雷琪慧 任 巍 張麗華

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北武漢 430071

隨著醫(yī)改逐步進(jìn)入攻堅(jiān)期和深水區(qū),公立醫(yī)院也發(fā)展到了由量的積累轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升的關(guān)鍵期,在DRG支付改革、藥品耗材零加成、帶量采購等多重政策壓力形勢下,醫(yī)院需更加注重內(nèi)涵發(fā)展、能力提升、服務(wù)優(yōu)化[1]。2019年國務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,提出要通過績效考核推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型,在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績效管理,實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升[2]。自2021年開始,國家衛(wèi)健委陸續(xù)發(fā)布“高質(zhì)量發(fā)展”系列文件,強(qiáng)調(diào)要與公立醫(yī)院績效考核緊密結(jié)合,推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展快速車道。在此形勢下,醫(yī)院如何發(fā)揮好績效考核“指揮棒”作用至關(guān)重要。本文以湖北省某大型三甲綜合性醫(yī)院(以下稱“樣本醫(yī)院”)為例,闡述該院在三級(jí)公立醫(yī)院績效考核背景下醫(yī)院如何將國家政策與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)緊密結(jié)合,采取一系列運(yùn)營管理改進(jìn)措施,強(qiáng)化功能定位,提升醫(yī)療質(zhì)量與運(yùn)行效率,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,以期為同行醫(yī)院提供可借鑒探索經(jīng)驗(yàn)。

1 實(shí)施背景

1.1 政策形勢

2019年全國正式啟動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作,三級(jí)公立醫(yī)院績效考核體系由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)構(gòu)成,具體細(xì)分了14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和55個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中定量指標(biāo)50個(gè),定性指標(biāo)5個(gè),各指標(biāo)均有明確的考核導(dǎo)向。績效考核一方面是檢驗(yàn)公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標(biāo)尺,另一方面旨在引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率[3]。與此同時(shí),公立醫(yī)院面臨多重政策壓力,①疫情后經(jīng)濟(jì)預(yù)期不佳形勢下,醫(yī)院診療工作量降低,運(yùn)行成本增加,運(yùn)營壓力激增;②DRG支付改革、藥耗集采、“經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)要求醫(yī)院強(qiáng)化自身成本控制管理[4];③政府補(bǔ)償機(jī)制不健全,而公立醫(yī)院公益性決定其承擔(dān)必要的社會(huì)責(zé)任。醫(yī)院亟需強(qiáng)化運(yùn)營管理,改進(jìn)內(nèi)部短板問題,向精細(xì)化管理要效益[5]。

1.2 醫(yī)院現(xiàn)狀

通過公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)剖析、臨床調(diào)研溝通,發(fā)現(xiàn)樣本醫(yī)院主要存在以下短板問題:從績效考核指標(biāo)表現(xiàn)情況來看,在醫(yī)療質(zhì)量方面,醫(yī)院出院患者手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度表現(xiàn)欠佳,實(shí)施高難度手術(shù)能力不足,核心競爭力有待進(jìn)一步提升;在運(yùn)營效率方面,患者次均費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用控制不佳,需進(jìn)一步優(yōu)化收支結(jié)構(gòu),加強(qiáng)成本管控。從管理機(jī)制上來看,醫(yī)院缺乏統(tǒng)籌設(shè)計(jì)、系統(tǒng)化的績效考核指標(biāo)管理改進(jìn)機(jī)制。現(xiàn)有績效考核方案中雖設(shè)置有部分考核指標(biāo),但與國家最新政策導(dǎo)向、醫(yī)院內(nèi)部管理問題聯(lián)系仍不夠緊密,且各績效考核指標(biāo)管理責(zé)任分散、孤立,缺乏統(tǒng)一考核體系及指標(biāo)持續(xù)改善機(jī)制,多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制不夠通暢,無法結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略導(dǎo)向突出各階段管理改進(jìn)重點(diǎn)。

2 醫(yī)院運(yùn)營管理改進(jìn)措施

2.1 加強(qiáng)頂層組織設(shè)計(jì)

