于泓,郭世文

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710061)

腦膠質(zhì)瘤為神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)惡性腫瘤,約占23.3%,惡性程度高,患者預(yù)后差。因顱內(nèi)壓升高并對腦組織形成壓迫,引發(fā)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能、視力功能及語言功能障礙,影響患者正常生活[1]。據(jù)統(tǒng)計,腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為(3～6.4)/10萬,約占惡性腫瘤的78.3%,并呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。膠質(zhì)瘤惡性程度高,綜合治療預(yù)后仍較差,手術(shù)是治療腦膠質(zhì)瘤的主要手段,以往多采用常規(guī)開顱手術(shù),但手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重,長期以來并無理想治療術(shù)式[3]。隨著研究的不斷深化,近年間,立體定向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展應(yīng)用,成為腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療又一新選擇,但該術(shù)式的研究尚處于起步階段,對于其是否具有神經(jīng)保護(hù)功能、是否有助于促進(jìn)免疫功能恢復(fù)尚不明確,其具體應(yīng)用價值還有待于進(jìn)一步研究驗證[4]。本研究將立體定向微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)開顱手術(shù)進(jìn)行對比,探究立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療效果及對神經(jīng)功能、免疫功能、日常生活能力的影響,希望為臨床中腦膠質(zhì)瘤手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2021年4月我院102例腦膠質(zhì)瘤患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦膠質(zhì)瘤的臨床診斷標(biāo)[5],并經(jīng)腦CT、MRI及病理診斷確診;(2)生命體征平穩(wěn);(3)具有手術(shù)治療適應(yīng)證;(4)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有其他惡性腫瘤,或心血管疾病;(2)合并腦疝、昏迷;(3)預(yù)計生存期不足6個月。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=51)與研究組(n=51),對照組:31例男、20例女;年齡28～69歲,平均(46.13±5.72)歲;病理分級:14例Ⅰ級,19例Ⅱ級,8例Ⅲ級,10例Ⅳ級。研究組:29例男、22例女;年齡29～68歲,平均(45.94±6.17)歲;14例Ⅰ級,21例Ⅱ級,7例Ⅲ級,9例Ⅳ級。兩組以上基線數(shù)據(jù)相比,差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可比。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師實施手術(shù),具體手術(shù)方法如下:

對照組:采取常規(guī)開顱手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)頭顱CT及顱腦MRI增強(qiáng)檢查明確患者的腫瘤病灶位置,并做好定位標(biāo)記。全麻成功后,根據(jù)標(biāo)記位置設(shè)計手術(shù)切口,卸下骨瓣、剪開腦膜,充分顯露膠質(zhì)瘤中心和周圍浸潤部分,在顯微鏡下切除腫瘤組織;術(shù)中在保留功能的情況下最大限度的切除腫瘤組織,同時需結(jié)合患者腦組織膨出情況,決定是否去除骨瓣,將切除的腫瘤組織送病理檢查;充分止血,嚴(yán)密縫合硬腦膜、逐層縫合頭皮各層,皮下放置引流管,結(jié)束手術(shù)。

研究組:采取立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療,應(yīng)用儀器為深圳安科公司ASA-602S CT-腦立體定向儀。手術(shù)前,以立體定向儀進(jìn)行腦部平掃、增強(qiáng)掃描,獲得手術(shù)靶點(diǎn)三維坐標(biāo),根據(jù)三維坐標(biāo)安裝立體定向儀及導(dǎo)向系統(tǒng),并在此基礎(chǔ)上制定好手術(shù)開顱點(diǎn)和手術(shù)路徑。全麻成功后,顯微鏡下開顱切除病灶,根據(jù)坐標(biāo)值調(diào)整定向儀,在導(dǎo)向針引導(dǎo)下選擇距離病灶最近位置切開皮層,切口長約3～5cm,操作過程中需要避開血管豐富區(qū)、功能區(qū),將提前界定好的腫瘤范圍全部切除并送病理檢查,充分止血,嚴(yán)密縫合硬腦膜及頭皮各層,皮下放置引流管,結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均隨訪12個月,由專門隨訪人員每月電話隨訪1次,了解患者的病情進(jìn)展并叮囑每3個月到門診定期復(fù)查。由隨訪人員記錄患者門診復(fù)查結(jié)果情況。

觀察以下指標(biāo):

