馬向偉，薛 棟

(信陽市中心醫(yī)院骨外科,河南 信陽 464000)

脊柱骨折是一種由外力沖擊造成的脊柱損傷,其中胸腰段骨折最常見[1],具有高殘疾率、高病死率的特點(diǎn),其患病率隨人口老齡化的加劇而逐漸增長,多由交通事故、高處墜落、摔倒等原因造成,且骨折后易并發(fā)脊髓神經(jīng)和馬尾神經(jīng)損傷,嚴(yán)重者可致截癱。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是目前脊柱骨折的主要治療術(shù)式,具有切口小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2],其能保證脊柱穩(wěn)定性,恢復(fù)脊柱生物力學(xué)性能,對脊柱穩(wěn)定性的維持、重建及恢復(fù)意義重大,可有效減少患者發(fā)生殘疾與死亡的風(fēng)險(xiǎn),但術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)固定失效,遠(yuǎn)期療效較差。后路減壓植骨操作簡單、并發(fā)癥少,可保持脊柱完整性[3]。目前,關(guān)于后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于脊柱骨折的療效及安全性尚未明確。基于此,本研究旨在探討后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折的臨床療效,以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年7月于信陽市中心醫(yī)院擇期行手術(shù)治療的脊柱骨折患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《骨科疾病診療指南》[4]中脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)體格檢查及影像學(xué)檢查確診;(2)單一椎體骨折;(3)年齡>18歲;(4)骨折至手術(shù)時間<15 d;(5)符合手術(shù)指征,無手術(shù)禁忌證;(6)無嚴(yán)重內(nèi)科疾病;(7)溝通能力良好,認(rèn)知功能正常;(8)手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成;(9)臨床資料完整,隨訪時間超過0.5 a;(10)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;(3)合并全身性骨折、病理性骨折;(4)合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙;(5)合并全身性感染;(6)合并血液、免疫性疾病等;(7)合并嚴(yán)重精神障礙疾病;(8)妊娠期或哺乳期女性;(9)未配合完成手術(shù)及隨訪者。本研究共納入150例脊柱骨折患者,根據(jù)手術(shù)方法將患者分為對照組和觀察組,并采用傾向性評分匹配法[5]對2組患者的一般資料進(jìn)行匹配,2組各50例患者匹配成功。對照組:男26例,女24例;年齡35～55(45.07±6.26)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.5～24.2 (21.52±1.41) kg·m-2;吸煙史:有15例,無35例;骨折原因:交通事故27例,跌落12例,其他損傷11例;骨折部位:胸椎27例,腰椎23例。觀察組:男28例,女22例;年齡36～57(45.25±5.62)歲;體質(zhì)量指數(shù)19.8～24.6 (21.69±1.34) kg·m-2;吸煙史:有21例,無29例;骨折原因:交通事故22例,跌落15例,其他損傷13例;骨折部位:胸椎28例,腰椎22例。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、骨折原因及骨折部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呷「┡P位,腹部呈懸空狀態(tài),氣管插管后行全身麻醉處理。使用C臂X射線機(jī)確定傷椎及其鄰近的椎段,標(biāo)記關(guān)節(jié)突上下緣、內(nèi)側(cè)緣。以傷椎為中心,取背部正中切口,依次切開皮膚、皮下組織,充分暴露傷椎、上下椎板及關(guān)節(jié)突。用雙關(guān)節(jié)咬骨鉗、骨鑿清除傷椎骨質(zhì),檢查脊髓腹側(cè)受壓程度。沿傷椎上下2個椎體的椎弓根置入長度合適的椎弓根螺釘,確認(rèn)固定良好后,安裝雙側(cè)鈦棒,緩慢、雙側(cè)交替撐開;咬除傷椎一側(cè)椎板,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,打壓、復(fù)位突入椎管內(nèi)的骨折塊,解除傷椎處脊髓受壓。觀察組患者采用后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。在對照組置入椎弓根螺釘?shù)牟僮骰A(chǔ)上,探查傷椎椎管,保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根,逐步切除突入椎管內(nèi)的骨折塊,對脊髓及神經(jīng)根進(jìn)行減壓;完成椎管減壓后,行椎體間撐開復(fù)位,然后剪碎咬除的骨折塊,植入缺損傷椎內(nèi),并進(jìn)行適度打壓。檢查2組患者傷椎椎體高度恢復(fù)、骨折塊復(fù)位良好后安裝橫向連接桿,檢查傷椎復(fù)位情況,反復(fù)沖洗傷口并放置引流管,逐層縫合切口,術(shù)畢。