為貫徹落實(shí)國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作,提升醫(yī)院內(nèi)部管理水平,樣本醫(yī)院于2019年6月成立了公立醫(yī)院績效考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組,并結(jié)合領(lǐng)導(dǎo)分工和部門職能,層層分解績效考核指標(biāo)任務(wù),壓實(shí)責(zé)任,明確要求?？冃Э己祟I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)置在規(guī)劃運(yùn)行部,負(fù)責(zé)統(tǒng)籌做好績效考核各項(xiàng)工作,相關(guān)職能部門做好績效考核指標(biāo)具體落實(shí)和改進(jìn)工作,形成了涵蓋醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部、藥學(xué)部、黨辦等多部門的工作協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制?？冃Э己诵〗M每年度完成績效考核數(shù)據(jù)上報(bào),并常態(tài)化推進(jìn)績效考核相關(guān)工作,包括持續(xù)監(jiān)測績效考核指標(biāo)運(yùn)行狀態(tài),對照國家反饋結(jié)果剖析各指標(biāo)內(nèi)在管理問題,定期召集組織專題會(huì)推動(dòng)短板問題改進(jìn)等。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,醫(yī)院于2022年成立了高質(zhì)量發(fā)展與改革咨詢委員會(huì),委員會(huì)在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,主要職責(zé)是在國考、高質(zhì)量發(fā)展新形勢下,對醫(yī)院各項(xiàng)發(fā)展改革提供戰(zhàn)略性決策咨詢。與此同時(shí),建立了高質(zhì)量發(fā)展與改革咨詢委員會(huì)會(huì)議制度,每兩周召開一次,重點(diǎn)研究、討論、制定利于醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略決策,圍繞公立醫(yī)院績效考核、高質(zhì)量發(fā)展總體目標(biāo),討論并提出階段工作重點(diǎn)及改進(jìn)建議。

2.2 優(yōu)化院內(nèi)績效考核體系

結(jié)合國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)、醫(yī)院中長期發(fā)展目標(biāo)規(guī)劃、內(nèi)部管理短板問題,醫(yī)院規(guī)劃運(yùn)行部牽頭與醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、黨辦等多部門緊密協(xié)作,重新設(shè)立了月度績效綜合目標(biāo)考核體系。在考核指標(biāo)方面,涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、滿意度評(píng)價(jià)3個(gè)一級(jí)指標(biāo),質(zhì)量安全、合理用藥、費(fèi)用控制、資源效率、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度6個(gè)二級(jí)指標(biāo),三級(jí)指標(biāo)則根據(jù)醫(yī)、護(hù)、技不同崗位序列及醫(yī)院階段工作重點(diǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整[6]。

表1 樣本醫(yī)院月度綜合目標(biāo)考核體系(醫(yī)療序列)

以藥品考核指標(biāo)為例,醫(yī)院傳統(tǒng)考核藥品指標(biāo)為門診藥品比、住院藥品比,三級(jí)公立醫(yī)院績效考核中,使用合理用藥相關(guān)指標(biāo)取代單一藥占比考核,更關(guān)注醫(yī)務(wù)人員每一張?zhí)幏降暮侠硇院筒∪说挠盟庂|(zhì)量安全?；诖?樣本醫(yī)院創(chuàng)新藥品分類考核方式,設(shè)置門診人均藥品費(fèi)用、住院人均藥品費(fèi)用、藥品合理使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)四項(xiàng)指標(biāo)。其中,對門診、住院人均藥品費(fèi)用具體考核方法為,根據(jù)藥品的性質(zhì)、醫(yī)保報(bào)銷類別、性價(jià)比等因素,創(chuàng)新設(shè)立四類藥品分類,按照四類藥品不同權(quán)重計(jì)算藥品費(fèi)用,嚴(yán)格遵循低價(jià)藥、基礎(chǔ)藥低權(quán)重,高價(jià)藥、輔助用藥高權(quán)重的原則,根據(jù)加權(quán)后的藥品費(fèi),再計(jì)算科室藥品實(shí)際值達(dá)標(biāo)情況。該考核指標(biāo)創(chuàng)新藥品分類,導(dǎo)向基本藥物、國家集采藥物,減少不需要的輔助用藥,充分體現(xiàn)了以患者為中心、保障用藥合理安全的核心理念[7]。

