安 霞,劉 暢,張黎明,潘化杰,楊傲然

(首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院,北京 100144)

顱腦損傷是指由于火器、高處墜落、銳器擊打等引起的腦損傷、頭部軟組織損傷、顱骨骨折等,具有高致殘率、高致死率等特征[1]。全身各部位損傷中顱腦損傷占10%～20%,發(fā)病率僅次于四肢損傷[2]。神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromuscular electrical stimulation,NMES)是通過低頻脈沖電流刺激相關(guān)肌肉群,促使肌肉收縮,改善局部血液循環(huán),達到提高肌肉力量、改善運動功能的目的,但單純NMES在腦損傷后肢體功能障礙治療中整體療效欠佳[3-4]。中醫(yī)認為,顱腦損傷屬于“損傷內(nèi)癥”“損傷昏厥”等范疇,腦損傷后氣機內(nèi)亂,血脈損傷,導致清陽不升,氣滯血瘀,氣血虧損,中醫(yī)理論中有“離經(jīng)之血便是瘀”之說,顱腦損傷的病理基礎(chǔ)是瘀血內(nèi)阻。因此,治療應(yīng)遵循“活血化瘀,疏通經(jīng)絡(luò),強筋壯骨”的原則。截癱三聯(lián)針法取督脈穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運動點,通過持續(xù)性的針刺治療,可疏通臟腑氣血,調(diào)理陰陽平衡,調(diào)控高級神經(jīng)中樞,促進神經(jīng)元分化、再生,促使癱瘓肌肉組織恢復正常收縮狀態(tài)。為探究截癱三聯(lián)針法聯(lián)合NMES治療腦損傷后下肢運動障礙的臨床療效,本研究選定92例腦損傷后下肢運動障礙患者進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院2021年12月至2023年2月就診的92例腦損傷后下肢運動障礙患者進行回顧性研究,根據(jù)治療方法的不同將其分為兩組,各46例。觀察組:男26例、女20例;致傷原因中14例重物砸傷、16例高處墜落、16例交通事故;損傷類型中17例腦干損傷、29例腦挫裂傷;年齡在32～70歲,平均(51.05±5.14)歲;病程在2～7周,平均(4.52±1.61)周;體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)19～29 kg/m2,平均(24.16±3.82)kg/m2。對照組:男24例、女22例;致傷原因中18例重物砸傷、13例高處墜落、15例交通事故;損傷類型中15例腦干損傷、31例腦挫裂傷;年齡在36～69歲,平均(51.37±5.34)歲;病程3～7周,平均(4.56±1.57)周;BMI為20～28 kg/m2,平均(24.19±3.76)kg/m2。兩組患者上述一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),兩組可比較。醫(yī)院倫理委員會已審批。西醫(yī)診斷標準:符合《顱腦損傷》[5]診斷標準,均經(jīng)頭顱X線、CT、磁共振等檢查確診。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中對“頭部內(nèi)傷”診斷標準:有頭部外傷史;伴有近事遺忘、生理反射遲鈍、肌張力減弱等癥狀。病例納入標準:年齡在18～75周歲;均為首次發(fā)生顱腦損傷;病情均處于平穩(wěn)期,生命體征平穩(wěn);臨床資料齊全、完整;病程在6個月至2年;肢體肌力≤4級。排除標準:伴有嚴重凝血功能障礙者;處于哺乳、備孕、妊娠期女性;針刺部位皮膚破潰、感染者;同期參與其他研究或中途因病情變化退出者;合并四肢、胸腔嚴重損傷;需要二次開顱手術(shù)者;伴有原發(fā)性顱腦疾病者;認知障礙嚴重、長期昏迷者;合并惡性腫瘤者;伴有免疫缺陷性疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:接受改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、促進腦代謝等基礎(chǔ)治療。給予NMES治療,采用神經(jīng)肌肉刺激儀治療,對患者下肢肌肉進行電刺激,選擇間歇輸出模式,2 Hz頻率,200 ms脈寬,通斷比是1∶5,收縮時間為2 s,電流強度控制在0～100 mA,以可最大限度刺激肌肉收縮為限,1次/d,每次30 min,共治療8周。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上給予截癱三聯(lián)針法治療。采用中低頻脈沖治療儀、外周神經(jīng)電刺激儀治療。取穴:陶道(背后中線,第1胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、大椎(背后中線,第7頸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、身柱(背后中線,第3胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、靈臺(背后中線,第6胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、神道(背后中線,第5胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、筋縮(背后中線,第9胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、至陽(背后中線,第7胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、脊中(背后中線,第11胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、中樞(背后中線,第10胸椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、懸樞(腰后中線,第1腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、命門(腰后中線,第2腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)、腰俞(腰后正中線,對骶管裂孔,上斜刺0.5～1寸)、腰陽關(guān)(腰后中線,第4腰椎棘突下,斜刺0.5～1寸)。背俞穴:大杼(第1胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、風門(第2胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、厥陰俞(第4胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肺俞(第3胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、督俞(第6胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、心俞(第5胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、膈俞(第7胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、肝俞(第9胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、膽俞(第10胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、脾俞(第11胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、胃俞(第12胸椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～0.8寸)、腎俞(第2腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1寸)、三焦俞(第1腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1寸)、大腸俞(第4腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1.2寸)、氣海俞(第3腰椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,斜刺0.5～1寸)、小腸俞(第1骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺0.8～1.2寸)、關(guān)元俞(第5骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺0.8～1.2寸)、膀胱俞(第2骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺或斜刺0.8～1.2寸)、百環(huán)俞(第4骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺1～1.5寸)、中膂俞(第3骶椎棘突下凹陷,旁開1.5寸,直刺1～1.5寸)。雙下肢關(guān)鍵肌運動點:脛前肌、腓腸肌、趾長伸肌、股二頭肌、髂腰肌、股四頭肌,以外周神經(jīng)電刺激儀對運動點進行探測,確定電信號最強處,將2個運動點連接,組成一組電極,外側(cè)運動點與負極連接,內(nèi)側(cè)運動點與正極連接。采用0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性針灸針針刺,消毒選穴區(qū)域,去枕,指導患者采取俯臥位,雙手置于身體兩側(cè),伸直雙下肢,醫(yī)生采用75%乙醇棉球擦拭雙手,針刺選定穴位。背俞穴、督脈穴電針接通電源,同側(cè)的背俞穴、督脈穴是一組,損傷平面以上接陽極,損傷平面以下接陰極,將電源打開,選擇疏密波,留針20 min,0.1～1.0 mA電流,0.02 Hz頻率,強度以患者耐受為主,共治療8周。

