仇晶輝,吉 林,王 曙,戴慧榮

(鹽城市第三人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 鹽城 224001)

輸尿管鈥激光碎石術(shù)對人體損傷小,具有疼痛輕、見效迅速、操作簡單、耗時短等特點,由于能夠清除深部腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石而備受推崇,目前已成為現(xiàn)代臨床治療輸尿管結(jié)石患者的重要術(shù)式[1]。但是受麻醉刺激、術(shù)中侵入性操作的影響,部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)不能耐受的疼痛,不僅影響術(shù)后恢復,而且還嚴重影響著患者身心健康[2]。因此,術(shù)后及時科學鎮(zhèn)痛管理,促使患者在無痛狀況下安全康復,顯得至關(guān)重要。納布啡是現(xiàn)代臨床治療內(nèi)臟痛最常用的一種阿片受體拮抗激動劑,作用持久且安全性高,但是單一應用時效果差[3]。右美托咪定是圍麻醉期一種最理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,能夠維持血流動力學穩(wěn)定[4]。故本研究納入80例輸尿管鈥激光碎石術(shù)患者,探討術(shù)后復合應用納布啡與右美托咪定的鎮(zhèn)痛效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021年6月至2023年6月接收輸尿管鈥激光碎石術(shù)患者80例,按拋擲硬幣法設(shè)為對照組(n=40)、觀察組(n=40)。病例納入標準:①經(jīng)血尿分析、影像學檢查確診輸尿管結(jié)石,且首次擇期行輸尿管鈥激光碎石術(shù);②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[5]分級Ⅰ-Ⅱ級;③成年男女且不限民族、區(qū)域;④患者知情同意本研究。排除標準:①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物成癮或依賴史者;②心肝腎功能不全或腦器質(zhì)性疾病者;③良惡性腫瘤者;④精神病患者;⑤泌尿道嚴重畸形者;⑥凝血功能障礙者。對照組男22例,女18例;年齡22～61歲,平均(41.49±5.76)歲;體重指數(shù)(BMI)21～25 kg/m2,平均(23.33±1.06)kg/m2;左側(cè)19例、右側(cè)21例。觀察組男23例,女17例;年齡23～60歲,平均(41.45±5.72)歲;體重指數(shù)(BMI)21～26 kg/m2,平均(23.35±1.08)kg/m2;左側(cè)20例、右側(cè)20例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法 術(shù)前禁止飲食飲水8～12 h,均以全麻為主,給予0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚誘導麻醉,給予肌松藥0.2～0.3 mg/kg阿曲庫銨后氣管插管。術(shù)中每分鐘持續(xù)輸注0.1～0.3 μg/kg瑞芬太尼,并間斷輸注阿曲庫銨。連接呼吸機,每分鐘呼吸12次,潮氣量7 ml/kg。成功麻醉后開始手術(shù)操作,術(shù)畢前10 min停止輸注麻醉藥物,并給予新斯的明拮抗肌松,待到患者意識蘇醒后拔管。對照組患者術(shù)后與鎮(zhèn)痛泵連接后,取用納布啡1.0～1.5 mg/kg,與0.9%氯化鈉溶液稀釋為100～150 ml藥液;觀察組患者術(shù)后與鎮(zhèn)痛泵連接后,取用納布啡1.0～1.5 mg/kg、右美托咪定1～1.2 μg/kg與0.9%氯化鈉溶液稀釋為100～150 ml藥液。兩組均通過鎮(zhèn)痛泵泵注藥液,每小時泵注1～2 ml,單次劑量最高2 ml,鎖定15 min。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后2、12、24 h監(jiān)測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。②運用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估患者術(shù)后24、48 h靜息時、活動時的痛感,從輕到重0～10分,痛感越強烈,評估分值就越高。③對所有患者術(shù)前及術(shù)后的氧化應激指標血清皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)水平進行觀察[7]。④觀察兩組患者術(shù)后有無呼吸抑制、煩躁、惡心等不良反應。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HR、MAP比較 觀察組患者術(shù)后2、12、24 h的HR、MAP均低于對照組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組HR、MAP比較

2.2 兩組VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后24、48 h靜息時VAS評分(2.12±0.35)分、(0.91±0.15)分,活動時VAS評分(3.74±0.88)分、(1.46±0.25)分均低于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組VAS評分比較(分)

2.3 兩組手術(shù)前后Cor、NE、E、cTnI水平比較 觀察組術(shù)后Cor(202.61±4.56)μg/ml、NE(56.81±6.45)mol/L、E(22.10±4.35)mol/L、cTnI(0.51±0.11)ng/ml等指標明顯低于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后Cor、NE、E、 cTnI水平比較

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后疼痛管理期間不良反應發(fā)生率與對照組比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05),見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