表2 樣本醫(yī)院人均藥品費(fèi)用考核計(jì)算分類

三級(jí)公立醫(yī)院績效考核中醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)占比40%,醫(yī)院結(jié)合重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)及院內(nèi)短板問題加大對醫(yī)療質(zhì)量考核力度,將質(zhì)量安全分為醫(yī)療安全考核及其他核心指標(biāo)考核,其他核心指標(biāo)包括出院患者手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比、單病種質(zhì)控、VTE評(píng)估率、臨床路徑入組率等指標(biāo)?；诓煌愋涂剖倚再|(zhì)差別較大,考核側(cè)重點(diǎn)有所不同,醫(yī)療序列考核體系將全院科室分為5大類,每類科室均對應(yīng)不同的考核指標(biāo)與權(quán)重[8]。此外,根據(jù)醫(yī)院不同階段戰(zhàn)略重點(diǎn)及管控目標(biāo),綜合目標(biāo)考核體系中的指標(biāo)及權(quán)重均會(huì)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與優(yōu)化,切實(shí)將精細(xì)化管理落到實(shí)處。

2.3 實(shí)施專項(xiàng)管理改進(jìn)

三級(jí)公立醫(yī)院績效考核的目標(biāo)旨在通過考核引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理短板問題,并針對性進(jìn)行改進(jìn)完善。樣本醫(yī)院在績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下,陸續(xù)開展專項(xiàng)管理改進(jìn)計(jì)劃。如針對醫(yī)院單病種平均住院日超標(biāo)問題,部分臨床科室反饋平臺(tái)科室檢查預(yù)約流程較長是影響因素之一。規(guī)劃運(yùn)行部組織專人到平臺(tái)科室蹲點(diǎn)調(diào)研一個(gè)月,全流程追蹤評(píng)估醫(yī)技科室工作效率與人員設(shè)備工作負(fù)荷并采取針對性改進(jìn)措施,包括設(shè)計(jì)CT/MRI超額工作量績效獎(jiǎng)勵(lì)、采取CT、MRI“統(tǒng)一排班、統(tǒng)一管理”運(yùn)營模式,有效降低平均住院日,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)[9]。再如醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDDs)長期維持在較高水平,在公立醫(yī)院績效考核中距離滿分值存在較大差距。醫(yī)院藥學(xué)部、規(guī)劃運(yùn)行部、醫(yī)務(wù)處多部門合作采取針對性管控措施。①采取每藥師定點(diǎn)管理科室,充分發(fā)揮臨床藥師作用,嚴(yán)控抗菌藥適應(yīng)癥;②對特殊級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行逐一審核;③運(yùn)用臨床路徑管理工具,將藥品整合在HIS系統(tǒng)臨床路徑下,明確納入路徑內(nèi)患者的用藥,包括劑量、用法、療程及停藥時(shí)間。此外,根據(jù)臨床科室的疾病特點(diǎn),結(jié)合抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)問題,藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)處、規(guī)劃運(yùn)行部聯(lián)動(dòng)個(gè)性化制定各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度考核目標(biāo)值,與績效緊密掛鉤。

2.4 強(qiáng)化臨床精細(xì)管理與指導(dǎo)