2組患者均于術(shù)后當(dāng)晚靜脈滴注 50 mg氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041508),以緩解患者的術(shù)后疼痛;術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后第2天或引流量小于0.05 L·d-1時拔除引流管,并指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行雙下肢抬腿運(yùn)動。引流管拔出后,指導(dǎo)患者佩戴支具逐漸下地活動,行康復(fù)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期情況:記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及傷口愈合時間。(2)臨床療效:于術(shù)后1個月評估2組患者的臨床療效。顯效:無明顯疼痛,行動能力恢復(fù)正常;有效:疼痛可忍受,行動能力基本恢復(fù);無效:疼痛、行動能力均未改善[6]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)脊髓神經(jīng)功能:分別于術(shù)前、術(shù)后1個月,采用美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級[7]評估2組患者的脊髓神經(jīng)功能。A級:完全性損傷,骶段S4～S5無神經(jīng)及運(yùn)動功能;B級:骶段S4～S5存在神經(jīng)功能,但無運(yùn)動功能;C級:神經(jīng)平面下保留了運(yùn)動功能,大部分關(guān)鍵肌肌力<3級;D級:神經(jīng)平面下運(yùn)動功能保留,大部分關(guān)鍵肌肌力≥3級;E級:感覺及運(yùn)動功能均正常。(4) 傷椎修復(fù)指標(biāo):分別于術(shù)前、術(shù)后1個月,行X線、CT檢查檢測2組患者的傷椎修復(fù)指標(biāo)Cobb角及傷椎前緣高度。(5)安全性:觀察并記錄2組患者術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括固定物斷裂及松動、感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組與對照組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組,住院時間及傷口愈合時間顯著短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of perioperative period indexes of patients between the two groups

2.2 2組患者的臨床療效比較

觀察組患者的總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者的臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical efficacy of patients between the two groups 例(%)

2.3 2組患者的脊髓神經(jīng)功能比較

術(shù)前,2組患者的ASIA分級分布情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Hc=0.632,P>0.05)。對照組和觀察組患者術(shù)后1個月的ASIA分級分布情況較術(shù)前改善(Hc=22.538、45.637,P<0.05)。術(shù)后1個月,觀察組患者的ASIA分級分布情況優(yōu)于對照組(Hc=17.589,P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者的脊髓神經(jīng)功能比較Tab.3 Comparison of spinal nerve function of patients between the two groups 例(%)

2.4 2組患者的傷椎修復(fù)指標(biāo)比較

術(shù)前,2組患者的Cobb角、傷椎前緣高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個月,觀察組患者的Cobb角顯著小于對照組,傷椎前緣高度顯著大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后1個月的Cobb角顯著小于術(shù)前,傷椎前緣高度顯著大于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組患者的傷椎修復(fù)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of wound cone repair indexes of patients between the two groups

2.5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生感染1例、胃腸道反應(yīng)2例,并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%(3/50);對照組患者術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生固定物斷裂1例、固定物松動1例、感染2例、胃腸道反應(yīng)2例,并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%(6/50)。觀察組與對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.099,P>0.05)。

