宋洪娜,許洪梅,劉玉環(huán),王青龍,湯云昭,于 翔

心血管疾病是我國居民的首位死因[1],也是糖尿病的主要并發(fā)癥之一和死亡的主要原因[2]。合并糖尿病的冠心病病人往往呈現(xiàn)出更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變,有更差的預(yù)后和更高的死亡率,給個(gè)人、社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的主要治療手段,可以快速有效再通血管、緩解癥狀,具有創(chuàng)傷小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4],但是,PCI只能解除冠狀動(dòng)脈的機(jī)械性狹窄,并不能阻止或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[4],因此冠心病合并糖尿病病人術(shù)后自我管理能力對(duì)于降低冠狀動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)、提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要[5]。本研究旨在探究冠心病合并糖尿病病人PCI術(shù)后自我管理能力的影響因素,為制定PCI術(shù)后教育和隨訪模式提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)(No.ZXYJNYYKMEC2023-9)審批通過,采用便利抽樣法選取2022年1月—2022年12月于天津市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院心血管科行PCI術(shù)的冠心病合并糖尿病病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡 ≥ 18 歲;2)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且病程 ≥ 6個(gè)月;3)確診冠心病[6]≥ 6個(gè)月,接受 PCI 術(shù)且術(shù)后病情平穩(wěn);4)知情同意,具有一定的理解溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或語言表達(dá)及溝通障礙者;2)患有惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全、血液病等影響病人生活質(zhì)量的其他嚴(yán)重疾病的病人。

1.2 樣本量計(jì)算

根據(jù)多元線性回歸分析樣本量估算原則,樣本量為相關(guān)因素的5～10倍,研究納入因素52個(gè),預(yù)計(jì)收集樣本350例,考慮15%無效問卷,實(shí)際收集樣本412例。

1.3 研究方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì),包括病人年齡、職業(yè)、婚姻狀況、家庭人均收入等人口社會(huì)學(xué)資料,病程、心肌梗死史、心臟支架植入數(shù)量、合并癥數(shù)量等疾病相關(guān)資料,血糖、血脂等生化指標(biāo),吸煙、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等自我管理指標(biāo)。

1.3.1.2 冠心病自我管理行為量表(CSMS)

2009年由任洪艷等[7]編制,評(píng)價(jià)冠心病 PCI 術(shù)后病人過去3個(gè)月的自我管理行為,該量表共 7個(gè)維度27 個(gè)條目,每條目計(jì) 1～5 分,得分越高表明病人的自我管理行為越好。2020年馬萍[8]將量表整合成日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒管理3個(gè)維度,量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.830。

1.3.1.3 糖尿病病人自我管理行為量表(SDSCA)

2008年由萬巧琴等[9]漢化修訂而成,量表包含3個(gè)維度11個(gè)條目,每條目計(jì) 0～7 分(1個(gè)條目為反向計(jì)分),得分越高表明病人自我管理行為越好。華麗等[10]對(duì)其信效度檢驗(yàn)顯示量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.918。

1.3.1.4 家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷(APGAR)

1978年由美國Siilkstein研制,評(píng)估病人家庭總體功能的主觀感受,量表共有5個(gè)條目,每條目計(jì) 0～2 分?？偡?～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙,4～6分表示家庭功能障礙,7～10分表示家庭功能良好,量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.894[11]。

1.3.1.5 Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)

由Zung于1965年編制,量表由20個(gè)條目組成,每條目計(jì)1～4分,總分乘以1.25即得到標(biāo)準(zhǔn)分,標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為抑郁,得分越高抑郁程度越嚴(yán)重,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.89[12]。

1.3.2 資料收集

采用問卷調(diào)查的方式收集病人資料,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行問卷發(fā)放和回收,病人生化指標(biāo)及診斷以住院期間病歷信息為準(zhǔn)。問卷發(fā)放前向病人解釋研究目的和問卷填寫方法,問卷回收后當(dāng)場(chǎng)檢查填寫完整性,對(duì)不完整信息及時(shí)補(bǔ)充。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