醫(yī)院以內(nèi)部精細(xì)化運(yùn)營為抓手,以調(diào)研評(píng)價(jià)為重要工作方式,采取多種措施持續(xù)推動(dòng)臨床提升醫(yī)療服務(wù)能力,改善內(nèi)部管理。①深化績效考核指標(biāo)監(jiān)測、分析、預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院在HIS系統(tǒng)、BI系統(tǒng)均設(shè)計(jì)了公立醫(yī)院績效考核監(jiān)測模塊,針對績效考核指標(biāo)監(jiān)測、預(yù)警,規(guī)劃運(yùn)行部及各指標(biāo)業(yè)務(wù)部門定期開展重點(diǎn)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析,從院級(jí)、科級(jí)、醫(yī)療組各層面開展精細(xì)剖析,臨床科室則可以實(shí)時(shí)監(jiān)測指標(biāo)運(yùn)行情況。②建立常態(tài)化臨床定點(diǎn)聯(lián)絡(luò)、指標(biāo)改善機(jī)制。由規(guī)劃運(yùn)行部、醫(yī)務(wù)處、病案室,藥學(xué)部等多部門指派成員組成聯(lián)絡(luò)小組,定期到科室進(jìn)行政策宣講,結(jié)合科室個(gè)性化情況進(jìn)行問題梳理、開展針對性指導(dǎo)。以出院患者四級(jí)手術(shù)占比指標(biāo)為例,醫(yī)院該指標(biāo)得分率長期較低,經(jīng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)全院70%的手術(shù)科室四級(jí)手術(shù)占比低于40%,一方面原因,部分科室實(shí)施高難度手術(shù)的能力不足,另一方面國考目錄與院內(nèi)手術(shù)分級(jí)不一致,臨床科室對公立醫(yī)院績效考核政策把握不夠。醫(yī)務(wù)處與各手術(shù)科室協(xié)作,對比公立醫(yī)院績效考核四級(jí)手術(shù)目錄逐一梳理科室已開展手術(shù)術(shù)種,病案室從病案首頁規(guī)范填寫方面進(jìn)行指導(dǎo),規(guī)劃運(yùn)行部設(shè)立新技術(shù)新業(yè)務(wù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì),鼓勵(lì)臨床開展新的四級(jí)手術(shù)[10]。③強(qiáng)化績效考核指標(biāo)通報(bào)機(jī)制。醫(yī)院每月在工作例會(huì)上對各科室績效考核指標(biāo)運(yùn)行表現(xiàn)情況進(jìn)行全院公示,分析指標(biāo)運(yùn)行不佳原因,對指標(biāo)表現(xiàn)進(jìn)步科室管理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行及時(shí)分享[11]。

3 實(shí)施效果

樣本醫(yī)院緊跟國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作導(dǎo)向,采取一系列創(chuàng)新舉措,促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)內(nèi)部管理短板問題,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥、運(yùn)營效率、患者服務(wù)等各方面均得以顯著改善,醫(yī)院連續(xù)4年公立醫(yī)院績效考核成績?yōu)椤癆+”等級(jí),績效考核排名穩(wěn)步提升。

3.1 醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升

樣本醫(yī)院在國考、高質(zhì)量發(fā)展新形勢下,更加關(guān)注頂層設(shè)計(jì)與學(xué)科可持續(xù)發(fā)展,充分考慮了不同學(xué)科發(fā)展特點(diǎn),將精細(xì)化管理舉措落到了實(shí)處。醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)良性增長,醫(yī)療行為有效規(guī)范,在激勵(lì)與引導(dǎo)并舉的措施下,各臨床科室持續(xù)深入推進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展,疑難重癥救治能力全面提升,醫(yī)院CMI值排名由2019年全國第60名上升至2021年全國第44名,四級(jí)手術(shù)人數(shù)全排名由第89位上升至76名。

3.2 運(yùn)營效率顯著提高

樣本醫(yī)院平均住院日逐年下降,科室運(yùn)行效率顯著提升,2022年平均住院日較2019年下降1.35天。醫(yī)院強(qiáng)化價(jià)值醫(yī)療收入導(dǎo)向宣傳,引導(dǎo)臨床加強(qiáng)成本管控意識(shí),優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu),醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比逐步提升,門診患者、住院患者次均費(fèi)用,次均藥品費(fèi)用顯著下降。醫(yī)院在2021年公立醫(yī)院績效考核中運(yùn)營效率9項(xiàng)指標(biāo)得分率達(dá)96%。

