韋 波，戚懷偉，董劍嵩

（泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225300）

椎體壓縮性骨折是多種脊柱骨折中較為常見的類型，而老年人由于鈣質(zhì)流失過多，常存在有骨質(zhì)疏松，是椎體壓縮性骨折的高發(fā)人群。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)先以可擴(kuò)張性球囊盡可能恢復(fù)椎體高度，后注入骨水泥材料，從而消除骨折微動(dòng)，并增強(qiáng)椎體力學(xué)強(qiáng)度，達(dá)到穩(wěn)定脊柱、改善臨床癥狀的目的。而如何進(jìn)一步改善術(shù)式，從而獲得更為優(yōu)質(zhì)的手術(shù)效果，一直是臨床研究重點(diǎn)。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)多以雙側(cè)入路為主，其操作風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，并能達(dá)到較好的生物力學(xué)平衡效果，但同樣也存在有手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且會(huì)增加術(shù)中出血量等不足[1]。近年來有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)單側(cè)入路也能夠達(dá)到相同的臨床效果，且能夠進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，并減少對(duì)患者的創(chuàng)傷[2]。目前，臨床對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)時(shí)在入路選擇上仍存在有較大分歧。本研究旨在探討單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者疼痛程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年1 月至2022 年12 月泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的85 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)入路方式不同將其分為雙側(cè)組（42 例）與單側(cè)組（43 例）。雙側(cè)組中男、女性患者分別為18、24 例；年齡57～89 歲，平均（71.63±5.48）歲；傷后至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均（3.25±1.13） d。單側(cè)組中男、女性患者分別為16、27 例；年齡58～90 歲，平均（71.89±5.62）歲；傷后至手術(shù)時(shí)間分別為2～8 d，平均（3.37±1.08） d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)影像學(xué)檢查確診；可耐受手術(shù)治療；骨折時(shí)間＜21 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；合并神經(jīng)損傷；多節(jié)段的椎體骨折；存在無法糾正的凝血功能障礙。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已詳細(xì)審核本次研究是否符合規(guī)范，獲得審批，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，確認(rèn)可耐受手術(shù)后依據(jù)其身體狀況擇期進(jìn)行手術(shù)。雙側(cè)組患者術(shù)時(shí)呈俯臥位，對(duì)病變椎體進(jìn)行定位后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后，從椎弓根置入穿刺針，并以C 形臂X 線機(jī)透視確定穿刺針位置，置入工作通道，以鉸刀進(jìn)行擴(kuò)髓后將球囊管置入，同時(shí)注入造影劑，加壓球囊，對(duì)椎體進(jìn)行擴(kuò)張復(fù)位，復(fù)位滿意后退出球囊，并自兩側(cè)椎弓根各注入一定量的骨水泥，以C 形臂X 線機(jī)見骨水泥彌散情況滿意后進(jìn)行止血并對(duì)切口進(jìn)行縫合。單側(cè)組術(shù)時(shí)準(zhǔn)備與雙側(cè)組相同，但僅在椎體壓縮較為嚴(yán)重的一側(cè)進(jìn)行穿刺以建立工作通道，進(jìn)針方向與矢狀面成10°～25°，其余各項(xiàng)手術(shù)操作步驟均與雙側(cè)組相同。所有患者術(shù)后均臥床休息24 h，并觀察其生命體征變化，并預(yù)防性進(jìn)行抗感染治療1 d，均持續(xù)隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分[4]、簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[5]、日常生活能力量表（ADL）[6]，分別于術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月以VAS 疼痛評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，總分0～10 分，得分越高則疼痛程度越高；以SF-36 評(píng)估患者生活質(zhì)量，總分0～100 分，得分越高則生活質(zhì)量越好；以ADL 評(píng)估日常生活能力，總分100 分，得分越高則日常生活活動(dòng)能力越好。②影像學(xué)指標(biāo)，分別于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采用X 線片檢測(cè)兩組患者椎體參數(shù)，包括傷椎高度比、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb 角。③應(yīng)激指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后5 d 抽取患者4 mL 空腹靜脈血，進(jìn)行離心處理（3 500 r/min，10 min）分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、前列腺素E2（PGE2）。④并發(fā)癥，記錄隨訪期間骨水泥滲漏、慢性疼痛、鄰近椎體壓縮性骨折、神經(jīng)根疼痛等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)、[ 例(%)]表示，且計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，組間比較分別予以t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。用P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分、SF-36 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者VAS 疼痛評(píng)分顯著降低，SF-36、ADL 評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分、SF-36 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較(分，±s)

表1 兩組患者VAS 疼痛評(píng)分、SF-36 評(píng)分、ADL 評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬量表；SF-36：簡(jiǎn)明健康狀況量表；ADL：日常生活能力量表。

