韓 勝,鄧素玲,韓小飛,蘇國(guó)磊,鄭 昊

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院,河南 鄭州 450003;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)與免疫介導(dǎo)機(jī)制、感染、環(huán)境等因素相關(guān)[1]。臨床研究表明,AS的發(fā)生累及人體中軸關(guān)節(jié)、脊柱,可引起脊柱、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直,駝背畸形發(fā)生[2]。目前,西藥治療具有一定效果,但具有經(jīng)濟(jì)成本高、遠(yuǎn)期不良反應(yīng)多、抗藥性強(qiáng)等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用有一定限制[3]。既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示,以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),辨證施治,中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢(shì)明顯。AS屬于中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇,病性虛實(shí)夾雜,考慮病機(jī)以腎督虧虛為主,中藥治療以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為治療法則。補(bǔ)腎中藥的應(yīng)用較多,但單純中藥治療作用的靶向性弱于西藥,且通過(guò)肝臟首過(guò)效應(yīng),藥量不足則效果緩慢[4-5]?；诖?本研究將溫腎通督湯與推拿經(jīng)筋相結(jié)合。推拿經(jīng)筋法是以中醫(yī)十二經(jīng)筋理論、查灶捉筋法為基礎(chǔ),形成的一種能夠有效干預(yù)疼痛的療法,直接作用于患處[6]。在臨床觀察中,AS最為多見(jiàn)的證型是腎虛督寒證,本研究擬選擇AS腎虛督寒證患者為研究對(duì)象,觀察推拿經(jīng)筋手法聯(lián)合溫腎通督湯的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月至2021年12月診治的90例AS患者,樣本量參考《生物醫(yī)學(xué)研究的統(tǒng)計(jì)方法》中樣本量的計(jì)算公式確定,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組、對(duì)照組,各45例。對(duì)照組:男36例,女9例;平均年齡(28.08±5.67)歲;平均病程(5.13±1.89)年;病情程度Ⅱ級(jí)24例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)7例。研究組:男38例,女7例;平均年齡(29.14±5.23)歲;平均病程(5.46±1.57)年;病情程度Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)5例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]診斷腎虛督寒證:主癥包括腰骶及脊背部疼痛、腰脊活動(dòng)受限、晨僵;次癥包括畏寒喜暖、大便稀溏;具備4項(xiàng)主癥或3項(xiàng)以上次癥即可確診。西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn):腰痛持續(xù)3個(gè)月以上,腰椎活動(dòng)受限,胸廓活動(dòng)度小于正常同齡人范圍,雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ-Ⅳ級(jí)[8]。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合AS標(biāo)準(zhǔn);近1個(gè)月內(nèi)未接受藥物治療;患者對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):器質(zhì)性病變可能影響治療過(guò)程者;藥物過(guò)敏史者;晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、殘廢者;合并其他脊柱病或風(fēng)濕病者;活動(dòng)性胃腸道疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:給予基礎(chǔ)治療,所有患者均給予柳氮磺吡啶腸溶片口服,第1周0.25 g/次,3次/d;第2周劑量增加至0.5 g/次,3次/d;第3周及以后劑量增加至1 g/次,3次/d。雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg/次,1次/d,飯后服用。

