高 娟,余 娟,修閩寧,狄萬(wàn)萍,戈 佳

淋巴瘤(malignantlymphoma,ML)為近年來(lái)發(fā)病率上升較快的惡性腫瘤之一[1]。2017年最新癌癥數(shù)據(jù)顯示美國(guó)淋巴瘤病人的發(fā)病率躍居第7位,死亡人數(shù)也逐漸增加[2]。國(guó)內(nèi)淋巴瘤的調(diào)查顯示我國(guó)淋巴瘤的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的身體健康[3]。隨著淋巴瘤成為可控的慢性病,長(zhǎng)程、科學(xué)、規(guī)范的慢性病管理模式對(duì)淋巴瘤病人的預(yù)后及生活質(zhì)量有重要影響。目前國(guó)內(nèi)對(duì)提高淋巴瘤病人自我管理及其生活質(zhì)量的研究甚少[1]。個(gè)案管理作為一種新型的護(hù)理模式,是現(xiàn)行護(hù)理模式的拓展和延續(xù)。美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)(Case Management Society of America,CMSA)將其定義為一個(gè)充分協(xié)作的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù),通過(guò)充分交流以及合理選擇可用資源,提高服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本,以滿足個(gè)人和家庭的全面健康需求[4]。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制下,急切需要發(fā)展個(gè)案管理模式來(lái)促進(jìn)我國(guó)慢性病管理工作的開(kāi)展,優(yōu)化醫(yī)療資源[5]。護(hù)士因其臨床經(jīng)驗(yàn)較多、成本效益較好等優(yōu)勢(shì),能為病人提供長(zhǎng)期、全方位的慢性病管理和隨訪工作,從而能提高慢病管理的質(zhì)量,是目前各國(guó)最普遍、最重要的個(gè)案管理者[6]。因此,本研究將護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式應(yīng)用于淋巴瘤病人,旨在提高淋巴瘤病人自我管理能力及生活質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法,選取2021年10月—2022年3月南京某三級(jí)甲等醫(yī)院收治的76例淋巴瘤病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理檢查確診為淋巴瘤;年齡16～80歲;無(wú)語(yǔ)言交流障礙;在本院接受淋巴瘤治療;知情同意并自愿參加個(gè)案管理。排除標(biāo)準(zhǔn):中途放棄治療;合并嚴(yán)重并發(fā)癥終止治療/死亡;不會(huì)使用微信。納入研究的76例病人按照入院順序編碼,通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組及對(duì)照組各38例。兩組病人在性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病及病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)管理模式,即住院過(guò)程中的常規(guī)護(hù)理及出院后的常規(guī)隨訪。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 組建個(gè)案管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

依據(jù)淋巴瘤病人全病程中各方面的需求,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?以個(gè)案管理師為核心,依托單病種MDT團(tuán)隊(duì)及?？谱o(hù)士團(tuán)隊(duì),對(duì)其實(shí)施從院內(nèi)到院外的全病程照護(hù)模式。本研究納入的個(gè)案管理小組成員包括具有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的主管醫(yī)生2人,副主任護(hù)師、靜脈治療?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、中醫(yī)康復(fù)治療師、藥師、放療科醫(yī)生及影像科技師各1人。團(tuán)隊(duì)組建后,對(duì)個(gè)案管理小組成員進(jìn)行為期4周(每周2次,每次1 h)的理論培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束組織考核,針對(duì)培訓(xùn)不合格者進(jìn)行二次培訓(xùn),直至小組所有成員全部考核通過(guò)。培訓(xùn)結(jié)束后召開(kāi)小組會(huì)議,由副主任護(hù)師擔(dān)任個(gè)案管理師,確立其核心地位,并且明確各小組成員在個(gè)案管理中的職責(zé),小組成員之間有效配合,加強(qiáng)溝通,通力合作。

1.2.2.2 設(shè)置個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容

包括建立病人的個(gè)案管理檔案;跟蹤病人的治療護(hù)理的全程管理;多學(xué)科、多部門(mén)協(xié)調(diào)溝通;對(duì)病人的?？谱o(hù)理的落實(shí),定期組織病人進(jìn)行健康指導(dǎo)和咨詢及落實(shí)病人的延續(xù)護(hù)理。住院期間,著力于關(guān)注病人整個(gè)圍治療期治療的有效性、治療的依從性;出院后,個(gè)案管理則聚焦于提高病人的自我管理能力,需要定期放療、化療病人回診的依從性,降低非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率,從而最終有效改善病人的生活質(zhì)量。