(1)臨床療效[6]:患者各項臨床癥狀消失、各項臨床指標(biāo)均恢復(fù)正常、病灶徹底切除,視為顯效;患者各項臨床癥狀改善、臨床指標(biāo)接近正常,病灶體積縮小超過50%,視為有效;未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),或病情惡化,視為無效。

(2)日常生活能力及神經(jīng)缺損情況[7]:治療前、術(shù)后6個月采用ADL量表評估患者的生活能力,包括10項內(nèi)容,總評分0～100分,日常生活能力與評分呈正相關(guān)。

(3)神經(jīng)功能:治療前、術(shù)后6個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[8](NIHSS)評估患者神經(jīng)功能,共11項內(nèi)容,總評分0～42分,神經(jīng)功能與評分呈負(fù)相關(guān)。

(4)神經(jīng)肽及免疫細(xì)胞:治療前、術(shù)后6個月采集每位患者3mL腦脊液(腰穿獲取),以放射免疫法進(jìn)行神經(jīng)肽及免疫細(xì)胞檢測,相關(guān)指標(biāo)包括β-內(nèi)啡肽(β-EP)、精氨酸升壓素(AVP)、Th1、Th2、Th17。

(5)預(yù)后:術(shù)后隨訪12個月,統(tǒng)計兩組患者的生存、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組患者總有效率96.08%,高于對照組的80.39%,差異顯著(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)肽及免疫細(xì)胞對比

治療前,兩組患者β-EP、AVP、Th1、Th2、Th17均相近(P>0.05);手術(shù)6個月后,研究組患者β-EP、AVP、Th1、Th17高于對照組,Th2低于對照組,差異顯著(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)肽及免疫細(xì)胞對比

2.3 兩組患者日常生活能力及神經(jīng)缺損狀況對比

治療前,兩組患者ADL、NIHSS評分均相近(P>0.05);術(shù)后6個月,研究組患者ADL高于對照組,NIHSS低于對照組,差異顯著(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者ADL、NIHSS評分對比

2.4 兩組預(yù)后情況比較

所有患者隨訪12個月,研究組患者生存率高于對照組,復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低于對照組,差異顯著(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較[例(%)]

3 討論

腦膠質(zhì)瘤為臨床多發(fā)惡性腫瘤,其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚,目前認(rèn)為可能與遺傳、環(huán)境和生活方式等多種因素有關(guān)[9]。一些基因突變和表達(dá)異常,如TP53、EGFR、IDH1等,被認(rèn)為與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。腦膠質(zhì)瘤的病理特點(diǎn)包括:腫瘤細(xì)胞異型性明顯,核分裂像增多,細(xì)胞核巨大非常顯著,核漿比例失調(diào),細(xì)胞排列紊亂,呈現(xiàn)出不同程度的增生和浸潤性生長。根據(jù)WHO的分類標(biāo)準(zhǔn)[10],腦膠質(zhì)瘤分為四個等級,分別是Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級。Ⅰ級和Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤生長緩慢,預(yù)后相對較好,而Ⅲ級和Ⅳ級則生長速度快,預(yù)后較差。治療腦膠質(zhì)瘤的主要方法之一是手術(shù)治療,手術(shù)治療的依據(jù)是盡可能地切除腫瘤,能夠有效控制腫瘤生長,達(dá)到最好的治療效果[11]。

傳統(tǒng)開顱手術(shù)是腦膠質(zhì)瘤治療常用術(shù)式,其臨床應(yīng)用價值不可否認(rèn),但也存在一些不足。傳統(tǒng)開顱手術(shù)的主要局限在于,臨床醫(yī)生更多依靠主觀視覺、手術(shù)經(jīng)驗完成病灶切除,手術(shù)效果受醫(yī)生臨床經(jīng)驗、主觀觀念影響較大[12];而且,腦膠質(zhì)瘤具有高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移率,患者預(yù)后生存率低,傳統(tǒng)開顱手術(shù)由于無法精準(zhǔn)定位病灶位置,術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險高,臨床預(yù)后有待于進(jìn)一步提升。傳統(tǒng)開顱手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重,會對周圍正常組織造成損傷,損害神經(jīng)功能及免疫功能,影響治療效果及日常生活能力恢復(fù)[13]。