發(fā)放問卷412份,收回有效問卷400份,問卷有效回收率97.1%。病人男232例;年齡(65.70±7.13)歲;病程(7.29±5.14)年;體質(zhì)指數(shù)(BMI )(26.25±3.86)kg/m2;在職60例,退休340例;冠狀動(dòng)脈支架植入總數(shù)1個(gè)或2個(gè)215例,3個(gè)或4個(gè)128例,5個(gè)及以上57例。

2.2 冠心病自我管理行為現(xiàn)狀

病人CSMS得分47～124(89.81±12.32)分,各維度條目平均得分由高到低依次為情緒管理(3.83±0.62)分、日常生活管理(3.55±0.65)分、疾病醫(yī)學(xué)管理(3.07±0.55)分。

2.3 冠心病自我管理行為的單因素分析

結(jié)果顯示不同年齡、BMI、文化程度、冠心病病程、支架植入總個(gè)數(shù)、因冠心病住院次數(shù)、每周運(yùn)動(dòng)時(shí)長、大量飲酒、家庭關(guān)懷度、抑郁狀態(tài)、SDSCA得分病人CSMS得分比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見表1。

表1 冠心病病人自我管理行為的單因素分析 單位:分

2.4 冠心病自我管理行為的多元線性回歸分析

將冠心病自我管理行為單因素分析結(jié)果按照P<0.1為標(biāo)準(zhǔn)納入多因素分析,將多分類變量轉(zhuǎn)換為啞變量,采用步進(jìn)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示年齡、文化程度、因冠心病住院次數(shù)、家庭關(guān)懷度、抑郁狀態(tài)、糖尿病自我管理行為是冠心病自我管理行為的獨(dú)立影響因素(β值為0.118～0.468,P<0.05),見表2。

表2 冠心病自我管理行為影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 冠心病自我管理行為現(xiàn)狀

糖尿病是冠心病發(fā)生、發(fā)展的主要病理基礎(chǔ),合并糖尿病的冠心病病人PCI術(shù)后生活質(zhì)量更低,預(yù)后更差,治療及管理難度更大[3],因此病人術(shù)后的自我管理非常關(guān)鍵。本研究病人CSMS得分為(89.81±12.32)分,高于文獻(xiàn)研究[13-16],可能原因?yàn)樘悄虿≈委熯^程中病人的自我管理具有舉足輕重的意義,同時(shí)有助于冠心病的自我管理[17]。疾病醫(yī)學(xué)管理維度評(píng)分最低,與胡琳等[14,16,18]的研究結(jié)果一致,反映出病人疾病管理行為較松懈,缺乏對(duì)疾病的重視,尚未形成冠心病日常監(jiān)測(cè)、記錄和管理的意識(shí)[18];情緒管理維度評(píng)分最高,與胡琳等[14,18]的研究結(jié)果一致,可能與患病后來自家人的關(guān)心[14],以及糖尿病長期自我管理的自我效能有關(guān)[17]。

3.2 冠心病自我管理行為的影響因素

3.2.1 年齡

研究結(jié)果顯示,年齡65歲及以上的病人較65歲以下的病人有更高的冠心病自我管理行為。陳瑩瑩[19]的研究也表示,高齡病人由于已經(jīng)退休,有較多的時(shí)間和精力管理自己的生活,在日?；顒?dòng)管理方面表現(xiàn)較好。然而,也有研究者認(rèn)為高齡病人的記憶力、理解力及活動(dòng)能力等均逐漸下降,導(dǎo)致自我管理行為不佳[20]。由于本研究納入病人均合并糖尿病,高齡病人可能擁有更長時(shí)間的自我管理經(jīng)驗(yàn),因此表現(xiàn)出了較好的冠心病自我管理行為。提示我們需要綜合考慮病人的年齡、生活狀態(tài)及自我管理經(jīng)驗(yàn)實(shí)施健康指導(dǎo)。

