張玉芳 莊永華

（作者單位：深圳市南山區(qū)婦幼保健院）

隨著我國醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進，公立醫(yī)院面臨的運營環(huán)境日趨嚴峻，競爭日益激烈。公立醫(yī)院的發(fā)展和運行模式從粗放化、規(guī)模化向提質增效、精細化管理轉變，全面提升公立醫(yī)院高質量發(fā)展新效能需要完善內部控制管理，以內部控制建設為抓手，通過建立可行性強且有效的內部控制體系，并且將醫(yī)院各項業(yè)務納入內部控制體系中，明確各科室職責，以此規(guī)范內部控制制度，提升內部控制管理水平。

2020 年12 月31 日，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局根據(jù)《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范》《關于全面推進行政事業(yè)單位內部控制建設的指導意見》印發(fā)了國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕31 號文，《關于印發(fā)公立醫(yī)院內部控制管理辦法的通知》[1]，2021 年11 月財政部印發(fā)《會計改革與發(fā)展“十四五”規(guī)劃綱要》，其中指出要全面修訂、完善內部控制規(guī)范體系，加強諸如醫(yī)院等行政事業(yè)單位建立并實施內部控制責任[2]。此通知的印發(fā)，將公立醫(yī)院內部控制建設推向了新高度。

一、公立醫(yī)院內部控制體系建設的意義

第一，有利于促進醫(yī)院遵守各項法律、法規(guī)，規(guī)范醫(yī)院經濟活動。當前，一些公立醫(yī)院的領導權高度集中，缺乏有效的權利約束機制。若要在一定程度上改善當前的狀況，需要各醫(yī)院完善內部控制制度，健全內部控制框架體系。健全、有效的內部控制體系對醫(yī)院各項業(yè)務活動具有制約作用，促使醫(yī)院在遵守相應法律法規(guī)的同時，保證醫(yī)院經濟活動的合法性與合規(guī)性。

第二，有利于醫(yī)院提質增效，實現(xiàn)運營管理目標。內部控制管理機制運行有效，能夠合理劃分各項職責分工，各司其職，使工作責任落到實處，促進部門之間密切交流和溝通，并相互制約。此外，健全的內部控制管理體系，促使公立醫(yī)院的運營提質增效，為實現(xiàn)公立醫(yī)院的發(fā)展目標奠定基礎。

第三，有利于從根本上保障國有資產安全，防止資產流失。公立醫(yī)院的專用醫(yī)療設備價值高，衛(wèi)生材料、藥品、試劑等資源豐富。建立健全醫(yī)院內部控制框架體系，對醫(yī)用設備、藥品、耗材等物資的采購、領用、出庫等環(huán)節(jié)采取管控措施，不僅可以加強對相關資源的管理，提高使用效率，遏制資源浪費，保證國有資產安全性與完整性，促使保值增值，還可以從根源上預防腐敗，保障經濟業(yè)務合法合規(guī)。

二、公立醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀

公立醫(yī)院內部控制建設主要從單位和業(yè)務兩個層面進行，其囊括的內容貫穿于醫(yī)院業(yè)務活動的方方面面。當前，我國公立醫(yī)院高度重視內部控制建設，但內部控制尚處于發(fā)展階段，在內部控制建設的進程中暴露出一系列問題。

（一）內部控制組織建設不健全，領導層內控意識不足

我國大部分公立醫(yī)院內部控制體系不健全，缺乏優(yōu)良的內部控制環(huán)境，雖成立了專門的內部控制管理部門、內部控制領導小組，但多數(shù)形同虛設，未發(fā)揮實質性作用。醫(yī)院不同于其他行業(yè)，絕大部分員工是臨床出身，醫(yī)院注重專業(yè)技術人才培養(yǎng)。醫(yī)院采取黨委書記領導的院長負責制，大多數(shù)醫(yī)院領導層是臨床方面的專家，由于專業(yè)受限，對于醫(yī)院內部控制管理、風險防范方面經驗欠缺，往往會將工作的重點聚焦于臨床，重業(yè)務輕管理，對內部控制的重視程度不足，未認識到良好的內部控制組織對醫(yī)院的持續(xù)高質量發(fā)展具有重要保障作用。

（二）內部控制制度建設不完善，監(jiān)督機制不健全

由于公立醫(yī)院建設規(guī)模和發(fā)展程度各異，醫(yī)院內部控制建設也大相徑庭，部分醫(yī)院內部控制制度建設不完善，尤其是在科研教學業(yè)務、互聯(lián)網醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)聯(lián)體業(yè)務等新的六大業(yè)務模塊方面[3]。也有不少醫(yī)院建立了內部控制制度體系，但制度體系流于形式、束之高閣，未付諸各項經濟業(yè)務活動，監(jiān)督機制未發(fā)生作用。內部控制監(jiān)督包括事前、事中及事后監(jiān)督，很多醫(yī)院不能做到未雨綢繆，更側重于對經濟活動的事后監(jiān)督、反饋，事后監(jiān)督往往是亡羊補牢、為時晚矣，對經濟活動造成不可逆轉的影響[4]。

