駱雯雅 ，朱曉東

（惠東縣人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 惠州 516300）

對于維持性血液透析患者來說，血流動力學的急劇變化與殘余腎功能的下降有關，機體代謝廢物蓄積體內，可引起酸堿失衡、貧血等癥狀，采用血液凈化技術可以延長患者生命。臨床常用的血液透析可以有效清除血液中的小分子物質，但不能有效清除分子質量較大的炎癥因子、毒素[1]。血液透析濾過是血液透析與血液濾過的結合，使用高滲透性透析過濾膜增加超濾和溶質對流傳輸，濾過器的通透性比血液透析強，增加了對透析患者血液中溶質的清除，對小分子、中分子清除效率均較高[2]。認知行為護理干預通過給予患者認知、心理干預等，提高患者自身健康素養(yǎng)，提高治療效果[3]。本研究旨在探討維持性血液透析患者應用血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療、認知行為護理干預的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將惠東縣人民醫(yī)院2020年8 月至2022 年8 月收治的60 例維持性血液透析患者分為兩組，各30 例。對照組患者男性19 例，女性11 例；疾病類型：慢性腎小球腎炎6 例，糖尿病腎病12 例，高血壓腎病8 例，成人型多囊腎1 例，其他3 例；年齡36～79 歲，平均（61.21±3.25）歲。觀察組患者男性18例，女性12 例；疾病類型：慢性腎小球腎炎7 例，糖尿病腎病11 例，高血壓腎病6 例，成人型多囊腎2 例，其他4 例；年齡37～80 歲，平均（60.58±3.33）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[4]中的相關診斷標準；維持性血液透析治療1 年以上，病情穩(wěn)定，能堅持固定透析模式。排除標準：曾診斷為嚴重血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒂袗盒阅[瘤；有精神病家族史或個人史。研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽訂知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 對照組患者采取常規(guī)血液透析治療，采用血液透析機（費森尤斯醫(yī)藥用品上海有限公司，型號：4008S VERSI0NV10）進行治療，血液透析濃縮液（廣州康盛生物科技股份有限公司，型號：5 L）作為透析液，透析液鈣離子濃度為1.50 mmol/L，設置透析液流速為500 mL/min，維持血液流速為200～220 mL/min，低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20063910，規(guī)格：0.4 mL∶4 100 A XalU）抗凝，4 h/次，3 次/周。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合血液透析濾過，血液透析步驟同對照組，采用血液透析機（費森尤斯醫(yī)藥用品上海有限公司，型號：YZB），以及空心纖維血液透析濾過器（江蘇費森尤斯醫(yī)藥用品有限公司，型號：FX80），設置透析液流速為500 mL/min，維持血液流速為200～220 mL/min，后置換液4 L/h，3 h/次，每周進行2 次血液透析，1 次血液透析濾過治療。透析液、抗凝劑與對照組相同。兩組患者均治療6 個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均給予認知行為護理干預：①認知行為干預：給患者講解血液透析相關知識，加強日常行為干預和指導，包括控制鈣磷水平、科學飲食、注意液體攝入量等。②心理干預：及時與患者進行溝通，給予鼓勵及安慰，重視患者家屬作用，給予患者更多的關心與呵護。③自我護理干預：向患者介紹并示范血液透析療法的具體操作，發(fā)放健康教育手冊并逐一講解，幫助患者掌握自我護理技巧。

1.3 觀察指標①血液學指標。于治療前后患者空腹狀態(tài)下，抽取外周靜脈血5 mL，取其中3 mL，離心（3 000 r/min，10 min），分離取血清，采用全自動生化分析儀（四川新健康成生物股份有限公司，型號：XC8002）檢測血清白蛋白（ALB），取剩余2 mL 血樣采用全自動生化分析儀檢測血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）水平。②鈣磷代謝指標。血液采集及血清分離方式同①，采用全自動生化分析儀檢測患者治療前后血清血鈣（Ca）、血磷（P）水平，采用化學發(fā)光法檢測甲狀旁腺激素（iPTH）水平。③腎功能指標。血液采集及血清分離方式同①，采用免疫透射比濁法檢測患者治療前后血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測β2微球蛋白（β2-MG）水平；尿素清除指數(shù)計算采用Daugirdas 自然對數(shù)公式，尿素清除指數(shù)=-ln（透析后與透析前血清BUN濃度的比值－0.008×每次透析時間）+（4－3.5×透析后與透析前血清BUN 濃度的比值）×超率量/透析后患者的體質量。④不良反應。記錄治療期間低血壓、低血糖、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血液學指標比較相較于治療前，兩組患者Hb、ALB、Hct 水平治療后均升高，觀察組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血液學指標比較( ±s)

表1 兩組患者血液學指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Hb：血紅蛋白；ALB：白蛋白；Hct：紅細胞壓積。