3 討論

脊柱對連接器官神經(jīng)、血管和脊椎具有橋梁作用,可維持機(jī)體平衡、承載負(fù)重、緩沖減壓等[8]。脊柱骨折主要是由外傷導(dǎo)致,常伴有神經(jīng)和血管損傷,如果未及時治療,會造成脊柱畸形、脊柱功能喪失,易引起椎管狹窄、癱瘓等,對患者健康和生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]。雖然保守治療對于脊柱骨折有一定療效,但效果欠佳[10]。因此,臨床上應(yīng)盡早選擇合適的方案對脊柱骨折患者進(jìn)行治療,以減輕患者痛苦,并促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)。隨著醫(yī)療的不斷發(fā)展,椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)已被廣泛應(yīng)用于脊柱骨折的治療中,且療效較好,創(chuàng)傷較小[11],其治療原則是復(fù)位骨折端、解除椎管內(nèi)壓迫、恢復(fù)脊柱功能等,但該術(shù)式不能改善患者的脊髓功能。后路減壓植骨是一種通過全身麻醉植入傷椎椎弓根的手術(shù)方法,可幫助患者恢復(fù)脊椎功能,且操作空間大,創(chuàng)傷小,愈合后易取出內(nèi)固定,適用于脊柱骨折等危重患者的治療,為臨床治療提供了可靠的技術(shù)支持[12]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的術(shù)中出血量顯著少于對照組,住院時間及傷口愈合時間顯著短于對照組,觀察組患者的總有效率顯著高于對照組;這說明,與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)比較,后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折患者臨床療效更好,可有效減少脊柱骨折患者的術(shù)中出血量,有利于患者早日康復(fù)。

Cobb角常用于評估脊柱側(cè)彎的嚴(yán)重程度,即脊柱側(cè)彎曲角度。脊柱骨折后會改變受傷椎體的高度,術(shù)后受傷椎體的高度常用于反應(yīng)手術(shù)的治療效果。本研究結(jié)果顯示,2組患者術(shù)后1個月的Cobb角、傷椎高度顯著大于術(shù)前;術(shù)后1個月,觀察組患者的Cobb角、傷椎前緣高度均顯著大于對照組;提示,與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)比較,后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可更有效促進(jìn)脊柱骨折患者椎體脊柱側(cè)彎及生理高度的恢復(fù)。分析原因可能為,雖然椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)能提升脊柱的穩(wěn)定性,并改善機(jī)體的生物力學(xué),但無法解決脊髓受壓情況,不利于患者的術(shù)后康復(fù);而在椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合后路減壓植骨手術(shù),不僅可對脊柱中柱進(jìn)行完全減壓,還可對硬膜損傷或椎板骨折者進(jìn)行椎板減壓,有利于修復(fù)硬膜,重建脊柱的穩(wěn)定性,從而進(jìn)一步提升治療效果;此外,后路減壓植骨操作簡單,釘棒堅(jiān)固可靠,愈合后較易取出內(nèi)固定裝置,可在短時間內(nèi)恢復(fù)脊柱正常序列,防止脊髓進(jìn)一步損傷。

本研究結(jié)果顯示,對照組和觀察組患者術(shù)后1個月的ASIA分級分布情況較術(shù)前改善,術(shù)后1個月觀察組患者的ASIA分級分布情況優(yōu)于對照組;這說明,在脊柱骨折的治療中,椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)單獨(dú)或聯(lián)合后路減壓植骨均可顯著改善患者的脊髓神經(jīng)功能,且后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的改善效果更好,與劉明等[13]的研究結(jié)果一致。原因可能為,本研究在C臂X線機(jī)透視下,可更清楚了解脊柱損傷的程度及位置,同時通過皮膚小切口操作,無須對椎旁肌進(jìn)行大面積的剝離和持續(xù)牽拉,可有效避免對椎旁肌及其神經(jīng)能或者關(guān)節(jié)的損害。

既往脊柱骨折患者采取手術(shù)治療時,由于手術(shù)切口較大,傷口部位長時間暴露,且術(shù)中觸及傷椎及其上下椎體的軟組織,出血量多,易增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于術(shù)后恢復(fù)[14-15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對照組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;說明,與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)比較,椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合后路減壓植骨并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生,具有較高的安全性。

4 結(jié)論

與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)比較,后路減壓植骨聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療脊柱骨折可顯著減少患者術(shù)中出血量,縮短住院時間和傷口愈合時間,更有效促進(jìn)脊柱骨折患者椎體脊柱側(cè)彎及生理高度的恢復(fù),改善患者脊髓神經(jīng)功能,值得臨床推廣應(yīng)用。