陳學(xué)道 ，羅森通，劉建強(qiáng)

（豐順縣中醫(yī)院骨科，廣東 梅州 514300）

復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折指脛骨內(nèi)、外側(cè)髁合并骨折，或伴有骨干與干骺端分離的骨折，除了骨折、軟組織腫脹外，常伴有血管和神經(jīng)損傷。復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療以通過(guò)手術(shù)解剖復(fù)位，加強(qiáng)內(nèi)固定及早期鍛煉為主，以避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。但單純后入路因手術(shù)視野狹窄，影響手術(shù)操作，不僅延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，常使得骨折斷端完全復(fù)位受到影響，內(nèi)固定效果也不理想，但若過(guò)度剝離軟組織，可能增加切口感染、延遲愈合等風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后康復(fù)。

脛骨平臺(tái)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路是臨床推薦的手術(shù)入路方法，這種雙切口入路能夠提供良好的手術(shù)視野，有助于術(shù)者在直視下對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行復(fù)位和固定，固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠，可較好地改善患者膝關(guān)節(jié)功能，但是對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)骨折暴露和固定效果較差[1]。有學(xué)者推薦前正中+后內(nèi)側(cè)入路的手術(shù)方式，該手術(shù)入路可以提供更好的手術(shù)視野，且通過(guò)膝前正中切口入路皮下剝離能夠使軟組織瓣和骨折關(guān)節(jié)面充分暴露出來(lái)，有利于術(shù)中骨折端準(zhǔn)確解剖復(fù)位和固定，同時(shí)能夠有效地保護(hù)皮瓣血供應(yīng)[2]。但目前臨床對(duì)于前正中+后內(nèi)側(cè)入路的報(bào)道較少，基于此，本研究旨在對(duì)比分析復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者采取前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路和前正中+后內(nèi)側(cè)入路的治療效果，以及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能及骨代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取豐順縣中醫(yī)院2022 年7 月至2023年3 月收治的80 例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對(duì)照組患者中男性21例，女性19 例；BMI 17.1～28.1 kg/m2，平均（22.46±1.59） kg/m2；年齡29～73 歲，平均（42.78±3.45）歲。研究組患者中男性19 例，女性21 例；BMI 16.4～27.4 kg/m2，平均（22.96±1.44) kg/m2；年齡28～71 歲，平均（41.53±3.62）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專(zhuān)家共識(shí)》[3]中復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②三柱中內(nèi)、外側(cè)柱骨折，平臺(tái)塌陷程度或骨折塊移位的程度符合下列任一手術(shù)指征：累及脛骨平臺(tái)骨折塊移位＞5 mm；脛骨平臺(tái)塌陷＞3 mm；外側(cè)平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；③影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有骨性關(guān)節(jié)炎且存在癥狀，無(wú)法評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能；②合并骨質(zhì)疏松；③合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷。豐順縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究，所有入組的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均行鋼板內(nèi)固定手術(shù)，對(duì)照組采用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)切口，前外側(cè)切口：從髕骨外側(cè)1～2 cm 開(kāi)始，跨過(guò)Gerdys 結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端切開(kāi)，一直切到脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm 左右，然后加深切口至髂脛束延伸到前筋膜室，使得外側(cè)骨折區(qū)域清晰顯露出來(lái)，同時(shí)對(duì)外側(cè)半月板下筋膜軟組織進(jìn)行橫向切開(kāi)，并將半月板向上翻起，更好地顯露外側(cè)骨折關(guān)節(jié)面。后內(nèi)側(cè)切口：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作一長(zhǎng)約10 cm 的縱形切口，依次切開(kāi)皮膚和皮下組織，使內(nèi)后側(cè)骨折區(qū)顯露出來(lái)，膝部切口需與前外側(cè)切口最小寬度＞7 cm，以免造成皮瓣斷裂。研究組采用前正中+后內(nèi)側(cè)入路，前正中切口：于膝前正中作一縱行切口，經(jīng)髕骨正中、脛骨結(jié)節(jié)，在深筋膜下向兩側(cè)銳性剝離皮瓣，外側(cè)至腓骨小頭，內(nèi)側(cè)至鵝足，然后皮瓣向內(nèi)側(cè)縱行切開(kāi)髂脛束，從GERDY 結(jié)節(jié)進(jìn)入，切開(kāi)冠狀韌帶，外側(cè)半月板向上牽引后露出平臺(tái)外側(cè)柱。后內(nèi)側(cè)切口操作同對(duì)照組。充分、清晰顯露平臺(tái)骨折關(guān)節(jié)面后，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位，復(fù)位時(shí)需注意同時(shí)復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面，充分撬撥塌陷的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面復(fù)位后其下松質(zhì)骨如有壓縮骨缺損，可取自身髂骨或使用同種異體骨進(jìn)行充分、確實(shí)的植骨，以填充缺損，使得關(guān)節(jié)面更加平整、穩(wěn)定。當(dāng)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意時(shí)，用克氏針臨時(shí)固定，一般用鎖定型鋼板固定外側(cè)骨折。應(yīng)用移動(dòng)式C 形臂X 射線(xiàn)機(jī)（北京通用電氣華倫醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：Brivo OEC785）進(jìn)行拍片，評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位、下肢力線(xiàn)等情況。若患者伴有半月板、重要韌帶的損傷，可在術(shù)中切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行進(jìn)一步的探查并進(jìn)行處理。兩組患者均術(shù)后常規(guī)引流24～48 h，于術(shù)后隨訪(fǎng)3 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間。②膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分和功能評(píng)分。術(shù)前及術(shù)后1、3 個(gè)月采用視覺(jué)模擬量表（VAS）[4]評(píng)估疼痛程度，滿(mǎn)分10 分，分值越高，疼痛越劇烈；膝關(guān)節(jié)功能通過(guò)Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]估評(píng)，總分100 分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。③骨代謝指標(biāo)。術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采集患者靜脈血5 mL，離心制備血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽（T-P Ⅰ NP）、N 端中段骨鈣素（N-MID）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較相較于對(duì)照組，研究組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)手術(shù)操作時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)對(duì)照組40105.68±20.87487.95±46.8258.72±4.2525.41±3.27研究組40 96.65±15.86389.43±30.8944.73±3.4723.35±2.26 t 值2.17911.10916.1263.278 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后1、3 個(gè)月兩組患者VAS 疼痛評(píng)分均降低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，且相較于對(duì)照組，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)研究組VAS 疼痛評(píng)分更低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分比較(分，±s )