組別例數(shù)Hb(g/L)ALB(g/L)Hct(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3095.89±9.55106.08±10.45*31.65±5.2735.83±4.21*30.97±3.7933.49±2.69*觀察組3094.94±9.39123.37±10.41*31.69±5.3140.98±4.37*30.88±3.6837.45±2.58*t 值0.3896.4200.0294.6490.0935.819 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者鈣磷代謝指標比較相較于治療前，治療后兩組Ca 升高，P、iPTH 降低，觀察組鈣磷代謝指標變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鈣磷代謝指標比較( ±s)

表2 兩組患者鈣磷代謝指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Ca：血鈣；P：血磷；iPTH：甲狀旁腺激素。

組別例數(shù)Ca(mmol/L)P(mmol/L)iPTH(ng/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組302.11±0.212.25±0.26*1.92±0.341.75±0.22* 555.37±100.34 354.32±85.49*觀察組302.09±0.252.40±0.22*1.89±0.311.64±0.16*554.94±99.76210.64±77.91*t 值0.3362.4120.3572.2150.0176.804 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者腎功能指標比較與治療前比，治療后兩組血清SCr、β2-MG、BUN 水平均降低，尿素清除指數(shù)升高，觀察組上述指標變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者腎功能指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SCr：血肌酐；β2-MG：β2 微球蛋白；BUN：尿素氮。

組別例數(shù)SCr(μmol/L)β2-MG(mg/L)BUN(mmol/L)尿素清除指數(shù)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組30339.38±35.45 181.08±28.77* 7.64±0.713.26±0.33*28.65±5.2722.83±3.21*1.29±0.091.35±0.10*觀察組30348.49±34.34 142.49±25.18* 7.53±0.682.04±0.36*28.69±5.3114.98±3.27*1.30±0.071.45±0.12*t 值1.0115.5280.61313.6830.0299.3830.4803.506 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較觀察組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

常規(guī)血液透析雖能清除患者血液中BUN、SCr 等有毒物質，以及體內多余的水分，但單獨使用時患者血液動力學變化比較大，會造成部分患有心血管疾病的患者不適。

血液透析濾過治療采用高通透性的透析濾過膜，有透析液在透析器膜外流動，既可以通過彌散高效清除小分子毒素，置換液進入血液，也可以通過對流來高效清除中分子物質。有研究認為，血液透析時可能會使得維生素、氨基酸丟失，引發(fā)營養(yǎng)不良[5]；也有研究持不同觀點，認為患者營養(yǎng)不良主要由于能量攝入過少，通過合理控制透析頻率，排出體內毒素，增加食欲，改善營養(yǎng)狀況[6]。此外，終末期腎病患者合并鈣磷代謝紊亂，表現(xiàn)低鈣血癥、高磷血癥及甲狀旁腺功能亢進，直接影響患者生活質量。與單純血液透析相比，聯(lián)合血液透析濾過治療不僅能夠及時清除患者血液中有毒物質，對血液中、大分子的清除也有重要意義，因此能夠增加血液中磷的清除，穩(wěn)定血鈣，降低iPTH值，顯著改善維持性血液透析患者的鈣磷代謝功能[7]。認知行為護理干預對個體進行一定程度的認知指導和教育，改善患者日常行為，提高患者自護能力[8]。本研究中，觀察組患者Hb、ALB、Hct、Ca 水平均更高，P、iPTH 水平及不良反應總發(fā)生率更低，提示該方案可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，調節(jié)鈣磷代謝，且安全性更高。

維持性血液透析患者采用血液透析機通過彌散機制清除小分子毒素，但對流機制清除中、大分子毒素有限，隨著透析時間延長，透析效果降低會導致SCr、BUN 在體內蓄積，引起電解質和酸堿平衡紊亂。常規(guī)血液透析不能有效清除β2-MG，β2-MG 容易引發(fā)透析相關性的淀粉樣病變。血液透析濾過是在血液透析的基礎上，模擬正常人腎臟的腎小球濾過原理，將透析膜的孔徑及通透性增大，增加β2-MG、SCr、BUN 等中、大分子物質的清除，提高尿素清除指數(shù)，從而延緩β2-MG 相關淀粉樣變的發(fā)生，減輕腎臟的損害，最大程度保護患者殘留腎功能[9]。認知行為護理干預通過建立科學飲食、控制鈣磷水平，減輕患者腎臟負擔，從而保護腎功能[10]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者血清SCr、β2-MG、BUN 水平均更低，尿素清除指數(shù)更高，提示維持性血液透析患者應用血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療、認知行為護理干預可以改善患者腎功能。

綜上，血液透析聯(lián)合血液透析濾過治療、認知行為護理干預可以改善維持性血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)與腎功能，調節(jié)鈣磷代謝紊亂，安全性較高。但本研究選取樣本量較少，觀察時間短，且未對血液透析液劑量和頻率進行對比分析，因此仍需臨床進一步開展深入研究。