1.2.2 研究組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿經(jīng)筋手法、溫腎通督湯。溫腎通督湯:桑枝、忍冬各30 g,桑寄生、絡(luò)石藤各20 g,生地黃、川斷、生白芍、骨碎補(bǔ)各15 g,知母、酒黃柏、威靈仙各12 g,羌活、獨(dú)活、紅花、桂枝各6 g,甘草3 g。水煎服至400 ml,2次/d,200 ml/次。推拿經(jīng)筋手法選穴原則為“以灶為腧,以痛為腧”,在十二經(jīng)筋理論基礎(chǔ)上,根據(jù)腰背部正常形態(tài)脊柱結(jié)構(gòu)特點(diǎn),尋找激痛點(diǎn),查明病灶后進(jìn)行推拿。通過(guò)揉法、扌袞法等沿脊柱、雙側(cè)膀胱經(jīng)第一側(cè)線按摩;按摩夾脊穴、骶髂關(guān)節(jié),放松腰背部病變區(qū)域,操作時(shí)間約為5 min?；颊吣褪転橐?經(jīng)由肘尖、大拇指或其余四指對(duì)脊柱雙側(cè)僵硬的骶棘肌按揉,松解病變區(qū)域的筋結(jié)點(diǎn),重點(diǎn)關(guān)注存在筋膜條索區(qū)域;推揉疼痛區(qū),點(diǎn)按膀胱經(jīng)諸穴、夾脊穴;舒展患者腰部、牽引四肢。操作時(shí)間約10 min;以按法拍擊法放松,操作時(shí)間約為3～5 min。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)癥狀評(píng)分:按照正常、輕度、中度和重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主癥進(jìn)行評(píng)判積分,分別計(jì)為0、2、4、6分,治療前后評(píng)估。功能指標(biāo):于治療前后采用Bath AS功能指數(shù)(Bath AS Function Index,BASFI)評(píng)估AS患者綜合功能情況、采用Bath AS病情活動(dòng)指數(shù)(Bath AS Disease Activity Index,BASDAI)[9]衡量患者癥狀變化情況、采用骨骼和肌肉系統(tǒng)活動(dòng)度評(píng)估[10]衡量患者活動(dòng)度情況,包括胸廓活動(dòng)度、Schober試驗(yàn)等4項(xiàng)。脊柱力學(xué)平衡性:采用DAVIA脊柱系統(tǒng)進(jìn)行脊柱力學(xué)平衡性測(cè)試,包括F110腰椎/胸椎后伸測(cè)試、F120腰椎/胸椎旋轉(zhuǎn)測(cè)試和F130腰椎/胸椎前屈測(cè)試,計(jì)算脊柱平衡力學(xué)平衡性指標(biāo),包括前屈/后伸、旋轉(zhuǎn)右/左、側(cè)屈右/左。疾病活動(dòng)度:于治療前、治療后6周、治療后12周分別檢測(cè)患者疾病活動(dòng)度相關(guān)指標(biāo),該指標(biāo)包括外周血單個(gè)核細(xì)胞(Peripheral blood mononuclear cells,PBMC)中白細(xì)胞相關(guān)免疫球蛋白樣受體-1(Leukocyte-associated Ig-like receptor,LAIR-1)mRNA、紅細(xì)胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate,ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,Hs-CRP),其中對(duì)應(yīng)的檢測(cè)方法分別為熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法、魏氏法檢測(cè)和散射比濁法。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。顯效:主癥、次癥均明顯改善或消失,無(wú)疼痛感、CT和X線檢查顯示骨質(zhì)無(wú)惡化,甚至開(kāi)始改善;有效:主次癥均存在不同程度的改善,疼痛感降低,骨質(zhì)無(wú)惡化;無(wú)效:主次癥無(wú)明顯改善,骨質(zhì)惡化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。兩組治療有效率上,研究組總有效率為95.56%高于對(duì)照組的82.22%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.05,P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后研究組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后研究組BASFI評(píng)分、BASDAI評(píng)分、枕墻距均低于對(duì)照組,胸廓活動(dòng)度、指地距和Schober試驗(yàn)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后功能指標(biāo)比較

2.4 兩組患者脊柱力學(xué)平衡性比較 見(jiàn)表4。治療后研究組前屈或后伸高于對(duì)照組,左旋轉(zhuǎn)或右旋轉(zhuǎn)小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者左側(cè)屈或右側(cè)屈比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者脊柱力學(xué)平衡性比較

2.5 兩組患者疾病活動(dòng)度比較 見(jiàn)表5。治療后6周、12周研究組LAIR-1 mRNA高于對(duì)照組,ESR和Hs-CRP水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者疾病活動(dòng)度比較

2.6 兩組患者安全性比較 研究組患者治療過(guò)程中未見(jiàn)不良反應(yīng),對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心、2例食欲不振和2例嗜睡,不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%;研究組不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(連續(xù)性校正χ2=4.464,P=0.035)。

3 討 論

腎和督脈損傷為AS發(fā)病根本,臟腑的陰陽(yáng)虛衰、氣血虧虛與督脈不同結(jié)合可致AS發(fā)病,具體來(lái)說(shuō),該病形成是在督脈虧空、腎精稟賦不足的基礎(chǔ)上,合并寒濕之邪、外感濕熱、內(nèi)生濕熱淤積體內(nèi)引發(fā)[11-12]。

中藥內(nèi)服是目前應(yīng)用最多的AS中醫(yī)治療手法[13],本研究采取溫腎通督湯治療,方中桑寄生、川斷、骨碎補(bǔ)三藥補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨;羌活、獨(dú)活與威靈仙合用增強(qiáng)祛風(fēng)除濕效果;生地、知母清熱;桂枝、紅花活血溫通,疏通正氣,諸藥合用,活血溫通、補(bǔ)腎祛濕。通過(guò)與對(duì)照組治療前后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),均存在一定程度的改善,說(shuō)明溫腎通督湯治療存在一定效果,與既往研究結(jié)果一致[14]。現(xiàn)代研究認(rèn)為筋骨平衡為人體穩(wěn)定直立提供了依靠,同時(shí)筋骨的幾何穩(wěn)定性,肌肉與脊柱共同構(gòu)成了穩(wěn)定筋骨系統(tǒng),筋與骨任何一方異常都會(huì)造成局部或整體的生物力學(xué)失衡[15],而針對(duì)AS患者的經(jīng)筋手法可松解患者纖維軟骨化和固骨化韌帶,促使晨僵部位從脊柱生物力方向進(jìn)行緩解,目前臨床在AS的治療上已將經(jīng)筋理論與針刀治療、推拿治療等中醫(yī)治療結(jié)合,采用經(jīng)筋手法治療AS在臨床上已有一定基礎(chǔ),由此,筆者采用推拿經(jīng)筋手法聯(lián)合溫腎通督湯干預(yù)治療AS。