組別例數(shù)VAS 疼痛評(píng)分SF-36 評(píng)分ADL 評(píng)分術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月雙側(cè)組426.25±1.271.73±0.20*46.05±6.8674.01±7.33*65.56±9.6877.00±9.79*單側(cè)組436.20±1.561.67±0.25*46.37±5.7374.50±6.47*62.15±9.90 73.92±11.11*t 值0.1621.2200.2340.3271.6051.355 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 兩組患者傷椎高度比、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb 角比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者傷椎高度比水平顯著升高，椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb 角水平顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者傷椎高度比、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb 角比較( ±s)

表2 兩組患者傷椎高度比、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb 角比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)傷椎高度比(%)椎體前緣高度壓縮率(%)傷椎Cobb 角(°)術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月術(shù)前術(shù)后6 個(gè)月雙側(cè)組4261.66±17.6777.49±21.63*36.65±1.4724.13±1.14*23.21±4.9413.32±1.71*單側(cè)組4359.38±16.7276.13±20.27*37.17±1.6824.51±1.24*22.68±4.7312.78±1.53*t 值0.6110.2991.5171.4700.5051.535 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后5 d 兩組患者血清NE、E、ACTH、PGE2水平顯著升高，但單側(cè)組顯著低于雙側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NE：去甲腎上腺素；E：腎上腺素；ACTH：腎上腺皮質(zhì)激素；PGE2：前列腺素E2。

組別例數(shù)NE(ng/mL)E(ng/mL)ACTH(ng/L)PGE2(pg/mL)術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后5 d雙側(cè)組4245.73±5.97 72.56±5.95* 42.49±4.61 63.46±5.64* 47.99±6.05 66.01±9.42* 381.81±41.61 435.81±26.60*單側(cè)組4345.45±4.99 64.15±5.81* 42.28±5.52 57.54±4.79* 48.09±6.06 61.22±6.94* 384.51±40.70 411.23±22.73*t 值0.2356.5930.1905.2200.0762.6730.3024.584 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

椎體壓縮性骨折是老年人常見的脊柱損傷之一，臨床多表現(xiàn)為局部的疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)殡S有脊髓神經(jīng)損傷，會(huì)出現(xiàn)雙下肢感覺麻木、無力或者疼痛等，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[7]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)為該疾病常用術(shù)式，其在術(shù)中會(huì)先將壓縮椎體以球囊撐開，盡可能糾正后凸畸形后，再以填充劑對(duì)椎體進(jìn)行強(qiáng)化，以穩(wěn)定骨折，在恢復(fù)椎體力學(xué)強(qiáng)度的同時(shí)能夠有效緩解患者疼痛，是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折臨床理想治療方案[8]。

目前，臨床對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的入路選擇方面存在較大爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，雙側(cè)入路是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的經(jīng)典入路選擇，在椎體穩(wěn)定度及強(qiáng)度方面的改善具有良好優(yōu)勢(shì)；但也有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)使用單側(cè)入路可更好地控制手術(shù)時(shí)間，并能降低手術(shù)損傷。而如何在確保治療效果的同時(shí)，進(jìn)一步減少手術(shù)損傷，以達(dá)到對(duì)手術(shù)的進(jìn)一步改良，一直是臨床研究熱點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者VAS 疼痛評(píng)分及椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb 角水平顯著降低，SF-36、ADL 得分及傷椎高度比水平顯著升高；但組間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)無論是單側(cè)入路還是雙側(cè)入路均能夠有效改善椎體參數(shù)，降低疼痛程度，改善生活質(zhì)量，并提升日常生活能力，入路差異對(duì)其并無較大影響，與湯炳旺等[9]的研究結(jié)果相似。

創(chuàng)傷性手術(shù)對(duì)周圍組織所造成的損傷會(huì)激活受創(chuàng)組織周圍的固有免疫系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞因子激活，炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而引發(fā)周身或局部應(yīng)激炎癥反。NE、E、ACTH、PGE2等是臨床常用的檢測(cè)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)，其水平升高代表機(jī)體存在應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后5 d 兩組患者血清NE、E、ACTH、PGE2水平顯著升高，但單側(cè)組顯著低于雙側(cè)組；隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)以單側(cè)入路能有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且安全性良好，與王磊等[10]學(xué)者研究一致。分析其原因，可能是由于，雖然無論是單側(cè)入路還是雙側(cè)入路均會(huì)造成一定的手術(shù)創(chuàng)傷，但單側(cè)入路相較于雙側(cè)入路創(chuàng)傷更小，對(duì)于機(jī)體肌肉組織所造成的損傷及牽拉程度更輕，且單側(cè)入路手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，更能有效減輕手術(shù)對(duì)于患者的心理、生理刺激，因而其應(yīng)激反應(yīng)相較于雙側(cè)入路更低，且兩種入路方式均安全可靠。

綜上，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)采取單側(cè)入路和雙側(cè)入路均能夠有效改善椎體參數(shù)，降低疼痛程度，改善生活質(zhì)量并提升日常生活能力，入路差異對(duì)其并無較大影響，安全性良好，但單側(cè)入路能有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。但本次研究中仍存在有不足之處，本研究納入患者均為本院收治，且納入樣本量有限，可能會(huì)對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響，還需更多大樣本、多中心研究進(jìn)一步探明其中關(guān)聯(lián)。