1.3 療效標準 臨床療效:運動功能提高>2級,肢體障礙消失,生活復常是顯效;運動功能提高>1級,肢體障礙明顯減輕,日常生活輕微受限是有效;運動功能無改善,肢體障礙無好轉(zhuǎn)或加重,生活受到嚴重影響是無效[7]?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 觀察指標 Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)評分[8]:包括上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、洗漱、如廁等;滿分是100分,可>60分,中41～60分,差≤40分,日常生活能力越強,分值越高。Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)下肢評分:下肢肢體運動功能分值在34分,下肢功能越好,分值越高[9]。Holden步行功能分級(Function classification,FAC)分級:無法行走,需要2個人協(xié)助行走或坐輪椅是0級;借助雙拐后可行走或保持平衡,需要1個人協(xié)助攙扶是Ⅰ級;需要一個人間斷或持續(xù)性協(xié)助行走,平衡性較差,可適當行走是Ⅱ級;需要1個人在旁監(jiān)護或通過語言指導,可獨立行走,但存在一定的危險性是Ⅲ級;可以行走在平地上,爬樓梯或走斜面時需要依靠他人幫助是Ⅳ級;可獨立行走在任何地方是Ⅴ級[10]。下肢肌力:無肌肉收縮活動,可見皮膚輕微震顫是1級;床表面肢體可以水平移動,但無法對抗重力抬起是2級;肢體可以抬離床面,可克服重力,但對于外界阻力無法對抗是3級;肢體可對抗一定外界阻力,但無法完全對抗外界阻力是4級;肢體可正常對抗外界阻力、重力是5級[11]。下肢深靜脈血流動力學參數(shù):連續(xù)記錄3次取均值,下肢股總靜脈血流峰速度(Peak velocity of lower limb common femoral vein blood flow,Vmax)、平均血流速度(Mean velocity,Vm)、靜脈管腔直徑(Venous lumen diameter,D);血流量(BF)=πVm/(D/2)2。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率95.65%,高于對照組的76.09%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者BI評分、FMA評分比較 見表2。治療前,兩組患者BI評分、FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組BI評分、FMA評分均比治療前高,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者BI評分、FMA評分比較(分)

2.3 兩組患者FAC分級比較 見表3。治療前,兩組FAC分級比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組FAC分級均優(yōu)于治療前,觀察組FAC分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組以Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級居多。

