分析

2.2.1 緩慢性(型)心律失常中醫(yī)證型頻數(shù)統(tǒng)計 23 133例緩慢性(型)心律失常患者中,前6位的分別為心腎陽虛9 481例,占40.98%;陽虛血瘀4 825例,占20.86%;氣陰兩虛3 605例,占15.58%,氣虛血瘀3 186例,占13.77%,痰濕阻絡(luò)1 110例,占4.8%,心脈瘀阻926例,占4%。因陽氣欲脫僅見于危重病癥,病例較少,暫忽略不計。

2.2.2 緩慢性(型)心律失常中醫(yī)證素統(tǒng)計 占總例次5%以上的病性證素有陽虛、血瘀、氣虛、陰虛,其中陽虛>血瘀>氣虛>陰虛;虛證(氣虛、陰虛、陽虛)占總例次的71.08%;實證(血瘀、氣滯、痰、飲)占總例次的28.92%。見表5。

表5 緩慢性(型)心律失常者中醫(yī)證素統(tǒng)計

2.2.3 不同時期緩慢性(型)心律失常中醫(yī)證候類型分布 心脈瘀阻證、氣虛血瘀證、陽虛血瘀證2011—2020年所占比例較2000—2011年有所下降;心腎陽虛證、氣陰兩虛證比例有所上升。見表6。

表6 不同時期緩慢性(型)心律失常中醫(yī)證型分布

表7 不同時期緩慢性(型)心律失常中醫(yī)病性證素分布[例(%)]

2.2.5 不同地域緩慢性(型)心律失常中醫(yī)證型分布 選取緩慢性(型)中醫(yī)證型出現(xiàn)頻率較大的前6位證型進(jìn)行不同地區(qū)的分析研究。心腎陽虛為緩慢性心律失常的主要證型。華東、華中、華南、華北、西北、東北地區(qū)以心腎陽虛證為主;西南地區(qū)以陽虛血瘀、氣陰兩虛證為見。見表8。

表8 不同地區(qū)緩慢性(型)心律失常中醫(yī)證型分布[例(%)]

3 討論

快速性(型)心律失常是以心臟自律性異?；蚣觽鲗?dǎo)障礙而致心動過速、心律不齊或異位心律的一類病癥,其發(fā)生往往與交感神經(jīng)興奮、機(jī)體應(yīng)激性增高有關(guān)[16-18]?？焖傩?型)心律失常臨床上常見的證候類型有氣陰兩虛、血瘀阻絡(luò)、陰虛火旺、痰瘀互阻等,不同時期比較,可知血瘀阻絡(luò)、痰瘀互阻所占比例下降,心虛膽怯、心脾不足所占比例上升;證候因素以陰虛、氣虛、血瘀、痰濕多見,前后10年比較,血瘀、痰證所占比例下降,氣虛證所占比例上升。虛性證素比例有不同程度升高,這與證型變化趨勢基本一致。將快速性(型)患者按不同地域進(jìn)行比較得出,華北、華東、西南、東北地區(qū)氣陰兩虛證居首位。

陰虛日久則生痰熱,痰熱、陰虛相互搏結(jié)形成陰火,可致病情纏綿反復(fù)[19]。李杲《脾胃論》中也有關(guān)于“陰火”病機(jī)的詳細(xì)闡述:“心火者,陰火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之?！标幓鹦纬傻膬?nèi)在基礎(chǔ)是先天稟賦不足、邪氣所傷導(dǎo)致的正氣內(nèi)虧,而飲食失宜、情志失節(jié)、勞逸過度、六淫相干等后天失養(yǎng)是陰火形成的誘發(fā)因素。當(dāng)前人們生活水平的不斷提高,造成過食生冷、肥甘、厚膩之物,飲酒、吸煙無度等不良生活飲食習(xí)慣。寒涼之品傷及脾胃,肥膩之品不易消化,酒性大熱易傷元?dú)?久而久之,影響脾胃升清運(yùn)化,氣血生源不足,以致血虛;血虛則心失所養(yǎng),心火偏亢,甚則脾氣下陷;濕氣下流于腎,腎間陰火沸騰,相火離位,上擾心包致心悸不安,怔忡煩躁。除此之外,現(xiàn)代社會高強(qiáng)度、快節(jié)奏的生活工作方式,大大增加了人們的精神壓力,抑郁癥、焦慮癥以及失眠癥患者逐年增加[20-21]。這種情志失節(jié)不僅易致脾胃受傷,心神失養(yǎng),亦可君火發(fā)令失職,不能主導(dǎo)相火,相火僭越,妄動于內(nèi)。陰火上沖則心悸不安、心神不寧、燥熱眩暈;陰火浮越則見怔忡不已、胸悶氣短、惡心厭食,進(jìn)而引起快速性(型)心律失常[22]。故脾虛為陰虛火旺證的基本病機(jī)。因此,快速性心律失常的治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰補(bǔ)中為主,瀉火寧心定悸為輔[23-25]。