輸尿管鈥激光碎石術(shù)能夠有效治療泌尿系結(jié)石疾病,不僅操作過程簡單、圍術(shù)期出血少、結(jié)石清除率高,不易復發(fā),而且對人體造成的損傷小,有利于患者術(shù)后快速恢復,但是受術(shù)中侵入性操作的影響,加之麻醉藥物刺激,導致多數(shù)患者術(shù)后疼痛難耐,極易引起嚴重的生理及心理應激反應,影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸[8-9]。因此,及時進行有效的術(shù)后疼痛管理,對于健康促進具有重要意義。納布啡鎮(zhèn)靜作用與嗎啡相似,是術(shù)后疼痛管理中一種應用相對廣泛的阿片類鎮(zhèn)靜劑,雖然鎮(zhèn)痛作用強效,但是單一應用效果欠佳,且具有的一定的呼吸抑制風險[10-11]。右美托咪定主要通過激動α2腎上腺素受體而發(fā)揮出高效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用,相比于可樂定,右美托咪定對α2腎上腺素受體具有更高的親和力,現(xiàn)如今被用于圍麻醉期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理[12-13]。目前,納布啡復合右美托咪定在婦產(chǎn)科術(shù)后、膽囊切除術(shù)后、癌癥根治術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中具有諸多報道,而對于輸尿管鈥激光碎石術(shù)后疼痛的影響有待研究[14]。

本研究通過分組探討,觀察組術(shù)后2、12、24 h的HR、MAP以及術(shù)后術(shù)后24、48 h靜息時、活動時VAS評分均低于對照組,說明納布啡復合右美托咪定能夠減輕疼痛應激反應,維持生命體征穩(wěn)定。李學強等[15]對照觀察了腹部術(shù)后納布啡與右美托咪定復合應用效果,結(jié)果試驗組術(shù)后HR、MAP與VAS評分均低于對照組,與本研究高度相符。究其原因:右美托咪定具有較短的半衰期,能夠抑制突觸前膜,阻斷痛覺信號傳導,減少致痛物質(zhì)釋放,減輕刺激損傷,故而有效穩(wěn)定了生命體征,改善了患者身心感受[16-17]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后的Cor、NE、E、 cTnI等指標明顯低于對照組,機體應激反應主要通過兒茶酚胺進行調(diào)節(jié),所以患者應激水平能夠通過血流動力學變化反映出來。在控制和激發(fā)應激反應過程中腎上腺軸發(fā)揮著重要作用,所以腎上腺分泌的Cor能夠?qū)⒒颊邞顟B(tài)直接反映出來,NE能夠調(diào)節(jié)各生理過程,所以也能夠反映應激水平[18]。本研究結(jié)果說明對輸尿管鈥激光碎石術(shù)后復合應用納布啡與右美托咪定鎮(zhèn)痛,能夠更有效減輕機體應激反應,緩解術(shù)后早期疼痛,效果更優(yōu)[19]。分析認為,術(shù)后應用納布啡與右美托咪定鎮(zhèn)痛,能夠及時阻斷疼痛信號傳導,盡早控制患者的疼痛癥狀;并且納布啡與右美托咪定聯(lián)合對分離運動與感覺神經(jīng)具有抑制作用,能夠進一步阻滯疼痛信號傳導,延長鎮(zhèn)痛時間,減少患者應激反應狀況,使患者獲得更為良好的術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果[20-22]。

與此同時,觀察組術(shù)后呼吸抑制、煩躁、惡心等不良反應總發(fā)生率7.50%與對照組10.00%比較無統(tǒng)計學差異,表明納布啡與右美托咪定復合應用具有較高的安全性。楊欽祥等[23]隨機對照觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后躁動發(fā)生率顯著降低,并且圍麻醉期未見嚴重不良反應。這可能與兩者協(xié)同增強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。納布啡能夠激動K受體,在中樞性疼痛抑制方面具有顯著優(yōu)勢,有助于患者獲得更加全面的疼痛阻滯效果。而右美托咪定能夠穩(wěn)定血流波動,減輕麻醉蘇醒期生命體征異常波動所致應激反應,與納布啡復合,見效快,能夠在短時間之內(nèi)獲得與自然睡眠近似的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,且無呼吸抑制,對器官功能可產(chǎn)生較好的保護特性,減輕對呼吸循環(huán)生理功能干擾,促使患者術(shù)后安全、快速康復[24]。需提及的是,本研究中樣本納入少,觀察時間短,納布啡與右美托咪定復合應用劑量單一,未能觀察用量不同藥物對患者遠期預后的影響,未來臨床有必要開展多中心、雙盲隨機研究,以論證其有效性、安全性,明確對遠期預后的影響。

綜上,輸尿管鈥激光碎石術(shù)后復合應用納布啡與右美托咪定,能夠進一步提高疼痛管理效果,減少傷害性刺激,降低患者應激反應,穩(wěn)定患者生命體征,且安全性良好,不良反應少,值得臨床推廣。