1.2.2.3 設(shè)置淋巴瘤個(gè)案管理具體工作內(nèi)容

1)入院時(shí)。干預(yù)方式:病房訪視。干預(yù)內(nèi)容:建立個(gè)人電子檔案信息,邀請(qǐng)病人加入微信群;評(píng)估病人的疾病狀況,提供針對(duì)性的建議、指導(dǎo)和幫助,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,與病人共同制訂個(gè)性化治療護(hù)理計(jì)劃。2)住院中。干預(yù)方式:病房訪視。干預(yù)內(nèi)容:治療前與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及病人共同制定治療方案,并在放化療前為病人解讀治療方案,解答疑惑,提高病人治療依從性;幫助預(yù)約檢查,保證及時(shí)獲得醫(yī)療服務(wù)。治療過(guò)程中癥狀評(píng)估,根據(jù)結(jié)果實(shí)施干預(yù)措施,及時(shí)反饋給醫(yī)療團(tuán)隊(duì);評(píng)估放化療不良反應(yīng),指導(dǎo)病人放化療后出現(xiàn)不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施,同時(shí)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持功能鍛煉;個(gè)案管理師主動(dòng)跟隨主管醫(yī)生查房,了解檢查治療完成情況,及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)檢查結(jié)果及癥狀等。治療后(出院前)對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一的評(píng)估,包括危險(xiǎn)因素、用藥依從性、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、康復(fù)技能的掌握情況等,小組全體成員討論并以此制訂隨訪計(jì)劃;教會(huì)病人自我管理。3)出院后。干預(yù)方式:電話或微信隨訪。干預(yù)內(nèi)容:癥狀管理;評(píng)估指導(dǎo)病人家庭、社會(huì)功能恢復(fù)情況;監(jiān)督病人復(fù)診情況;指導(dǎo)病人居家護(hù)理注意事項(xiàng);定期推送淋巴瘤相關(guān)治療護(hù)理知識(shí)。如病人有特殊情況或病情變化時(shí)組織召開(kāi)會(huì)議,分析原因,重新制定病人的康復(fù)護(hù)理方案,為病人及家屬提供幫助。干預(yù)頻次:出院后第1個(gè)月每周進(jìn)行1次隨訪[7],每次時(shí)間15～20 min,以后每月1次隨訪,直至病人再次入院。隨訪內(nèi)容:加強(qiáng)教育課程的學(xué)習(xí)、確定病人能否參與自我管理、減少自我管理障礙,并對(duì)隨訪過(guò)程中病人提出的問(wèn)題給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 自我管理能力

采用成人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表[8]( the rating scale of health self-manage ment skill for adults,AHSMSRS)對(duì)病人進(jìn)行效果評(píng)價(jià),該表共有3個(gè)分量表和7個(gè)維度,共38個(gè)條目。采用 Likert-Scale形式,根據(jù)不同分量表具體問(wèn)題內(nèi)容及表達(dá),采取不同的評(píng)價(jià)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),即分量表1和3均以“總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不”排列;分量表2以“不同意、不太同意、不確定、比較同意、同意”和“沒(méi)有信心、不太有信心、不確定、較有信心、有信心”,分別賦予1、2、3、4、5分?？偡?8～190分,得分越高代表自我管理能力越好。

表2 兩組病人干預(yù)前AHSMSRS評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)后AHSMSRS評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人干預(yù)前NHP評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人干預(yù)后NHP評(píng)分比較 單位:分

1.3.2 生活質(zhì)量

采用諾丁漢健康量表[9](Nottingham Health Profile,NHP)第一部分作為調(diào)查問(wèn)卷,包括軀體活動(dòng)、精力、疼痛、睡眠、社會(huì)聯(lián)系和情感反應(yīng)6個(gè)維度,共38個(gè)條目。每個(gè)維度得分為 0～100 分,得分越高代表生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 以護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式能提高淋巴瘤病人的自我管理能力

慢性病管理的核心即為提高病人的自我管理能力[10]。Lupari等[11]在對(duì)以護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理工作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,闡述了個(gè)案管理對(duì)病人自我效能的影響。本研究干預(yù)后試驗(yàn)組病人的自我管理能力量表分值較對(duì)照組顯著升高(P<0.05),表明以護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理能夠提高淋巴瘤病人自我管理能力。究其原因,可能是本研究中個(gè)案管理囊括了病人入院至居家的閉環(huán)式管理的全過(guò)程,且在每個(gè)過(guò)程中收集、記錄和分析病人資料,適時(shí)提供針對(duì)性的個(gè)性化的健康指導(dǎo),強(qiáng)化了病人對(duì)健康知識(shí)的掌握。同時(shí),在病人管理過(guò)程中,護(hù)士作為病人及治療團(tuán)隊(duì)之間的橋梁,能與治療團(tuán)隊(duì)和相關(guān)人員溝通協(xié)作,對(duì)病人的疾病情況進(jìn)行針對(duì)性的建議、指導(dǎo)和幫助,病人健康問(wèn)題的及時(shí)解決使病人自我管理的依從性提高。本研究結(jié)果與Chow 等[7]的研究結(jié)果不謀而合。