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛和功能評(píng)分比較(分，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 個(gè)月比，#P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬量表。

組別例數(shù)VAS 疼痛評(píng)分Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組404.48±0.461.85±0.26*0.96±0.25*#52.23±8.3260.05±6.46*70.55±2.37*#研究組404.43±0.351.37±0.31*0.62±0.17*#52.17±8.4664.47±7.61*76.69±3.18*#t 值0.5477.5037.1130.0322.8009.791 P 值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者血清T-P Ⅰ NP、N-MID 水平均升高，血清β-CTX水平均降低，且術(shù)后3 個(gè)月相較于對(duì)照組，研究組血清T-P Ⅰ NP、N-MID 水平更高，血清β-CTX 水平更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較(ng/mL，±s )

表3 兩組患者骨代謝指標(biāo)比較(ng/mL，±s )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。T-P Ⅰ NP：總Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽；N-MID：N 端中段骨鈣素；β-CTX：β-膠原降解產(chǎn)物。

組別例數(shù)T-P Ⅰ NP N-MID β-CTX術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月對(duì)照組4038.26±5.1450.28±4.95*12.27±2.7819.97±1.85*0.82±0.090.37±0.07*研究組4037.83±4.6355.17±5.01*12.53±2.5223.83±2.42*0.83±0.080.29±0.04*t 值0.3934.3910.4388.0140.2996.276 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