此外,華南地區(qū)氣候高溫多雨潮濕,常年相對濕度大多在60%～95%之間。氣溫高、濕度大,成為我國南方地區(qū)人群患病的重要因素。濕熱為患,或夾濕夾熱為患,痰濕瘀熱互結(jié),心之氣陰虧損,是我國南方地區(qū)心律失常,尤其是快速性心律失常的主要病證特點(diǎn)[26],故心律失常治療應(yīng)著重遵循“因地制宜”的原則,以提高臨床診療效果。

緩慢性(型)心律失常多系傳導(dǎo)阻滯或自律性降低導(dǎo)致的心率減慢,常見于老年人,其主要病因為傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變,多表現(xiàn)為病態(tài)竇房結(jié)綜合征,臨床表現(xiàn)輕則頭暈、乏力、心悸、氣短或短暫性昏蒙,甚至?xí)炟蔥27-29]。中醫(yī)常將其歸類于“眩暈”“怔忡”以及“厥脫”等范疇。目前,藥物治療多以阿托品、腎上腺素等為主,但因其有不良反應(yīng)不適合長期應(yīng)用[27,30];手術(shù)治療以植入起搏器為主,但起搏器安裝指征較為嚴(yán)格,應(yīng)用受限[31-32]。中藥在治療緩慢性(型)心律失常方面有良好的臨床療效[33-34]。對緩慢性(型)心律失常患者的證型、證素進(jìn)行分析,可得出緩慢性(型)心律失常臨床上常見證候類型有心腎陽虛證、陽虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證等,不同時期比較,可知心脈瘀阻證、氣虛血瘀證、陽虛血瘀證比例有所下降,心腎陽虛、氣陰兩虛證比例有所上升;證候因素以陽虛、血瘀、氣虛、陰虛多見,前后10年相較,血瘀所占比例明顯下降,氣虛、陰虛所占比例有所升高。緩慢性心律失常與快速性心律失常有相似的變化趨勢。將緩慢性(型)患者按不同地區(qū)進(jìn)行比較得出,西南地區(qū)以陽虛血瘀證較為常見,而華東、華中、華南、西北、東北地區(qū)均以心腎陽虛證最為常見。

本研究結(jié)果顯示,緩慢性(型)心律失常同樣不外乎本虛標(biāo)實,以心腎陽虛為基本病理基礎(chǔ),標(biāo)實以血脈瘀阻多見。近年來氣虛等虛性證素比例相對提高,這與證型變化趨勢基本一致。醫(yī)家張介賓言:“陽統(tǒng)乎陰,心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下,心氣虛者,未有不固乎精?！蹦I陽為諸陽之本,心陽根藏于腎陽之中,腎內(nèi)元陰元陽,為生命之根本。心腎陽虛則命門火衰、心陽虧損,無以推動血液于脈內(nèi)正常循行,致脈道空虛、脈行遲緩、沉澀;心陽不振、血脈瘀阻,失于濡養(yǎng)則見心悸胸悶,頭暈氣短等癥;陽虛失于溫煦,則見形寒肢冷[35-37]。因此,緩慢性(型)心律失常的治療應(yīng)以溫補(bǔ)心腎,益氣通脈為原則。西南地區(qū)在治療緩慢性心律失常時,尤應(yīng)注意溫陽的同時,兼以活血祛瘀。

綜上所述,不論是快速性(型)心律失常還是緩慢性(型)心律失常,其虛性證型和證素均有一定程度的增加,造成以上證候及證候要素演變狀況的原因可能有三:一是我國的人口老齡化造成年輕型社會轉(zhuǎn)變?yōu)槔淆g社會。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:男子“七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極”;女子“七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”。隨著年齡的增加,人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)的功能不斷衰退,氣血運(yùn)行不暢失其所養(yǎng),陰陽氣血失調(diào)造成本虛證比例增加;二是飲食習(xí)慣的改變,過食生冷、厚膩之物,導(dǎo)致脾胃功能運(yùn)行失常,氣血生化乏源,形成脾虛之證?！鹅`樞·本神篇》曰:“脾氣虛則四肢不用,五臟不安?！逼⒉】刹捌渌髋K,因此脾虛日久可致五臟之氣皆虛,由此虛性證候比例不斷增加;三是生活方式、交通方式的改變,大多數(shù)人的運(yùn)動量減少,多靜少動習(xí)慣也是虛性證候的增加原因之一。

通過對心律失常證型、證素分布及變遷的進(jìn)行統(tǒng)計分析,我們認(rèn)為心律失常中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實,本虛以氣虛、陰虛、陽虛為主,標(biāo)實以血瘀、痰濕多見,而近年來虛性證素在心律失常病機(jī)中所占比例有所增加,提示中醫(yī)對心律失常的防治應(yīng)在標(biāo)本兼顧的基礎(chǔ)上,更加注重溫陽益氣養(yǎng)陰治法的應(yīng)用。此外,中醫(yī)學(xué)因人、因地、因時制宜,在辨證施治方面具有顯著優(yōu)勢;心律失常的治療應(yīng)當(dāng)參考“人候”“氣候”“時候”“節(jié)候”“地候”“物候”等的不同[38],以進(jìn)一步提高其中醫(yī)臨床療效。

利益沖突聲明:無。