3.3 員工積極性、患者滿意度有效改善

樣本醫(yī)院建立的基于公立醫(yī)院績效考核為導(dǎo)向的綜合目標(biāo)考核體系根據(jù)科別側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行分類考核,順應(yīng)了國家政策導(dǎo)向與專科發(fā)展方向,考核目標(biāo)值兼顧了總體目標(biāo)與科室發(fā)展特點(diǎn),在各階段均充分與臨床一線人員進(jìn)行深度溝通,將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與員工愿景、患者體驗(yàn)融合,避免“一把尺子量全院”,進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉和高效的醫(yī)療服務(wù),更好地滿足人民群眾看病就醫(yī)需求。醫(yī)院員工積極性、患者滿意度均得以有效改善,2021年住院患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度均達(dá)到滿分值。

4 思考與討論

4.1 公立醫(yī)院績效考核是系統(tǒng)工程,要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)補(bǔ)足短板

三級(jí)公立醫(yī)院績效考核是一項(xiàng)長期的、系統(tǒng)的、復(fù)雜的工程,醫(yī)院必須將績效考核核心理念融入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中,與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)緊密結(jié)合。此外,績效考核各指標(biāo)內(nèi)在聯(lián)系緊密,醫(yī)院應(yīng)關(guān)注各指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系,切不可將指標(biāo)簡單地分解到各臨床科室和相關(guān)職能部門。要從績效考核反饋結(jié)果剖析自身?？瓢l(fā)展和內(nèi)部管理存在的問題,開展針對性優(yōu)化措施,改進(jìn)短板問題[12],讓績效考核真正成為促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,提升能力水平的“指揮棒”。

4.2 績效考核核心在于提升治病能力,管理要服務(wù)于學(xué)科發(fā)展

公立醫(yī)院績效考核是手段,高質(zhì)量發(fā)展是目的,而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵則在于醫(yī)院核心治病能力的提升。目前在公立醫(yī)院績效考核中,大部分醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量”和“持續(xù)發(fā)展”維度得分率偏低,而這些指標(biāo)的改善非一日之功,需要從長遠(yuǎn)計(jì)劃,在學(xué)科發(fā)展上下功夫。要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r對學(xué)科進(jìn)行分類管理,對不同類型學(xué)科層級(jí)打造差異化評(píng)價(jià)管理方案,合理分配醫(yī)院資源。要通過打造優(yōu)勢學(xué)科群、建立MDT長效機(jī)制,將優(yōu)勢學(xué)科有機(jī)融合、資源共享,提升醫(yī)院核心競爭力。

4.3 醫(yī)院要結(jié)合不同發(fā)展階段戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理重點(diǎn)

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》指出醫(yī)院運(yùn)營管理要遵循適應(yīng)性原則,立足客觀實(shí)際,構(gòu)建適應(yīng)公立醫(yī)院自身發(fā)展特點(diǎn)的運(yùn)營管理模式[13]。樣本醫(yī)院在啟動(dòng)運(yùn)營管理初期重點(diǎn)關(guān)注精細(xì)化運(yùn)營管理工作,目的在于將全院上下傳統(tǒng)粗放式管理模式向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型。隨著公立醫(yī)院績效考核、高質(zhì)量發(fā)展政策的陸續(xù)出臺(tái),國家對公立醫(yī)院提出了更全面、系統(tǒng)的發(fā)展方向與目標(biāo),醫(yī)院運(yùn)營管理理念結(jié)合新發(fā)展階段目標(biāo)轉(zhuǎn)向“戰(zhàn)略運(yùn)營管理”模式,豐富了運(yùn)營管理工作內(nèi)涵,更關(guān)注于醫(yī)院核心能力提升、學(xué)科建設(shè),服務(wù)于醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃[14]。不同類別、不同階段公立醫(yī)院發(fā)展均具有其自身特點(diǎn),醫(yī)院要結(jié)合發(fā)展階段轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理工作重點(diǎn)[15]。