影像學(xué)立體定向微創(chuàng)手術(shù):能夠精準(zhǔn)定位腦膠質(zhì)瘤病灶,避免盲目操作對周圍組織造成的創(chuàng)傷。本研究通過對比分析,探究立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤效果,應(yīng)用定向儀為CT-腦立體定向儀。本文研究結(jié)果顯示,研究組患者總有效率96.08%,高于對照組的80.39%,說明,立體定向微創(chuàng)手術(shù)更有助于徹底切除腦膠質(zhì)瘤病灶。其主要原因為,腦膠質(zhì)瘤手術(shù)前應(yīng)用CT立體定向,可以準(zhǔn)確識別腦膠質(zhì)界限,精準(zhǔn)制定手術(shù)計劃[14];而且術(shù)前定向操作能夠指導(dǎo)醫(yī)生術(shù)中快速、準(zhǔn)確識別病灶,在不損傷周圍腦組織前提下,徹底切除病灶。本文研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個月,研究組患者ADL高于對照組,NIHSS低于對照組,立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠減輕手術(shù)造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷及免疫系統(tǒng)損傷。β-EP、AVP均為典型神經(jīng)肽,是內(nèi)源性活性物質(zhì),主要作用為保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能。顱腦手術(shù)會造成神經(jīng)損傷,導(dǎo)致β-EP、AVP水平降低,無論是常規(guī)開顱手術(shù)還是立體定向微創(chuàng)手術(shù)均會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷,導(dǎo)致β-EP、AVP下降,下降幅度與神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[15]。研究組患者術(shù)后β-EP、AVP水平相對較高,其原因為立體定向微創(chuàng)手術(shù)具有一定神經(jīng)保護(hù)作用,能夠在術(shù)前通過掃描、增強(qiáng)掃描確定病灶位置及大小,精準(zhǔn)計算靶點(diǎn)三維坐標(biāo),制定出最佳手術(shù)路徑,準(zhǔn)確切除病灶,減輕手術(shù)造成的腦損傷及神經(jīng)損傷,保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能[16]。Th1、Th2、Th17在機(jī)體免疫中發(fā)揮重要作用,其中Th1、Th2平衡是維持機(jī)體免疫功能正常的基礎(chǔ),一旦失衡就會引發(fā)生理病理改變;Th17參與神經(jīng)功能退行性改變等病理過程[17]。本研究中,研究組患者Th1、Th17水平較高,Th2水平較低,免疫功能狀況良好,其主要原因為:立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠最大限度減少對患者正常組織造成的損傷,從而減少免疫系統(tǒng)的反應(yīng)。而開顱手術(shù)則需要更大的切口和更多的組織切除,可能會導(dǎo)致更強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)。本文研究結(jié)果顯示,研究組患者術(shù)后6個月后ADL高于對照組,NIHSS低于對照組。說明,立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠減輕腦膠質(zhì)瘤患者的神經(jīng)損傷,提升患者的日常生活能力。其主要原因為:(1)立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷,能夠減輕對深部腦組織、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)造成的損傷,術(shù)后康復(fù)效果好;(2)可以精準(zhǔn)定位腦膠質(zhì)瘤病灶位置,清晰呈現(xiàn)病灶與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系,確定最佳手術(shù)方案,徹底切除病灶;(3)有助于保護(hù)患者神經(jīng)功能,促進(jìn)術(shù)后日?；顒幽芰祻?fù)。

此外,本研究還顯示,研究組患者隨訪12個月的生存率高于對照組,而復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率低于對照組。這與周相軍等[18]研究結(jié)果一致。說明立體定向微創(chuàng)手術(shù)還能夠提升腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后,延長生存期,降低復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。分析原因:(1)立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠精確定位病灶,提升對于病灶的清除率,減少病灶殘留,降低術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險,避免由于病灶復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移引發(fā)的死亡[19];(2)立體定向微創(chuàng)手術(shù)適用于不同大小、位置和形態(tài)的腦膠質(zhì)瘤,可以根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個性化治療,滿足不同患者的治療需要[20];(3)立體定向微創(chuàng)手術(shù)能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷,最大限度保留正常腦組織功能,提升自身抗腫瘤能力。因此,以立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率更低,患者能夠獲得更高生存率。

綜上,立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤能夠提升臨床療效,促進(jìn)患者神經(jīng)功能、免疫功能恢復(fù),改善日常生活能力,同時可有效降低復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率,提高生存率,具有推廣應(yīng)用價值。