因脛骨平臺(tái)后髁獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)，單純后側(cè)入路難顯露骨折端與復(fù)位前髁，因此臨床建議通過(guò)雙切口聯(lián)合入路的方式進(jìn)行手術(shù)[6]。前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路能夠充分暴露外側(cè)平臺(tái)及骨折端，直視下復(fù)位良好，可更好地保護(hù)骨折部位周?chē)浗M織，而相較于前正中切口，前外側(cè)切口對(duì)于脛骨內(nèi)側(cè)骨折的暴露較差，影響骨折處的固定效果，因此臨床醫(yī)師往往會(huì)通過(guò)延長(zhǎng)后內(nèi)側(cè)切口，以獲取良好的手術(shù)視野，更好對(duì)骨折處進(jìn)行固定，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量[7]。

膝前正中切口入路能充分暴露皮下組織和筋膜及雙側(cè)平臺(tái)面，有利于精準(zhǔn)進(jìn)行解剖復(fù)位，且視野開(kāi)闊，提供足夠的手術(shù)空間，可以減少肌肉組織牽拉及血管出血，保護(hù)肌肉組織，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，還可以縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)處理相關(guān)膝關(guān)節(jié)合并損傷，防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)的情況；且膝前正中切口瘢痕不會(huì)影響膝內(nèi)外側(cè)功能，有利于患者術(shù)后進(jìn)行良好的功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)面骨折的磨合[8]。本研究中，相較于對(duì)照組，研究組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)后負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，術(shù)中出血量減少，且術(shù)后1、3 個(gè)月研究組患者VAS 疼痛評(píng)分降低，Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分升高，表明前正中+后內(nèi)側(cè)切口相比于前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路能夠縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)。

T-P Ⅰ NP 屬于骨形成指標(biāo)，能反映成骨細(xì)胞的活性和骨形成速率，N-MID 由成骨細(xì)胞產(chǎn)生并沉積在骨基質(zhì)，T-P Ⅰ NP 和N-MID 含量上升，意味著成骨細(xì)胞越活躍，越有利于骨形成；β-CTX 由破骨細(xì)胞合成，其過(guò)度分泌會(huì)導(dǎo)致骨吸收增加，對(duì)骨折愈合產(chǎn)生不利影響。膝部前正中+后內(nèi)側(cè)入路手術(shù)視野更開(kāi)闊，能充分暴露皮下組織和筋膜及雙側(cè)平臺(tái)面，對(duì)于骨膜血管破壞較少，且對(duì)周?chē)浗M織損傷較小，同時(shí)可準(zhǔn)確解剖復(fù)位，保證脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的平整和平臺(tái)的寬度，恢復(fù)下肢力線(xiàn)，固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠，利于術(shù)后早期開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，使得關(guān)節(jié)面受應(yīng)力刺激，從而促進(jìn)軟骨缺損部位的間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨代謝，有利于加速關(guān)節(jié)軟骨和周邊組織愈合，由此改善骨形成指標(biāo)，效果理想[9]。本研究中，術(shù)后3 個(gè)月相較于對(duì)照組，研究組患者血清T-P Ⅰ NP、N-MID 水平均更高，血清β-CTX 水平更低，表明前正中+后內(nèi)側(cè)切口相比于前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路更能夠促進(jìn)骨形成，有利于術(shù)后骨折愈合。但也有研究報(bào)道，前正中入路需要對(duì)皮下軟組織進(jìn)行廣泛剝離，將加重皮膚和周?chē)浗M織損傷，引起軟組織感染[10]，而本研究中也未對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因此仍需進(jìn)一步開(kāi)展深入研究。

綜上，相比于前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)入路，前正中+后內(nèi)側(cè)切口入路能夠縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減少術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，是一種較好的手術(shù)方式，但本研究未對(duì)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因此，還有待更深入的研究以驗(yàn)證前正中+后內(nèi)側(cè)切口入路的臨床應(yīng)用價(jià)值。