白艷霞,武志剛,牛艷玲,馮 艷,劉小玉

(榆林市第二醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

胃腸道間質瘤(Gastrointestinal stromal tumor,GIST)是起源于胃腸道間葉組織的一組腫瘤。GIST相對少見,臨床表現無特異性,常在體檢中發(fā)現,約占消化道腫瘤的1.5%。其中,胃間質瘤約占60%～70%,其次為小腸約20%～30%,結腸和直腸約5%,食管則少于5%,偶有發(fā)生在網膜和腸系膜者。GIST多發(fā)于50歲以上人群,無明顯性別差異,每年平均發(fā)病率約(1.5～2)/10萬[1-2]。GIST有潛在惡性可能,多為血行轉移,手術治療是無轉移GIST的首選方法,選擇合適的手術方式完整地切除瘤體對療效至關重要[3-5]。有研究[6-9]報道,GIST局部切除術后有良好的短期和長期預后。隨著腹腔鏡、內鏡等微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展,應用腔鏡治療GIST的方法逐漸成熟。相較于傳統(tǒng)的開腹手術,腹腔鏡手術具有損傷小、恢復快等優(yōu)點,但與內鏡治療相比仍然具有較大的損傷性。但內鏡在治療過程中也存在一定的局限性和風險。因此,將腹腔鏡及內鏡聯(lián)合應用能夠擴展臨床微創(chuàng)治療指征,為臨床治療提供更加適合的方案[10]。2008年Hiki等[11]提出的腹腔鏡內鏡聯(lián)合手術(Laparoscopic endoscopic cooperative surgery,LECS)通過治療包括GIST在內的胃黏膜下腫瘤,從而達到局部切除病變以減少胃切除面積的目的。傳統(tǒng)LECS以腹腔鏡為主,內鏡為輔。而改良LECS以內鏡切除病變?yōu)橹?腹腔鏡縫合及止血為輔,充分利用了各自的優(yōu)點[12-13]。改良LECS治療GIST,胃鏡可直接觀察病變部位,對病變進行精準完整剝離,解決了定位不準確及創(chuàng)傷大的問題,腹腔鏡通過觀察胃腸道漿膜面對病變部位進行止血及縫合,提高了手術的安全性,術后恢復快[14-17]。目前,改良LECS治療GIST在國內相關研究較少。因此,本研究選取擬行局部腫瘤切除術的胃間質瘤患者,探討改良LECS對其的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會審批,選取2018年1月至2022年10月我院收治擬行局部腫瘤切除術的胃間質瘤患者63例,隨機分為改良LECS組(32例)和腹腔鏡組(31例)。病例納入標準:術前行胃鏡、超聲內鏡檢查診斷為胃間質瘤;無食管、腸道間質瘤;經全腹增強CT檢查無肝臟、脾臟、膽道、胰腺等遠處臟器轉移;術后病理證實為胃間質瘤;患者同意并簽署知情同意書。排除標準:有上消化道惡性腫瘤者;腫瘤表面潰瘍形成者;合并心、肺、腎臟等臟器功能障礙者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 改良LECS組:患者行氣管插管全身麻醉后,行超聲胃鏡明確病變層次。經口置入胃鏡找到病灶,用Dual刀沿病灶邊緣標記,逐層剝離并挖除病變,創(chuàng)面止血處理后,鈦夾關閉或尼龍繩荷包縫合創(chuàng)面。內鏡下無法止血或縫合者,可腹腔鏡下縫合漿肌層加固胃壁預防穿孔。

1.2.2 腹腔鏡組:患者行氣管插管全身麻醉后,于臍下1 cm行小切口,人工造氣腹。探查周邊相鄰器官、組織,確認腫瘤無周圍侵犯。經口置入胃鏡找到病灶,并在胃鏡引導下注射美藍標記。行腹腔鏡下遠端或近端胃大部切除術,腫瘤切緣距瘤體2 cm左右,保證腫瘤完整切除,避免瘤體破裂?？p合結束后,用胃鏡聯(lián)合腹腔鏡觀察胃腔內外有無漏氣、出血及胃腔有無狹窄,并放置胃管抽取胃內氣體。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標:包括手術時間、術中出血量、住院時間及術后下床活動時間和排氣時間。

1.3.2 手術療效:包括治愈及無效,比較治愈率。

1.3.3 凝血功能指標:采集患者術前及術后晨空腹外周靜脈血,采用自動凝血分析儀及配套試劑(批號:2019267,上海太陽生物技術有限公司)檢測纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血活酶時間(APTT)。

