尹小彬，謝興江，何 瑤

（成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 611130）

肥胖與2 型糖尿病均為常見疾病，且互為危險因素，在疾病進展中相互關(guān)聯(lián)，形成一定的惡性循環(huán)，且以往的研究證實，肥胖合并2 型糖尿病的患者其血脂異常、微血管病變、合并大血管病變的發(fā)生率明顯高于非肥胖的2 型糖尿病者，因此減重對于改善患者預(yù)后具有重要意義[1-2]。腹腔鏡下胃旁路術(shù)與腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)均為臨床治療肥胖合并2 型糖尿病的常見術(shù)式，其中腹腔鏡下胃旁路術(shù)通過重新排列患者小腸位置，對食物消化途徑進行改造，減緩胃部排空速度，實現(xiàn)減重目的；腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)垂直切割患者胃大彎，減少胃容量，降低饑餓感，進而達成減重目的[3-4]。現(xiàn)臨床有關(guān)兩種手術(shù)的療效優(yōu)劣尚存在一定的爭議，鑒于此，本研究通過對比兩種手術(shù)方式治療肥胖合并2 型糖尿病中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年4 月至2022 年4 月間于成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的肥胖合并2 型糖尿病患者94 例，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各47 例。對照組患者中男性26 例，女性21 例；BMI 28～37 kg/m2，平均（31.48±1.51） kg/m2；年齡40～63歲，平均（53.15±3.35）歲；糖尿病病程5～14 年，平均（9.61±1.94）年。觀察組患者中男性27 例，女性20 例；BMI 28～38 kg/m2，平均（31.52±1.48） kg/m2；年齡39～62歲，平均（52.73±3.26）歲；糖尿病病程5～13 年，平均（9.22±2.17）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國肥胖和2 型糖尿病外科治療指南（2014）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；具備手術(shù)指征；系統(tǒng)內(nèi)科減重失??；主要器官功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肥胖；1 型糖尿病患；近半年內(nèi)有心肌梗死及腦血管疾病史；有精神疾病，無法配合完成研究。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者行腹腔鏡下胃旁路術(shù)：患者取仰臥位，氣管插管進行全身麻醉，通過5 孔法建立氣腹，顯露食管下段、賁門、食管胃角（His 角），于賁門下3 cm 進行肝胃韌帶斷離，分離胃后壁，使用直線分割縫合器（無錫博康醫(yī)療器械有限公司，型號：QJ-A）切斷胃底部，從胃小彎側(cè)向賁門處進行斷離，保留15～25 mL胃囊，曠置胃遠端，于十二指腸懸韌帶上方75～100 cm處切斷小腸，于胃空腸吻合口下75～100 cm 處與空腸作“Y”型吻合，遠端空腸與胃小囊行側(cè)處進行吻合。進行腹腔注水，對胃管進行打氣檢查是否有滲漏情況，縫合切口結(jié)束手術(shù)。觀察組患者行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，通過氣管插管對患者進行全身麻醉，患者取仰臥，抬高頭部，通過4 孔法建立氣腹，探查腹腔，顯露胃食管交界處，沿胃大彎一側(cè)，對胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈進行游離切斷。保留胃結(jié)合部，暴露His 角，置入36F 球囊胃管，沿大彎側(cè)，緊貼導(dǎo)引胃管，以距幽門4 cm 處為起點，向上對胃袖狀進行切除，至胃食管交界處，保留完整賁門，建立容積為100 mL 的袖狀胃，縫合加固胃殘端，吻合口確認止血后，放置腹腔管并縫合切口結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均隨訪12 個月，觀察預(yù)后效果。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、下床活動時間、術(shù)后肛門排氣時間、進流質(zhì)飲食時間及術(shù)中出血量。②一般生理指標(biāo)。比較兩組患者術(shù)后12 個月多余體質(zhì)量下降百分比（%EWL） [%EWL=（術(shù)前體質(zhì)量－術(shù)后體質(zhì)量）/體質(zhì)量超出量×100%]、 BMI [BMI=體質(zhì)量（kg） / 身高（m）2]、腰臀比（WHR） [WHR=腰圍/臀圍]。③糖脂代謝。分別于術(shù)前及術(shù)后12 個月采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min 離心10 min取血清，用全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CS-1200）檢測糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹C 肽、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平，計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5。④并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者隨訪期間切口感染、貧血、胃食管反流、腹腔內(nèi)出血、梗阻等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較與對照組比，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者下床活動、進流質(zhì)飲食時間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)參數(shù)比較( ±s)

術(shù)中出血量(mL)對照組 47 138.19±30.82 1.31±0.37 1.94±0.37 2.81±0.37 92.16±5.31觀察組 47 82.61±23.94 1.26±0.26 1.66±0.34 2.93±0.40 91.73±5.26 t 值9.7640.7583.8201.5100.394 P 值＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)下床活動時間(d)術(shù)后肛門排氣時間(d)進流質(zhì)飲食時間(d)