此外，目前很多醫(yī)院設置了監(jiān)督評估部門，但單位層面的監(jiān)督評估只流于制度層面，未對監(jiān)督評價采取具體措施。由于監(jiān)督機制不健全，監(jiān)管力度不夠，導致公立醫(yī)院內部控制管理開展不深入，內部控制效果不盡如人意。

（三）內部控制隊伍建設有待加強，專業(yè)素養(yǎng)有待提高

目前，公立醫(yī)院內部控制建設主要由財務部門牽頭，全員參與，但在實際工作中，內部控制建設的重任由財務部門肩負。內部控制建設貫穿于醫(yī)院運營的方方面面，由此對財務人員的專業(yè)素質要求提高，需要高度業(yè)財融合,同時還需要對內部控制管理有深入的了解。

公立醫(yī)院財務人員業(yè)務素質參差不齊，且財務人員日常工作繁忙，少有時間去學習、提升自身的專業(yè)能力，這也對內部控制的發(fā)展產生阻礙。公立醫(yī)院內部審計處于發(fā)展階段，審計力量薄弱，人員配備不齊。審計形式以授權審計為主，不能保持良好的獨立性、客觀性、權威性，因此對內部控制的監(jiān)督制約作用有限。

（四）內部控制信息化建設滯后，信息化程度有待深化

醫(yī)院內部控制建設以信息管理系統(tǒng)為依托，內部控制信息化是內部控制建設的趨勢與目標。信息化涉及醫(yī)療、物資采購、財務等各個方面，貫穿于整個經營活動。目前，公立醫(yī)院整體的信息化建設水平顯著提升，但內部控制信息化建設相對滯后。在醫(yī)院信息化建設過程中，系統(tǒng)紛繁復雜，且由于技術壁壘等因素導致系統(tǒng)之間難以有效銜接，信息被孤立，醫(yī)院的經營管理效率大打折扣。

部分公立醫(yī)院內部控制信息系統(tǒng)權限設置不合理，分級授權管理機制不健全，存在人為操縱風險[5]。部分公立醫(yī)院內部控制信息化水平不高，導致業(yè)務流程自動記錄、信息共享和實時監(jiān)控等無法實現(xiàn)，因此不能及時發(fā)現(xiàn)、反饋和解決內部控制缺陷。

（五）預算管理內部控制形式化，預算工作有待強化

開展預算管理工作，有助于醫(yī)院監(jiān)控財務工作流程，且有利于醫(yī)院內部控制的順利開展。在實際工作中，預算管理內部控制未被重視，認知方面存在錯誤，認為預算管理是財務部門的事情，忽略了全員參與預算的重要性，導致預算管理工作難以開展。預算管理內部控制措施簡單化、形式化，對各相關部門的約束力較小，導致存在預算執(zhí)行進度滯后，實際執(zhí)行成本超支的現(xiàn)象。很多公立醫(yī)院尚未建立預算業(yè)務風險評估機制，預算工作財務科憑經驗開展，醫(yī)院并未采取有效的監(jiān)控措施。預算管理工作缺乏信息化支撐，相關部門不能實時掌握預算執(zhí)行進度，實際支付的支出項目與預算項目存在差異，這也不利于開展醫(yī)院內部控制工作。

三、公立醫(yī)院內部控制體系建設的內容

（一）以強化管理理念為基礎，提升管理層內部控制意識

管理層作為公立醫(yī)院的掌舵人，其管理理念關系著醫(yī)院的發(fā)展方向，為強化內部控制和實現(xiàn)醫(yī)院經營目標奠定基礎。公立醫(yī)院的提質增效，不光依賴于先進的醫(yī)療水平，還受制于領導者的管理理念、對內部控制的認知與態(tài)度。管理層對內部控制理念的理解與把握，不僅會促進內部控制體系的構建，還有利于完善內部控制體系，以確保內部控制的順利有序推進。此外，內部控制的有效實施，不僅依賴于管理層管理理念的強化與提升，還需要每位員工的積極參與，醫(yī)院可以通過培訓、講座等形式傳遞內部控制理念，讓全員參與內部控制之風盛行。

（二）以建立健全監(jiān)督機制為契機，加強風險評估與內控評價

公立醫(yī)院要建立健全內部監(jiān)督和評估機制，建立內部監(jiān)督部門，以保證內部控制政策的可行性。醫(yī)院要自上而下推進監(jiān)督和評估機制實施，內部監(jiān)督部門要檢查、監(jiān)督內部管理制度和機制的建立與執(zhí)行情況，對內部控制實施效果進行定期評估，對實際業(yè)務內部控制落實情況進行不定期抽查，及時發(fā)現(xiàn)內部控制工作中存在的問題并提出改進建議，從而逐步完善內部控制管理。