1.3.4 術后并發(fā)癥:記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 術后病理及隨訪:病理危險度分級為極低危、低危、中危及高危。完全切除后極低?；虻臀；颊咝g后每6～12個月復查CT,中危和高?；颊呙?～6個月復查CT及胃鏡檢查,觀察患者術后1年有無復發(fā)及轉移。

2 結 果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 見表2。改良LECS組手術時間、術中出血量、住院時間及術后下床活動時間和排氣時間少于腹腔鏡組(均P<0.05)。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術療效比較 改良LECS組與腹腔鏡組患者治愈率均為100%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 見表3。兩組術后PT低于術前,FIB 高于術前(均P<0.05)。改良LECS組術后PT高于腹腔鏡組,FIB低于腹腔鏡組(均P<0.05)。

表3 兩組患者凝血功能指標比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.750,P=0.523)。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者術后病理危險度分級及隨訪結果比較 見表5。兩組術后病理標本切緣陰性,病理危險度分級比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.630,P=0.600)。所有患者術后1年均無復發(fā)及轉移。

表5 兩組患者術后病理危險度分級比較[例(%)]

3 討 論

GIST是常見的消化道間葉組織腫瘤[18-19]。近年來,GIST患者數量越來越多。手術完整切除瘤體是首選治療方式,手術方式的選擇需術前通過電子胃鏡、增強CT及超聲胃鏡等相關檢查明確病灶部位、大小、危險度分級等情況[20]。GIST是一種黏膜下腫瘤,可位于黏膜下層、黏膜肌層或固有肌層,需通過超聲胃鏡檢查來定位,這為微創(chuàng)治療胃間質瘤提供了理論依據。隨著腹腔鏡、內鏡等多種微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展,應用各種腔鏡治療GIST的方法已經逐漸成熟。目前,國內臨床手術治療主要以腹腔鏡為主,內鏡為輔,如術前內鏡向病變部位注射美藍或運用鈦夾等進行病變定位,腹腔鏡下局部切除病變,手術創(chuàng)傷較大。而改良LECS將內鏡和腹腔鏡手術結合起來,充分利用各自的優(yōu)點,可以準確切除腫瘤,最大限度地保存正常的胃組織和器官功能,避免術后胃變形。

本研究中,改良LECS組與腹腔鏡組手術均可完整切除瘤體,在治療效果中治愈率均達100%。但相較于腹腔鏡組,改良LECS組手術時間、術中出血量、住院時間及術后下床活動時間和排氣時間減少。分析原因可能改良LECS手術在治療賁門、胃底及胃后壁間質瘤時更具優(yōu)勢。改良LECS手術相較于傳統(tǒng)LECS的優(yōu)勢在于:①使用胃鏡光源替換腹腔鏡光源,減少胃壁上的光源孔且術中視野比較清晰,能準確定位腫瘤的位置和邊界,較常規(guī)的腹腔鏡下縫合能避免過量切除正常組織;②腫瘤直徑<5 cm,可經胃鏡從口取出,避免需要擴大腹部切口,減少了患者術后的疼痛感,減少腹壁創(chuàng)面;③術后胃鏡聯(lián)合腹腔鏡觀察胃腔內外、腹腔的情況,減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生;④最大限度地保留了胃的完整性;⑤降低了賁門狹窄風險[21]。

凝血功能是外科手術患者圍手術期重點監(jiān)測項目之一。其中,PT和APTT分別反映外源性及內源性凝血途徑水平,其值縮短提示血液高凝。FIB是血漿纖維蛋白原,與纖維蛋白原數量有關,其指標升高同樣提示血液高凝[22]。本研究中,兩組術后PT低于術前,FIB 高于術前。改良LECS組術后PT高于腹腔鏡組,FIB低于腹腔鏡組,提示改良LECS組手術治療對患者凝血功能影響較小,因而改良LECS組相較于腹腔鏡組可能降低患者術后血栓形成風險。分析原因可能因為患者在手術過程中會對血管內皮細胞造成損傷,導致血流減緩,是術后高凝狀態(tài)的危險因素,而改良LECS組手術時間短、術中出血量少,所以血栓形成風險較低[23]。

本研究中,兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因,考慮與兩組術式皆已成熟有關。兩組術后病理切緣陰性,病理危險度分級比較差異無統(tǒng)計學意義。術后隨訪1年,患者均無復發(fā)及轉移。相較于腹腔鏡手術,改良LECS手術優(yōu)勢明顯。

綜上所述,改良LECS手術治療胃間質瘤,手術時間短,術中出血量少,術后恢復快,療效較好,且術后血栓形成風險、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率較低,安全性較高,具有良好的臨床應用和推廣價值。