在療效、中醫(yī)癥狀綜合評(píng)估比較方面,本研究結(jié)果表明推拿經(jīng)筋手法聯(lián)合溫腎通督湯可提高AS治療效果,改善臨床癥狀。溫腎通督湯對(duì)人體內(nèi)部進(jìn)行調(diào)理治療的基礎(chǔ)上,推拿作為一種良性機(jī)械力刺激患處或穴位或疼痛處,進(jìn)行調(diào)控,緩解疼痛;推拿對(duì)患處皮膚直接刺激以促其血液循環(huán),同時(shí)在壓迫局部時(shí),促進(jìn)血管重建,改善血液循環(huán)、消散血腫[16-17]。AS發(fā)生后,人體會(huì)采取向前屈伸的保護(hù)性姿勢(shì)以緩解腰背部疼痛,但這種姿勢(shì)在人體重力作用下會(huì)加重患者的過(guò)度前屈;同時(shí)脊柱活動(dòng)能力減弱引起的一系列反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重AS患者脊柱畸形,影響脊柱力學(xué)平衡性[18-19]。李敏等[17]研究表明相較于健康人,AS患者的脊柱核心肌群活動(dòng)度和肌力平衡性均明顯降低,脊柱力學(xué)平衡性的降低會(huì)影響軀干部肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性,進(jìn)而影響正常運(yùn)動(dòng),且會(huì)導(dǎo)致疼痛感加劇。本研究結(jié)果顯示推拿經(jīng)筋手法聯(lián)合溫腎通督湯可促進(jìn)AS患者脊柱功能的恢復(fù),改善脊柱力學(xué)平衡性。分析其原因,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病發(fā)展與發(fā)生均由外至內(nèi),筋骨失衡,必以筋為先,再至骨,通過(guò)推拿經(jīng)筋法可消結(jié)除灶,理順筋肉,可恢復(fù)筋之力學(xué)效應(yīng),促進(jìn)筋骨平衡恢復(fù)[19]。同時(shí),推拿經(jīng)筋手法松解病變區(qū)域的筋結(jié)點(diǎn),并通過(guò)一段時(shí)間持續(xù)性推按對(duì)脊柱生物力學(xué)方向角度進(jìn)行調(diào)整治療,達(dá)到改善脊柱關(guān)節(jié)功能和力學(xué)平衡性的目的。

本研究結(jié)果顯示推拿經(jīng)筋手法聯(lián)合溫腎通督湯可改善疾病活動(dòng)度指標(biāo),進(jìn)一步客觀證實(shí)了該治療方案的有效性。針對(duì)夾脊穴、膀胱經(jīng)諸穴經(jīng)筋形成的筋急、筋攣等病理狀態(tài),通過(guò)理筋手法恢復(fù)筋的正常生理狀態(tài),增加肌肉的反饋保護(hù)機(jī)制,可有效促進(jìn)其筋肉的力學(xué)作用,改善疾病活動(dòng)度[20]。此外,在安全性方面,本研究也證實(shí)了該治療方案的安全性,其原因可能與推拿經(jīng)筋法經(jīng)外部直接作用于患處、無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)相關(guān)。本研究的新穎性在于:一方面提出了新的治療方案,即推拿經(jīng)筋手法與補(bǔ)腎中藥結(jié)合,同時(shí)在中醫(yī)治療方面將內(nèi)服與外治結(jié)合,全方位多角度對(duì)AS患者展開(kāi)治療;另一方面,在療效監(jiān)測(cè)方面,從疾病活動(dòng)度、功能性指數(shù)、中醫(yī)證候積分方面入手,主客觀指標(biāo)結(jié)合,避免主觀程度的影響,為科學(xué)合理證實(shí)有效性。

綜上所述,推拿經(jīng)筋手法聯(lián)合溫腎通督湯治療AS具有較好的安全性和療效,具體從改善中醫(yī)癥狀和脊柱力學(xué)平衡性、促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)和改善疾病活動(dòng)度方面體現(xiàn)。但本研究觀察周期短,樣本量小,仍需要通過(guò)大樣本、延長(zhǎng)觀察時(shí)間,得出更為可靠的試驗(yàn)結(jié)果。