3.2.2 文化程度

研究結(jié)果顯示,病人文化程度越高,冠心病自我管理行為越好,與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[13,16]。分析原因?yàn)?高文化程度病人有較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)獲取和應(yīng)用能力[16],可以及時(shí)識(shí)別日常生活中疾病的影響因素并加以應(yīng)對(duì);擁有較好的經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)資源,能更好地應(yīng)對(duì)身、心以及經(jīng)濟(jì)壓力[14];能更好地完成定期復(fù)查、自我監(jiān)測(cè)等遵醫(yī)行為[13,16]。因此,對(duì)于文化程度低的病人,可以通過微信群、電話隨訪、智能云平臺(tái)等途徑給予持續(xù)、有效的健康教育[16],幫助其改善自我管理行為。

3.2.3 因冠心病住院次數(shù)

研究結(jié)果顯示,因冠心病住院3次及以上的病人冠心病自我管理行為較好,與李碩[21]的研究結(jié)果一致。許多首次住院的病人既往未發(fā)生過心臟事件,存在知識(shí)缺乏,自我管理能力有限;而因冠心病住院次數(shù)多的病人往往病程較長,病情較重,或者疾病管理意識(shí)較強(qiáng),冠心病自我管理知識(shí)和行為也有相應(yīng)提高;另外,因冠心病多次住院的病人有更多接受相關(guān)教育的機(jī)會(huì),這也有助于病人自我管理行為的實(shí)現(xiàn)[21]。因此,對(duì)入院病人進(jìn)行健康教育很有必要,特別對(duì)于住院次數(shù)較少,存在知識(shí)缺乏的病人。

3.2.4 家庭關(guān)懷度障礙

家庭關(guān)懷度障礙是病人冠心病自我管理行為的負(fù)向影響因素。朱慧等[13,15]研究也表明家庭功能良好的病人冠心病自我管理行為評(píng)分高于家庭功能差的病人。原因?yàn)?家人是日常生活及行為活動(dòng)的最佳協(xié)作和監(jiān)督者,家人的陪伴與鼓勵(lì)可有效緩解病人焦慮、抑郁等情緒,增加戰(zhàn)勝疾病的信心,且家人的提醒和監(jiān)督能直接協(xié)助病人自我管理[15]。所以對(duì)于家庭關(guān)懷度欠缺的病人可以鼓勵(lì)與家人多交流,同時(shí)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)隨訪,給予更多關(guān)注和支持,共同協(xié)助病人提高自我管理效果。

3.2.5 抑郁狀態(tài)

抑郁狀態(tài)是病人冠心病自我管理行為的負(fù)向影響因素。PCI病人術(shù)后存在焦慮和抑郁癥狀,且抑郁癥病人有更高的心臟不良事件發(fā)生率[22],因此臨床醫(yī)護(hù)人員不僅需要關(guān)注病人身體狀況,還要關(guān)注心理狀況[17]。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予病人相應(yīng)的支持和隨訪,減輕社會(huì)心理問題對(duì)病人健康的不利影響。

3.2.6 糖尿病自我管理行為

研究表明,糖尿病-冠心病共病管理可以在一定程度上改善病人知識(shí)、自我效能和自我管理行為[17]。本研究結(jié)果證實(shí)了以上結(jié)論,糖尿病自我管理行為和冠心病自我管理行為具有相同的變化趨勢(shì),特別在生活方式管理和服藥依從性上存在很多共性。這提示我們,在對(duì)病人進(jìn)行健康教育時(shí)可以根據(jù)疾病種類綜合評(píng)估病人的護(hù)理目標(biāo)和自我管理需求,進(jìn)行疾病協(xié)同管理。

3.3 研究局限性

本研究有一定的局限性。首先研究為單中心,樣本的代表性可能不足,建議今后進(jìn)一步進(jìn)行多中心研究。另外,研究聚焦于病人疾病、社會(huì)心理及共病管理角度進(jìn)行分析,未對(duì)病人冠心病知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)定,這也是本研究的遺憾。

4 小結(jié)

冠心病自我管理行為受年齡、文化程度、因冠心病住院次數(shù)、家庭關(guān)懷度和心理狀態(tài)的影響,而糖尿病自我管理行為對(duì)冠心病自我管理行為有一定的促進(jìn)作用。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注以上因素,對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估以及個(gè)體化健康教育和術(shù)后隨訪,協(xié)助病人自我管理,達(dá)到改善預(yù)后的目的。