2.2 兩組患者生理指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后12 個月%EWL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后12 個月兩組患者BMI、WHR 均顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后12 個月兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者生理指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者生理指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。%EWL：多余體質(zhì)量下降百分比；WHR：腰臀比。

組別例數(shù)%EWLBMI(kg/m2)WHR術(shù)前術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后12 個月對照組4778.30±15.4631.48±1.5126.28±1.24*1.12±0.050.91±0.04*觀察組4776.27±14.8231.52±1.4825.84±1.13*1.11±0.040.89±0.06*t 值0.6500.1301.7981.0711.901 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后12 個月兩組患者HbA1c、空腹C 肽、TG、TC、LDL、HOMA-IR 水平均顯著降低，HDL 水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者糖脂代謝指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。HbAlc：糖化血紅蛋白；TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)。

組別例數(shù)HbA1c(%)空腹C 肽(μg/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L）術(shù)前術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后12 個月對照組478.36±1.275.53±0.49*4.31±0.131.85±0.08*2.41±0.721.42±0.37*5.73±1.134.53±1.05*觀察組478.42±1.315.51±0.52*4.27±0.111.83±0.06*2.43±0.711.39±0.32*5.68±1.244.46±1.03*t 值0.2250.1921.6101.3710.1360.4200.2040.326 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別例數(shù)LDL(mmol/L)HDL(mmol/L)HOMA-IR術(shù)前術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后12 個月術(shù)前術(shù)后12 個月對照組473.06±0.172.24±0.38*1.17±0.341.61±0.44*6.68±0.841.42±0.37*觀察組473.11±0.212.31±0.42*1.19±0.351.63±0.45*6.62±0.711.39±0.45*t 值1.2690.8470.2810.2180.3740.353 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.4 兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，對照組發(fā)生胃食管反流3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%（3/47），觀察組發(fā)生胃食管反流1 例，腹腔內(nèi)出血1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.26%（2/47），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

3 討論

肥胖合并2 型糖尿病患者機體代謝紊亂，同時還會降低胰島素敏感性，引發(fā)血脂異常，使心血管疾病發(fā)生風(fēng)險進一步增加。外科手術(shù)在有效減重的同時，還能夠有效改善患者代謝水平，是治療肥胖合并2 型糖尿病的有效手段。

腹腔鏡下胃旁路術(shù)術(shù)中操作較為復(fù)雜，需在胃近端保留胃囊，使所攝入食物能夠直接在小段胃腸中與膽汁混合，實現(xiàn)對人體消化道結(jié)構(gòu)的改變，手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長[6]。而腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)術(shù)中僅需切割縫合胃大彎，無需改變消化道結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作較為簡單，手術(shù)時間較短，對患者損傷小，利于術(shù)后恢復(fù)[7]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后肛門排氣時間均顯著短于對照組，提示腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)在肥胖合并2 型糖尿病患者的治療中，能夠有效縮短手術(shù)時間，利于術(shù)后恢復(fù)。

腹腔鏡下胃旁路術(shù)改變了患者消化道消化食物的途徑，胃排空速度減緩；腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)則減少患者胃容量，進而抑制刺激人體產(chǎn)生饑餓感的荷爾蒙分泌，兩種術(shù)式均能夠有效減少患者食物攝入，實現(xiàn)減重，降低BMI 及WHR[8]。肥胖合并2 型糖尿病患者體內(nèi)血液中游離脂肪酸含量較高，可抑制葡萄糖對胰島細胞的刺激，提高胰島素抵抗，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂。腹腔鏡下胃旁路術(shù)能夠起到十二指腸隔離效果，使患者大部分胃功能被關(guān)閉，腸道吸收面積減小，同時還能夠通過胃腸道激素水平改善機體血糖代謝水平，進而起到明顯的調(diào)脂、降糖效果。腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)完整切除胃底，降低胃容量，減少胃饑餓素的分泌，從而減少食物的攝入，降低體內(nèi)糖含量，有效控制血糖。同時胃饑餓素的減少，對胰島素敏感性起到一定的抑制作用，提升糖耐量，促使機體胰島素分泌調(diào)節(jié)糖脂代謝[9-10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后12 個月后兩組患者BMI、WHR 及HbA1c、空腹C 肽、TG、TC、LDL、HOMA-IR 水平均下降，HDL 水平均升高，但%EWL 及上述指標(biāo)組間比較，以及組間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)在肥胖合并2 型糖尿病患者中的應(yīng)用與腹腔鏡下胃旁路術(shù)的治療效果相當(dāng)，均具備較好的減重、降糖、調(diào)脂效果，安全性相當(dāng)。

綜上，腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)在肥胖合并2 型糖尿病患者中的應(yīng)用與腹腔鏡下胃旁路術(shù)的治療效果相當(dāng)，均具備較好的減重、降糖、調(diào)脂效果，安全性相當(dāng)，但腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)操作較為簡單，可有效縮短手術(shù)時間，利于胃腸功能恢復(fù)，但本研究術(shù)后隨訪時間較短，缺少長期隨訪觀察，后續(xù)需進一步延長隨訪周期深入研究。