表3 兩組患者FAC分級比較[例(%)]

2.4 兩組患者下肢肌力比較 見表4。治療前,兩組下肢肌力比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,兩組下肢肌力均優(yōu)于治療前,觀察組下肢肌力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組以3級、4級、5級居多。

表4 兩組患者下肢肌力比較[例(%)]

2.5 兩組患者下肢深靜脈血流動力學比較 見表5。治療前,兩組BF、Vmax、Vm比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組下肢深靜脈BF、Vmax、Vm均比治療前高,觀察組下肢深靜脈BF、Vmax、Vm高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 兩組患者下肢深靜脈血流動力學參數(shù)比較

3 討 論

存活的顱腦損傷患者由于中樞神經(jīng)受到刺激,部分突觸被激活,腦神經(jīng)纖維傳導受損,高級中樞神經(jīng)失去了對運動系統(tǒng)的調(diào)控,導致患者肢體肌肉協(xié)調(diào)紊亂、肌張力異常及運動障礙[12-13]。顱腦損傷后肢體運動障礙患者需要接受漫長的康復治療,最大限度恢復肢體功能,降低致殘率,提高自理能力,減輕社會及家庭負擔[14]。腦的正常生理活動需血脈通暢,氣機條達,清氣上升,濁氣下降。外力傷害,腦髓受損是顱腦損傷的重要發(fā)病機制,顱腦損傷后由于氣血不暢,閉塞九竅,神明失司,瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),導致腦失所養(yǎng),從而引發(fā)肢體麻木、運動障礙、感覺障礙、大汗淋漓等[15]。本研究顯示,觀察組臨床總有效率、BI評分、FMA下肢評分均高于對照組,提示截癱三聯(lián)針法聯(lián)合NMES可提高患者日常生活能力、運動功能。截癱三聯(lián)針法將督脈穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運動點作為治療點,其中背俞穴是臟腑之氣輸注至腰背部的腧穴,具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑的作用,可用于治療皮肉筋骨、五官九竅等病癥[16]。督脈統(tǒng)領(lǐng)諸陽經(jīng),統(tǒng)攝全身真元、陽氣,是“陽脈之?！?與任脈相通,《素問》:“督脈者……上額交巔上,入絡(luò)腦”[17]。針刺督脈穴,可發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑氣血、陰陽平衡等功效[18]。背俞穴、督脈穴可用于腦系疾病治療。雙下肢關(guān)鍵肌運動點是下肢終末神經(jīng)密集部位,刺激關(guān)鍵肌運動點,可發(fā)揮增加局部血流量,改善血液循環(huán)及痙攣狀態(tài)等功效[19]。截癱三聯(lián)針法通過刺激諸穴,可發(fā)揮醒神健腦、活血化瘀、開竅通絡(luò)作用。刺激督脈穴、背俞穴以及雙下肢關(guān)鍵肌運動點,產(chǎn)生的沖動至大腦皮質(zhì)中央后回,在大腦中樞整合下,刺激通過錐體系下傳,對相應(yīng)骨骼肌起到支配作用,達到減輕運動功能障礙的目的。

本研究顯示,觀察組治療后FAC分級、下肢肌力均優(yōu)于對照組,提示截癱三聯(lián)針法聯(lián)合NMES可有效改善顱腦損傷后下肢運動功能障礙患者步行能力與肌力。截癱三聯(lián)針法通過持續(xù)性電流刺激,反饋作用在神經(jīng)核團,改善局部神經(jīng)營養(yǎng)狀況,刺激神經(jīng)纖維再生,誘導肌肉節(jié)律性收縮,提高神經(jīng)細胞對缺氧、缺血等不利因素的耐受性,改善肢體運動功能,促進步行能力及肌力恢復。本研究顯示,觀察組治療后BF、Vmax、Vm均高于對照組,提示截癱三聯(lián)針法聯(lián)合NMES可改善顱腦損傷后下肢運動功能障礙患者下肢深靜脈血液流動速度。截癱三聯(lián)針法通過電療儀對患者進行電流刺激,發(fā)揮平衡陰陽、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,針刺可增加局部血流量及灌注量,改善血液循環(huán),加快血液流動速度,與西藥改善微循環(huán)、擴張血管等藥理作用相似[20]。中醫(yī)針刺法充分體現(xiàn)了廉、便、簡的特點,在減輕患者痛苦的同時降低了治療成本。