在實際工作中，大部分醫(yī)院內部審計部門承擔著風險評估與內部控制評價工作，對醫(yī)院的管理負有監(jiān)督和指導職責。加強內部審計，對內部控制建設至關重要，內部審計部門應每年至少進行一次風險評估。通過有效的內部控制監(jiān)督機制，保證醫(yī)院資產安全和經濟業(yè)務活動合法合規(guī)。

（三）以提升財務人員專業(yè)能力為前提，促進內控有效運行

公立醫(yī)院精細化管理和內部控制建設，均離不開一支優(yōu)良的、高素質的人才隊伍。醫(yī)院應當做好人才隊伍梯隊建設，科學合理配備財務人員，關鍵崗位加強輪崗，不相容崗位需職責分離，將內部控制制度落到實處、責任到人。崗位設置不合理，不僅會導致內部控制難以實施，而且會增加財務風險和內部控制風險[6]。

會計的監(jiān)督職能是內部控制的核心，公立醫(yī)院應當建立內部控制人才培養(yǎng)體系，定期舉辦研討會和專業(yè)培訓，組織財務人員積極參加培訓，積極探討學習國內外優(yōu)秀內部控制案例，加強對內部控制知識的學習，組建一支專業(yè)水平高，業(yè)務能力強的高素質團隊[7]。醫(yī)院可以加強對財務人員的考核，建立相關獎懲制度，以加強對財務人員的監(jiān)督，確保內部控制制度予以落實。

（四）以全面預算為抓手，構建公立醫(yī)院內部控制評價體系

公立醫(yī)院全面預算管理和內部控制之間相互作用、相互影響。一方面，全面預算管理的編制、審批、執(zhí)行等環(huán)節(jié)的有效執(zhí)行依賴于內部控制制度建設，內部控制為全面預算管理提供制度保障。公立醫(yī)院內部控制貫徹落實需依靠全面預算管理，全面預算管理有效執(zhí)行，對公立醫(yī)院內部控制的建設尤為重要。醫(yī)院應以預算管理為主線，建立預算執(zhí)行分析、預算績效管理機制，建立全口徑、全過程、全員性、全方位的全面預算管理體系，以實現(xiàn)“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的預算管理目標，將控制規(guī)則前移，由事后管理變?yōu)槭虑啊⑹轮锌刂?，提高預算管理的科學性、透明度[1]。建立以預算為主線的內部控制信息系統(tǒng)，通過系統(tǒng)獲取預算執(zhí)行數(shù)據(jù)，對相關差異進行對比分析，全程對預算執(zhí)行情況進行動態(tài)化地監(jiān)控與分析，將預算可使用額度、預算執(zhí)行進度反饋給歸口科室[2]。健全預算績效評價機制，構建完善的內部控制評價體系，從而促進公立醫(yī)院內部控制體系不斷優(yōu)化。

（五）以信息化為支撐，提高信息化建設水平

公立醫(yī)院內部控制建設目標的實現(xiàn)，依賴于健全、完整的信息系統(tǒng)支持。就我國醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀來看，流程設計較為程序化，信息化手段使用較少，導致實際操作流程效率低下。醫(yī)院依托于HRP 系統(tǒng)、OA 辦公系統(tǒng)等部分實現(xiàn)了內部控制信息化管理，但遠達不到內部控制體系建設的要求，費用報銷、預算控制等業(yè)務仍依賴于人工審核，不利于實時監(jiān)控內部控制流程。信息化技術不但可以很大程度上提高內部控制管理效率，還可以減少人為因素的干擾，使醫(yī)院內部控制流程效率得以有效提升。

醫(yī)院應當充分利用信息技術，加強內部控制建設，將內部控制的流程和要求與信息系統(tǒng)結合起來，嵌入醫(yī)院各個信息系統(tǒng)，加強信息平臺化、集成化建設，實現(xiàn)各信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接、信息共享和業(yè)務協(xié)同，讓業(yè)務處理方式得到全方位改善，提升信息共享效率[1]。內部控制信息化建設，可以加速公立醫(yī)院內部控制體系構建，為其提供平臺和數(shù)據(jù)支撐，還可以增強醫(yī)院內部的執(zhí)行力和監(jiān)管力，促進公立醫(yī)院綜合能力提質增效，使公立醫(yī)院發(fā)展前景更加廣闊。

四、結語

公立醫(yī)院高質量發(fā)展不僅需要以全面預算管理為抓手、成本核算管理為手段、績效為杠桿的目標決策體系，還離不開內部控制的建設。公立醫(yī)院應結合自身戰(zhàn)略目標，對內部控制體系不斷進行優(yōu)化。擴大內部控制業(yè)務范圍，在日常經濟管理活動中，發(fā)揮內部控制的核心作用，規(guī)范各類經濟業(yè)務活動，動態(tài)監(jiān)控內部運營風險，改善運營效果，促進公立醫(yī)院服務效能和內部治理水平不斷提高。