3.2 以護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式能提高淋巴瘤病人的生活質(zhì)量

淋巴瘤病人在接受長(zhǎng)期的治療過(guò)程中不僅需要面對(duì)由疾病、治療引起的各種不適,還要面對(duì)來(lái)自自身、家庭、社會(huì)的心理負(fù)擔(dān)[12],嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。本研究干預(yù)后試驗(yàn)組病人的諾丁漢健康量表分值較對(duì)照組有所改善(P<0.05),表明護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理能改善淋巴瘤病人的生活質(zhì)量。究其原因,可能與以下因素有關(guān)。第一,在整個(gè)個(gè)案管理病程中,護(hù)士作為病人的直接照護(hù)者,能及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行癥狀的干預(yù),以緩解病人住院過(guò)程中出現(xiàn)的不適。這點(diǎn)與Pauwels等[13-14]的研究結(jié)果一致。第二,病人出院后,個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)隨訪向病人及其家屬提供淋巴瘤相關(guān)健康知識(shí),不僅能繼續(xù)提供主動(dòng)、連續(xù)性的護(hù)理,還使得病人能夠結(jié)合自身情況不斷改善身心狀況,滿足其身心需求[15]。第三,病人在全病程中,因主管醫(yī)生的時(shí)間有限,很難根據(jù)具體需求行針對(duì)性指導(dǎo)[16],而護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的現(xiàn)存問(wèn)題,并能及時(shí)提供針對(duì)性的支持,通過(guò)增強(qiáng)病人的自我管理能力,以應(yīng)對(duì)病人出院后可能出現(xiàn)的問(wèn)題[17],明顯改善了病人的生活質(zhì)量。

3.3 以護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理模式為護(hù)士提供了更多的職業(yè)發(fā)展方向

個(gè)案管理是有別于“個(gè)案護(hù)理”的一種通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作以最低醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)最高質(zhì)量的疾病照護(hù)模式。在對(duì)病人進(jìn)行個(gè)案管理的過(guò)程中,個(gè)案管理師需不斷加強(qiáng)理論知識(shí)的更新和學(xué)習(xí);同時(shí),面對(duì)全病程中病人出現(xiàn)的新問(wèn)題,適時(shí)與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通探討,在此過(guò)程中也提升了自身的業(yè)務(wù)能力。此外,目前美國(guó)、澳大利亞、英國(guó)等多個(gè)國(guó)家已形成了相對(duì)完善的個(gè)案管理師認(rèn)證體系[18],美國(guó)還成立了個(gè)案管理認(rèn)證委員會(huì),中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也趨于成熟,但目前大陸還處于探索階段,但個(gè)案管理師這一行業(yè)的出現(xiàn),無(wú)疑對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō),是一個(gè)新的機(jī)遇。

4 小結(jié)

如何實(shí)施連續(xù)的服務(wù)、如何滿足病人個(gè)性化需求、如何整合院內(nèi)快速康復(fù)及院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)療界亟待思考的問(wèn)題。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下,通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作以最低醫(yī)療成本實(shí)現(xiàn)最高質(zhì)量的個(gè)案管理模式更適合現(xiàn)階段在我國(guó)推廣使用[19],并能很好地解決以上問(wèn)題。護(hù)士作為病人的直接照護(hù)者,能使病人獲得最佳的照護(hù)體驗(yàn)[20]。研究指出,在我國(guó)護(hù)士最有潛力和條件成為個(gè)案管理的主導(dǎo)者[5]。

本研究結(jié)果表明,在以護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理過(guò)程中,經(jīng)過(guò)對(duì)淋巴瘤病人的需求評(píng)估并提供專業(yè)支持,解決病人的護(hù)理連續(xù)性需求,是提高淋巴瘤病人自我管理能力及生活質(zhì)量的一種切實(shí)可行的方法。由于時(shí)間及人力限制,本研究樣本量相對(duì)較少,采用多中心、大樣本的臨床研究將是進(jìn)一步研究的方向。